建設工程竣工驗收消防備案申報表版本

1、建設工程竣工驗收消防備案申報表建設單位（印章）：填表日期年 月 日建設單位法定代表/ 主要負責人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址竣工驗收完成日期類另U新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質建設工程質量監(jiān)督機構消防設計備案憑證文號單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲 罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆 場儲量儲存物質名稱

2、建筑保溫材料類別 A Bi B2保溫層數(shù)使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質原有用途驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況建筑類別防火分區(qū)安全疏散總平面布局室外消火栓系統(tǒng)防煙分區(qū)平面布置火災自動報警系統(tǒng)消防電梯消防水源室內消火栓系統(tǒng)防爆消防電源自動噴水滅火系統(tǒng)火火器裝修防火其他滅火設施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況:說明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章， 沒有單位印章的，由其負責人簽名。 填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī) 定，確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單

3、位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印， 字跡清楚， 文面 整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法 定代表人 / 主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。 未確定監(jiān)理單位的， 不填寫相應欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“” 內畫"。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5. 申報建設工程竣工驗收消防備案的，應同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關消防設施的工程竣工圖紙；（2）消防產品質量

4、合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、 裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；（4）消防設施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件； （ 6）建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； （7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規(guī)格裝 訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認并注明 日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復印件與原件是否一致。6. 通過網上申報備案的， 應按要求提交全部電子申報材料。 請注意領取備案文書。

5、樣表范本建設工程竣工驗收消防備案申報表建設單位（印章）：*填表日期2013年*月*日建設單位太原市xx住房建設與管理辦公室法定代表A/ 主要負責人李XX聯(lián)系電話139351XXXXX工程名稱XX小區(qū)X號樓聯(lián)系人吳XX聯(lián)系電話139351XXXXX工程地址太原市XX區(qū)XX路竣工驗收完成日期2013年*月*日類另U"新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質住宅建設工程質量監(jiān)督機構消防設計備案憑證文號140000WSJ12000XXXX單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位XX工程設計研究院甲級王XX李XX139351XXXXX施工單位XX安裝工程有

6、限公司一級王XX李XX139351XXXXX監(jiān)理單位XX監(jiān)理咨詢有限公司甲級張XX李XX139351XXXXX單體建筑名稱結構類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下1#樓鋼混-級：16148736.8511342450.儲 罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆 場儲量儲存物質名稱"建鞏保溫材料類別a/ A B1 B2保溫層數(shù)16使用性質住宅原有用途住宅裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使

7、用性質原有用途驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況"建筑類別符合要求/防火分區(qū)符合要求/安全疏散符合要求“總平面布局符合要求/室外消火栓系統(tǒng)符合要求/防煙分區(qū)符合要求"平面布置符合要求/火災自動報警系統(tǒng)符合要求/消防電梯r符合要求1"消防水源符合要求/室內消火栓系統(tǒng)符合要求防爆"消防電源符合要求/自動噴水滅火系統(tǒng)符合要求/滅火器符合要求裝修防火其他滅火設施其他："建筑保溫符合要求/防煙排煙系統(tǒng)符合要求需要說明的情況：本工程位于xx區(qū)xx路，建筑面積：16000平方米，本次申報 1#樓。說明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章， 沒有單

8、位印章的，由其負責人簽名 填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī) 定，確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印， 字跡清楚， 文面 整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法 定代表人 /主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。 未確定監(jiān)理單位的， 不填寫相應欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“” 內畫"。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。授權委托書（參考模板）委托人：，地址（詳細到門牌號）：法定代表人： ，性別： ，身份證號:受托