抗菌藥物臨床應用指導原則新舊對比解讀實用教案

1、 2015年8月27日，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版抗菌藥物臨床應用指導原則，原抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)同時廢止。新版指導原則同舊版一樣分四部分內(nèi)容：抗菌藥物臨床應用的基本( jbn)原則、抗菌藥物臨床應用管理、各類抗菌藥物的適應證和注意事項以及各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則。新舊版主要變化在第一、二部分。第一頁，共25頁。第一部分：抗菌藥物臨床應用(yngyng)的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則 一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物： 新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細菌、真菌性感染依據(jù)。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選

2、用抗菌藥物： 1、新版刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對臨床診斷為細菌性感染的患者”。 2、新版提出開始抗菌藥物治療前，及時留取相應合格標本，尤其(yuq)是血液等無菌部位標本，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。第二頁，共25頁。 三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療： 對于臨床診斷為細菌性感染者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給與抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應調(diào)整

3、(tiozhng)用藥方案。新版中增加了“對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施”。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥：（無變化）第三頁，共25頁。 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案： 1、提出品種選擇盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩?2、給藥途徑中，增加了輕中度感染的大多數(shù)患者應予口服治療，并列出了可先給予注射給藥的六種情況。 3、給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時間依賴性抗菌藥”替代。 六、聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容(ni

4、rng)： 1、舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”被刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染”； 2、舉例說明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合”。第四頁，共25頁?？咕幬镱A防性應用的基本(jbn)原則 在預防性使用抗菌藥物方面，舊版分手術(shù)和內(nèi)科、兒科，新版分手術(shù)和非手術(shù)，因為(yn wi)外科除手術(shù)患者預防用藥外，還有非手術(shù)預防用藥。 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用 1、非手術(shù)用藥的基本原則：舊版僅僅提出了預防用藥的原則，而新版進一步明確了其目的預防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加

5、明確預防用藥需要針對性，譬如清潔手術(shù)通常是針對金葡菌等 G+ 菌選擇預防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。 2、應針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目的選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。 第五頁，共25頁。 3、非手術(shù)預防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應用的預防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預防應用抗菌藥物的指征。并將不適應的范圍進一步擴大(kud)到留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）的患者。 4、對某些細菌性感染的預防用藥指征

6、與方案：新版對某些細菌性感染的預防用藥指征、方案提出了明確的預防對象和推薦預防方案。如艾滋病患者 CD4 細胞計數(shù) 200/mm3 者，器官移植受者預防肺孢菌病時推薦選用 SMZ/TMP 等等，但對于其他不同情況由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻。第六頁，共25頁。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用 1、手術(shù)預防用藥目的：舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則強調(diào)預防用藥目的不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，可以說術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是(b shi)預防用藥能夠避免的。 2、強調(diào)了抗

7、菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施。 3、考慮預防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。 4、舊版對手術(shù)分三類，而新版將手術(shù)分四類，分別為清潔手術(shù)（類切口）、清潔-污染手術(shù)（類切口）、污染手術(shù)（類切口）和污穢-感染手術(shù)（類切口）。第七頁，共25頁。 5、明確了四類手術(shù)切口(qi ku)的定義： 清潔手術(shù)（類切口(qi ku)）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預防使用抗菌

8、藥物。 清潔-污染手術(shù)（類切口(qi ku)）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引起感染，通常需預防應用抗菌藥物。 污染手術(shù)（類切口(qi ku)）：已造成手術(shù)部位嚴重感染的手術(shù)，需預防使用抗菌藥物。 污穢-感染手術(shù)（類切口(qi ku)）：在術(shù)前即以開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬于預防用藥范疇。第八頁，共25頁。 6、新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇(xunz)內(nèi)容： 根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。 選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格

9、適當?shù)钠贩N。 應盡量選擇(xunz)單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 預防用藥應針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌： 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇(xunz)針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應選用針對腸道G- 菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 不應隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術(shù)期預防用藥，鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。第九頁，共25頁。 舊版僅提出了需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，但未給出詳細具體的推薦，而新版在其基礎上將手術(shù)類型全面細化。在I類切口的管理

10、上，舊版推薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松。新版基于循證醫(yī)學的證據(jù)、可能的污染菌，預防用藥推薦頭孢唑林和頭孢呋辛。 舊版對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。新版只提到頭孢菌素過敏情況下如何(rh)選藥，（頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。）說明不推薦使用青霉素類藥物預防手術(shù)切口部位感染。第十頁，共25頁。 7、預防用藥的方法與時機時機：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。開始給藥由舊版術(shù)前0.52h改為“皮膚、黏膜

11、切開前0.51h內(nèi)或麻醉開始時”； 8、預防用藥追加原則(yunz)：術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時間超過3h和（或）失血量超過1500ml和（或）超過藥物半衰期2倍以上”。超過半衰期2倍以上為新版。 9、預防用藥的療程：新版指出清潔手術(shù)預防用藥時間不超過24h，心臟手術(shù)不超過48h，且明確提出“過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，預防用藥時間超過48h耐藥菌感染機會增加”。 10、新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用原則(yunz)，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議。（支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等）第十一頁，共25頁。第十二頁，共25頁。第二部分：抗

12、菌藥物臨床(ln chun)應用的管理 一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理(gunl)體系（新增） 1、設立抗菌藥物管理(gunl)工作組 2、建設抗菌藥物臨床應用管理(gunl)專業(yè)技術(shù)團隊 3、制定抗菌藥物供應目錄和處方集 4、制定感染性疾病診療指南 5、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測 6、信息化管理(gunl)第十三頁，共25頁。 二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理 1、明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物管理的核心策略。 2、重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效(yuxio)，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，而且應是已列入基本藥品目錄，國家處方集和國家基

13、本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 3、明確了指定抗菌藥物分級管理目錄的基本原則。 4、提出二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。 第十四頁，共25頁。 5、新版著重突出了特殊(tsh)使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制，特殊(tsh)使用級抗菌藥物不得在門診使用，并首次指出了可以考慮越級應用特殊(tsh)使用級抗菌藥物的幾組情況：感染病情嚴重者；免疫功能低下合并感染者；已有證據(jù)表明病原菌只對特殊(tsh)使用級抗菌藥物敏感的感染。第十五頁，共25頁。 三、抗菌藥物臨床應用管理評價指標與要求 1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求：青霉素G可不計

14、入品種內(nèi)。 2、特殊使用級抗菌藥物使用占比 3、抗菌藥物使用率 4、住院患者抗菌藥物使用強度 5、I類切口手術(shù)預防用抗菌藥物比例 6、I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物合理情況（新增）：療程(liochng)24小時的百分率、時機合理率和品種選擇合理率 7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比（新增） 8、靜脈輸液使用率（新增）：所有藥物，不單指抗菌藥物，包括門急診和住院。 9、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)（新增）：所有藥物 10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率第十六頁，共25頁。第十七頁，共25頁。第十八頁，共25頁。 四、病原微生物檢測 1、首次給出符合質(zhì)量管理標準的臨

15、床微生物（科）室應具備的六個基本條件：檢測項目涵蓋細菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；配備相應的設備及專業(yè)技術(shù)人員；制定臨床微生物檢驗標本采集(cij)、細菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；正確開展病原微生物的形態(tài)學檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗，采用先進技術(shù)，做好病原微生物快速檢測的鑒定工作，及時報告結(jié)果并加以正確解釋；定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質(zhì)控；符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。 2、明確了臨床微生物（科）室應按照所在機構(gòu)細菌耐藥情況，設定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預防控制工作。第十九頁，共25頁。 新增注重綜合措施，

16、預防醫(yī)院感染的內(nèi)容，強調(diào)抗菌藥物管理工作組應于醫(yī)院管理科密切合作，指定各類醫(yī)院感染的預防制度等。 新增抗菌藥物臨床應用的培訓、評估和督查項目： 加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓； 評估抗菌藥物使用合理性（科學設定控制指標，處方醫(yī)囑(yzh)專項點評）； 反饋與干預（通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進）； 加強監(jiān)督檢查。第二十頁，共25頁。第三部分(b fen)：各類抗菌藥物的適應證和注意事項新增一些(yxi)臨床常用的或近年來上市的抗菌藥: 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾 碳青霉烯類：厄他培南 青霉素類：法羅培南 單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類：拉氧頭

17、孢、氟氧頭孢 甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素 環(huán)脂肽類：達托霉素 惡唑烷酮類：利奈唑胺 多粘菌素類第二十一頁，共25頁。 小標題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧 小標題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類” 小標題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑 抗結(jié)核分枝桿菌藥中加入利福噴丁 抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素 增加多粘菌素類 刪去“抗麻風分枝桿菌藥物” 在各類抗菌藥的敘述(xsh)中，增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù)，增加PK/PD參數(shù)第二十二頁，共25頁。第四部分：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療(zhlio)原則 舊版第四部分“各類細菌性感染(gnrn)的治療原則及病原治療”改為“各類細菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗性抗菌治療原則”。 增加了中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱 血流