新生兒肺透明膜病護(hù)理全過程

1、-作者xxxx-日期xxxx新生兒肺透明膜病護(hù)理全過程【精品文檔】新生兒肺透明膜病護(hù)理服務(wù)全過程1、做好入院患者的護(hù)理。1）接電話后準(zhǔn)備床單元，預(yù)熱溫箱、輻射搶救臺(tái)，準(zhǔn)備搶救儀器（負(fù)壓吸痰器調(diào)節(jié)好壓力、打開血氧監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝備及復(fù)蘇氣囊)CPAP、呼吸機(jī)及搶救車處于備用狀態(tài)。根據(jù)患兒的病情情況妥善安排床位，病情危重告病危的患者床位安排在搶救區(qū)；一般患者床單元準(zhǔn)備在溫箱區(qū)（靠近護(hù)士辦公臺(tái)）。2)做好入院患兒的常規(guī)急救護(hù)理，為患兒做好生命體征的監(jiān)測及完成入院首次評估。3）介紹責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生、做好入院宣教，告知家屬科室探視制度、流程、注意事項(xiàng)，及時(shí)通知管床醫(yī)師初步診治。2、協(xié)助醫(yī)生檢查。1）及時(shí)

2、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑各種實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的采集（血常規(guī)、CRP、血?dú)夥治?、肝功能、心功能、腎功能、離子六項(xiàng)），留取大、小便送檢。合理安排檢查，聯(lián)系預(yù)約特殊檢查（床邊胸、腹部平片）2)及時(shí)查看檢查、檢驗(yàn)、影像學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，掌握檢查危急值報(bào)告項(xiàng)目及處理。3、嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者。1）按新生兒特級護(hù)理巡查要求執(zhí)行，Q1h監(jiān)測HR、R、SPO2，體溫、血壓、記24小時(shí)出入量。2）觀察患兒早期是否有出現(xiàn)呼吸窘迫：1.呼吸急促(>60次/分）2.鼻扇3.呼氣呻吟4.吸氣性三凹征5.發(fā)紺；一般生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病的特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為呼吸淺表、呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛。

3、患兒呈呆鈍，面色灰白或青紫，四肢松弛。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟及吸氣性三凹征。心率先快后慢，心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，胸骨左緣可聽到收縮期雜音。呼吸頻率60-100次/分或更快，呼吸節(jié)律不規(guī)則，間有暫停，兩肺呼吸音減低，早期肺部羅音常不明顯，以后可聽到細(xì)濕羅音，叩診可出現(xiàn)濁音。肝臟可增大。3）行胃液振蕩試驗(yàn)  取胃液1ml加95%乙醇1ml，振蕩15秒后靜止15分鐘，如果沿管壁有多層泡沫為陽性。陽性者可排除本病。4）結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷，急查胸、腹部平片是目前確診肺透明膜病的最佳手段。.肺部X線檢查：按病情輕重可分四級。 第一級為細(xì)粟粒狀毛玻璃樣陰影，兩肺透亮度減低； 第二級除粟粒陰影外可見超

4、出心影的空支氣管影； 第三級除上述影像外，心緣與隔緣模糊； 第四級為廣泛的白色陰影稱"白色肺"，其中有黑色的禿葉樹枝狀空支氣管樹影由肺門向外周放射伸展至末梢氣道，形成"支氣管充氣征"。用高壓氧通入肺內(nèi)，X線變化可獲改善。5）及時(shí)采集血標(biāo)本送檢，及時(shí)查看標(biāo)本結(jié)果。血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析： 酸堿度(pH)：參考值7.35-7.45。<7.35為酸血癥，>7.45為堿血癥。但pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。 二氧化碳分壓(PCO2)：參考值4.65-5.98kPa(35-45mmHg) 、乘0.03即為H2CO3含量。超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。

5、>50mmHg有抑制呼吸中樞危險(xiǎn)。是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)。 二氧化碳總量(TCO2)：參考值24-32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時(shí)明顯下降，堿中毒時(shí)明顯上升。 氧分壓(PO2)參考值10.64-13.3kpa(80-100mmHg)。低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危險(xiǎn)。氧飽和度(SatO2)參考值3.5kPa(26.6mmHg)。 實(shí)際碳酸氫根(AB)參考值21.4-27.3mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)參考值21.3-24.8mmol/L。AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo)，在特定條件下計(jì)算出SB

6、也反映代謝因素。二者正常為酸堿內(nèi)穩(wěn)正常。二者皆低為代謝性酸中毒(未代償)，二者皆高為代謝性堿中毒(未代償)，AB>SB為呼吸性酸中毒，AB<SB為呼吸性堿中毒。 剩余堿(BE)：參考值3-+3mmol/L，正值指示增加，負(fù)值為降低。 陰離子隙(AG)：參考值8-16mmol/L，是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)。判斷酸堿失衡應(yīng)先了解臨床情況，一般根據(jù)pH，PaCO2,BE(或AB)判斷酸堿失衡，根據(jù)PaO2及PaCO2判斷缺氧及通氣情況。pH超出正常范圍提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸堿失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸堿失衡，BE超出正常提示有代謝酸失衡。但血?dú)夂退釅A分析有時(shí)

7、還要結(jié)合其他檢查，結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察，才能得到正確判斷。4、提出護(hù)理診斷、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥。根據(jù)患兒癥狀、體征、病史、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、患兒家屬對疾病的認(rèn)知、1）自主呼吸障礙    與PS缺乏導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。2）氣體交換受損    與肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有關(guān)。3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量      與攝入量不足有關(guān)。4）有感染的危險(xiǎn)    與抵抗力降低有關(guān)。5）知識(shí)缺乏（家長）：缺乏新生兒肺透明膜病的相關(guān)知識(shí)。5、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全。1）

8、護(hù)士掌握和理解醫(yī)囑目的，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)治療措施。2）加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，跟隨醫(yī)生查房，反映患者治療效果。3）做好機(jī)械通氣的護(hù)理避免堵管、脫管，嚴(yán)密觀察病情變化，明確患兒使用的藥物（表面活性物質(zhì)制劑、抗生素、維持酸堿平衡），正確安排藥物的配制、遵循液體療法、觀察藥物療效。 6、有護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)根據(jù)護(hù)理診斷制訂護(hù)理計(jì)劃，主要體現(xiàn)在使用表面活性物質(zhì)制劑、保持呼吸道通暢、供氧、維持酸堿平衡、保暖、預(yù)防感染、對癥處理、及加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（1）表面活性物質(zhì)制劑   對胎齡2434周的早產(chǎn)兒，力爭生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應(yīng)用，若條件不允許應(yīng)爭取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。搶救治療：推薦劑量為一次100-2

9、00mg/kg體重(1.25-2.5ml/kg)。如果嬰兒還需要輔助通氣和補(bǔ)充氧氣，則可以每隔12小時(shí)再追加100mg/kg（最大總劑量：300-400mg/kg）。建議一經(jīng)診斷為RDS，盡快開始治療。 預(yù)防治療：出生后（15分鐘內(nèi)）盡早一次給藥100-200mg/kg。第一次給藥后6-12小時(shí)可以再給100mg/kg，然后如果發(fā)生了RDS需要機(jī)械通氣，間隔12小時(shí)給藥（最大總劑量：300-400mg/kg）。（2）保持呼吸道通暢：注意觀察呼吸道分泌物的性狀，顏色及量；保持相對的濕度；每12小時(shí)變換新生體位一次以促進(jìn)分泌物排出；必要時(shí)吸痰。 （3）供氧：患兒PaO2保持在6.79.3

10、kpa(506.0kpa(3545mmHg), 可采用以下方式供氧：氧氣頭罩：流進(jìn)氧氣頭罩的氧氣不得少于5L，以避免CO2滯留。呼吸道持續(xù)正壓呼吸（CPAP）：以經(jīng)鼻使用CPAP最常用，壓力50.98kpa),如壓力太高可影響co2排出，導(dǎo)致肺泡破裂，心搏出量降低。應(yīng)用呼吸機(jī)：如用純氧CPAP后，Paco2<6.7kpa（50mmHg）,或Paco2 >7.9kpa(60mmHg)或引發(fā)呼吸暫停，則應(yīng)采用間隙正壓通氣（IPPV）加呼氣末正壓呼吸（PEEP），壓力位40.6kap)（4） 維持酸堿平衡：呼吸性酸中毒以改善通氣為主；代謝性酸中毒用5%碳酸氫鈉治療；靜脈注射葡萄糖注射液6

11、0-80ml/(kg.d)維持水的平衡及基礎(chǔ)熱量，光療時(shí)每日增加20ml/kg液量，病情嚴(yán)重，攝入量不足時(shí)應(yīng)予靜脈內(nèi)營養(yǎng)（TPN）。避免靜脈推注速度過快，以免引起高血鈉及顱內(nèi)出血。 （5），箱內(nèi)濕度為55%65%，減少水分損耗，集中護(hù)理，減少對新生兒的干擾。   （6）預(yù)防控制感染：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。  （7）對癥處理：密切監(jiān)測病情變化，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥 繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對性地應(yīng)用抗生素；高膽紅素血癥患兒需及時(shí)光療，補(bǔ)充白蛋白或予苯巴比妥等酶誘導(dǎo)劑；心衰時(shí)及時(shí)洋地黃制劑；低血鈣時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鈣劑，驚厥時(shí)應(yīng)予鎮(zhèn)靜；1mg/kg靜脈滴注，據(jù)病情16小時(shí)重復(fù)；使用表面活性物

12、質(zhì)。 （8）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保護(hù)皮膚的完整性，勤翻身，避免局部皮膚長時(shí)間受壓。7、上級護(hù)士審核護(hù)理計(jì)劃的適宜性由護(hù)理組長或護(hù)士長負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性，責(zé)任護(hù)士有不能解決的護(hù)理問題及時(shí)請上級護(hù)士知道處理。如遇?？茊栴}不能解決的，請專科護(hù)理會(huì)診指導(dǎo)。8、深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵，改善護(hù)理結(jié)局1)護(hù)士能嚴(yán)密觀察并早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，配合醫(yī)生及時(shí)干預(yù)。2)熟練掌握機(jī)械通氣的應(yīng)用及護(hù)理，各項(xiàng)報(bào)警時(shí)及時(shí)查看分析原因、及時(shí)處理，掌握血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。3)掌握用氧安全，避免過度通氧，造成肺損傷、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4）正確實(shí)施液體療法，嚴(yán)格控制出入量，預(yù)防和糾正酸堿平衡，確保輸液安全。9、根據(jù)患兒

13、病情和家長護(hù)理患兒的能力，指導(dǎo)或協(xié)助家長患兒的生活護(hù)理10、提供教育指導(dǎo)，關(guān)注患兒安全、療效和心理，選擇適宜開展健康宣教1）向家長解釋機(jī)械通氣對治療疾病的必要性，消除家長的恐懼感，以取得最佳合作。      2）讓家長了解該病的危險(xiǎn)性，預(yù)后及治療情況，安慰家長，使其理解和配合治療。    11、督導(dǎo)患者早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。12、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)與病人家屬充分溝通，了解需求，提供適時(shí)的幫助13、感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，準(zhǔn)確實(shí)施無菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度14、出院護(hù)理和延續(xù)護(hù)理出院護(hù)理：1）科學(xué)喂養(yǎng)：正確哺乳，按需喂養(yǎng)，

14、定時(shí)測量體重，了解患兒增長情況。早產(chǎn)兒器官發(fā)育不健全，吞咽功能弱，胃容量小，容易嘔吐，又因消化酶不足、消化功能差，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。 盡可能母乳喂養(yǎng)，哺乳前應(yīng)用毛巾將乳房擦干凈，一次喂奶大多需要3040 min。人工喂養(yǎng)著請注意奶具的清潔及消毒，使用早產(chǎn)兒專用配方奶粉喂養(yǎng)，喂奶后將寶寶抱起輕拍背部，使吸入的空氣溢出，然后放于床上，頭偏向一側(cè)，喂奶后半小時(shí)內(nèi)請勿劇烈晃動(dòng)寶寶。 2 ）合理保暖：早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，體溫升降容易受外界環(huán)境的影響，故應(yīng)注意保暖,盡可能保持體溫在3637之間,以寶寶的手腳溫暖為宜 .房間內(nèi)的溫度一般保持在2426，相對濕度在5565，以防失水過多?？諝庖３?/p>

15、新鮮，每日通風(fēng)2-3次，避免對流風(fēng)直吹寶寶。3)環(huán)境要求：減少噪音的刺激，減少光線的刺激，特別是眼睛，強(qiáng)光刺激可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變率增高，生長發(fā)育緩慢，持續(xù)性照明能致早產(chǎn)兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。我們應(yīng)降低室內(nèi)光線，營造一個(gè)類似子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境。 4)日常護(hù)理：每日為嬰兒沐浴1次，保持皮膚清潔干燥，特別是皮膚皺褶及臀部，及時(shí)更換尿布，大小便后用溫水洗凈或濕巾擦凈臀部，避免因大小便刺激引起臀紅或尿布性皮炎，如已發(fā)病涂護(hù)臀霜或兒膚康，并保持臀部干燥避免細(xì)菌對嬰兒身體的侵害，沐浴時(shí)應(yīng)關(guān)閉門窗，保持室溫27；嬰兒沐浴后臍帶未脫落者，用無菌棉簽沾75的酒精涂抹臍帶根部及臍周，保持干燥，直至臍帶脫落無分

16、泌物為止；多曬太陽，預(yù)防佝僂病的發(fā)生。5)預(yù)防感染  房間應(yīng)定期消毒，接觸早產(chǎn)兒前應(yīng)洗手，減少探視，并加強(qiáng)皮膚、臍部護(hù)理，以防感染。早產(chǎn)兒免疫功能低下，容易發(fā)生嚴(yán)重感染，限制探望人數(shù)，防止交叉感染。 6)預(yù)防接種：早產(chǎn)而體重達(dá)2.5公斤時(shí)應(yīng)到當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種站接受計(jì)劃免疫常規(guī)。每次接種疫苗前要注意寶寶是否存在接種禁忌，如發(fā)熱，急性疾病，免疫功能不全等。在住院期間使用丙種球蛋白的寶貝，應(yīng)在使用后1-3月方可接種疫苗。 7)預(yù)防窒息措施  喂奶時(shí)根據(jù)早產(chǎn)兒的吸吮能力，選擇合適的喂養(yǎng)方法，每次喂養(yǎng)量不宜過多，速度不宜過快，喂養(yǎng)后輕拍背部，并給予右側(cè)臥位。早產(chǎn)兒嗆奶易吐奶，呼吸中樞發(fā)育不成熟，咳嗽反射較弱，易出現(xiàn)呼吸暫停。 8)母親的心理指導(dǎo)  授乳期間保持心情舒暢、愉快，防止過度疲勞，給予合理營養(yǎng)及飲食量，保證充足的睡眠，多曬太陽，呼吸新鮮空氣，生活規(guī)律，定時(shí)排空乳房