護(hù)理專業(yè)輔助教材（內(nèi)部使用）【資料】

1、護(hù)理專業(yè)輔助教材 （內(nèi)部使用）內(nèi)科護(hù)理學(xué)實踐教學(xué)講義二零一一年九月第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理【教學(xué)目標(biāo)】1掌握動脈血氣標(biāo)本的采集方法，夠分析結(jié)果的臨床意義2掌握常川的胸部物理療法3. 掌握胸腔穿刺術(shù)的配合與護(hù)理4. 能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)提出護(hù)理問題，制定正確、合理、可行的護(hù)理措施要點?！境Ｓ迷\療護(hù)理技術(shù)】一、動脈血氣標(biāo)本的采集【目的】動脈血氣分析能客觀反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度，是判斷冇無缺氧和二氧化碳潴留的最 可靠方法。對指導(dǎo)氧療，機械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿和電解質(zhì)失衡均有重要價 值。【環(huán)境準(zhǔn)備】清潔，無塵?！咀o(hù)理人員準(zhǔn)備】洗手，戴口罩，戴帽了?！静∪藴?zhǔn)備】向病人說明穿刺目的和術(shù)

2、中注意事項。【用物準(zhǔn)備】治療盤：小盤：治療山一塊，肝素稀釋液（lml內(nèi)lml肝素鈉），肝素沖洗過2ml空針 一付。人盤：碘酒，酒精消毒瓶，棉簽一包，橡皮塞子一只，靜脈敷貼二張?！静僮鞑襟E】1 評估患者（1）詢問、了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或者呼吸機參數(shù)的設(shè)置。（2）向患者解釋動脈采血的h的及穿刺方法，取得患者配合。（3）評佔患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況。2. 操作要點（1）核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。（2）攜用物至思者旁，核對后協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位。（3）先抽取少量肝索，濕潤注射器后排盡。（或者使用專用血氣針）。（4）消毒穿刺部位，確定動脈及走向示，迅速進(jìn)針，動脈血自動頂入血氣針

3、內(nèi)，一般需要1毫升左右。（5）拔針后立即將針尖斜而刺入橡皮塞或者專用凝膠針帽隔絕空氣。（6）將血氣針輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混勻，立即送檢。（7）使患者垂直按壓穿刺部位510分鐘。3. 指導(dǎo)患者（1）指導(dǎo)患者抽取血氣時盡最放松，平靜呼吸，避免影響血氣分析結(jié)果。（2）告知患者正確按壓穿刺點，并保持穿刺點清潔、t燥。二、常用胸部物理療法（一）深呼吸和有效咳嗽【適應(yīng)癥】適用于神志清醒，一般狀況良好、能夠配合的病人,冇助于氣道遠(yuǎn)端分泌物的排出。【操作步驟】1. 病人盡可能采用坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸56次2. 深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35s3縮唇（撅嘴），緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出（胸廓下部和腹

4、部應(yīng)該下陷）4. 再深吸一口氣后屏氣35s,身體前傾，從胸腔進(jìn)行23次短促何力的咳嗽，咳嗽同時收 縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮, 增加腹壓，咳出痰液?！咀⒁馐马棥?. 經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。2對胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛，如胸部冇傷口町川雙手或枕頭輕壓傷 口兩側(cè)，使傷i i兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時胸廓擴展?fàn)坷瓊诙鹛?痛。3. 疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛劑,30min后進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。（二）胸部叩擊【適應(yīng)癥】久病體弱、長期臥床、排痰無力者。未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血

5、壓及肺水腫等病人。【操作步驟】1 病人側(cè)臥位或在他人、協(xié)助下取坐位2. 叩擊者兩手手指彎曲并攏,使學(xué)側(cè)呈杯狀3. 叩擊者以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，震動氣道4. 每一肺葉叩擊13min,每分鐘120180次（三）體位引流體位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外。【目的】按病灶部位，采取適當(dāng)體位，靠重力作用使支氣管內(nèi)痰液流人氣管而咯出?！具m應(yīng)癥】常用于支氣管擴張及肺膿腫的病人，或用于支氣管碘汕造影檢杳前后?！居梦餃?zhǔn)備】靠背架或木墩或枕頭（依所采用的姿勢而定）、小飯桌、紗布數(shù)塊、痰杯或彎盤、漱口水?！静僮鞑襟E】1. 引流前向病人解釋引流冃的及

6、配合方法，使病人合作。2. 根據(jù)胸部x線、聽診及病人習(xí)慣來確定引流體位。3. 痰液粘稠不易引流時，可先用生理鹽水超聲霧化吸人或蒸氣吸入使痰變??；或遵醫(yī)囑 給予祛痰藥物或支氣管舒張劑緩解小支氣管痙攣；亦可用胰脫氧核糖核酸酶5萬-10萬單位 以生理鹽水5-10ml稀釋,或用100-200g/l痰易凈溶液5-10ml霧化吸人,每u 2-3次,利于 痰液引流。4. 引流期間鼓勵病人咳嗽，間歇做深呼吸后丿ij力咳痰，同時輕拍患部以提高引流效果。5. 每次引流1530分鐘,<0 2-4次。6. 引流完畢給予漱口。記錄排出的痰量及性質(zhì)。整理床鋪、用物，囑病人休息。三、胸腔穿刺術(shù)配合與護(hù)理胸腔穿刺術(shù)是自

7、胸腔內(nèi)抽取積液或積氣的操作?！灸康摹棵鞔_胸腔積液性質(zhì)，協(xié)助病因診斷。排除胸腔積液或積氣，解除對呼吸、循環(huán)的壓迫癥 狀，緩解呼吸困難。胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療?！具m應(yīng)癥】1大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或人血管的壓迫，改善呼 吸或循環(huán)障礙。2. 胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對膿液進(jìn)行檢查如培 養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導(dǎo)治療。3. 抽出胸腔積液進(jìn)行化驗明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4. 通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗化素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治 療?！窘砂Y】1有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板叨顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者；2. 大

8、咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等；3. 不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺?！居梦餃?zhǔn)備】常規(guī)消毒治療盤、無菌胸腔穿刺包（內(nèi)有胸腔穿刺針、氣胸針、連接針座的膠管或三通、 5ml和50ml注射器、7號針頭、血管鉗、孔山、紗布等）、1%普魯卡因2ml、無菌手套、量 杯、無菌試管、寬膠布等?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 心理準(zhǔn)備向病人及家屬解釋穿刺1=1的、操作步驟以及術(shù)屮注意事項，協(xié)助病人做好 精神準(zhǔn)備，配合穿刺。胸腔穿刺術(shù)是-種有創(chuàng)性操作，術(shù)前應(yīng)確認(rèn)病人簽署知情同意書。2病人指導(dǎo)操作前指導(dǎo)病人練習(xí)穿刺體位，并告知病人在操作過程中保持穿刺體位， 不要隨意活動，不要咳嗽或深呼吸，以

9、免損傷胸膜或肺組織。必要時給予鎮(zhèn)咳藥。3. 利用x線或b型超聲檢查定位。【術(shù)中配合】1. 體位抽液病人可反坐于靠背椅上，雙手平放于椅背上，充分暴露背部；體弱病者半臥位，患 側(cè)手臂上舉以使肋間隙增寬。排氣病人一般均取半臥位。2. 確左穿刺點抽液穿刺點為患側(cè)腋中線或腋后線第67肋間，啟胛線笫89肋間。排氣穿刺點為患 側(cè)鎖骨屮線笫2肋間或腋前線笫4-5肋間。3. 協(xié)助穿刺4. 病情觀察穿刺過程中應(yīng)密切觀察病人的脈搏、面色等變化，以判定病人對穿刺的耐受性。注意詢 問病人有無異常的感覺，如病人有任何不適，應(yīng)減慢或立即停止抽吸。抽吸時，若病人突覺 頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼，提示病人可能出

10、現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停 止抽吸，使病人平臥，密切觀察血壓，防止休克。5. 抽液抽氣量每次抽液、抽氣時，不宜過快、過多，防止抽吸過多過快使胸腔內(nèi)壓驟然下降，發(fā)生復(fù) 張麻肺水腫或循環(huán)障礙、縱隔移位等意外。首次總排液最不宜超過600ml,抽氣最不宜超過 1000ml,以后每次抽吸最不應(yīng)超過1000mlo如胸腔穿刺是為了明確診斷，抽液50100ml即 可，査入無菌試管送檢。如治療需要，抽液捕氣后可注射藥物。【術(shù)后護(hù)理】1. 記錄穿刺的時間、抽液抽氣的量、胸水的顏色以及病人在術(shù)中的狀態(tài)。2. 監(jiān)測病人穿刺后的反應(yīng)，觀察病人的脈搏和呼吸狀況，注意血胸、氣胸、肺水腫等并 發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位，如出現(xiàn)紅

11、、腫、熱、痛，體溫升高或液體溢出等及時通知醫(yī)生。3. 囑病人靜臥，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。4. 鼓勵病人深呼吸，促進(jìn)肺膨脹?！静±懻摗浚ㄒ唬┎∪?，男性，24歲，受涼后突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽2天，伴右上胸痛、咳鐵銹 色痰1天人院。體檢：t39.4°c, p 110次/分，r30次/分，bp16/9.3kpa,神志清楚，輕度發(fā) 繃 右側(cè)呼吸運動減弱，右上肺叩診濁音，語顫增強，聽診管狀呼吸音及濕性啰音，心律齊, 腹平軟，肝脾未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）。請寫出：（1）三個主要的護(hù)理診斷（2）應(yīng)采取的護(hù)理措施（3）若該患者在治療期間突然出現(xiàn)了意識障礙，呼吸頻率明顯增快，bp6/4.

12、3kpa,請 問該患者可能出現(xiàn)了什么情況？其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？作為一名護(hù)士，你應(yīng)該采取什么樣 的護(hù)理措施？第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理【教學(xué)目標(biāo)】1. 了解心臟起搏術(shù)的配合與護(hù)理2. 掌握p tca術(shù)和冠脈支架術(shù)的配合與護(hù)理3. 掌握循環(huán)系統(tǒng)疾病的常見癥狀及體征，能夠?qū)澅鞠到y(tǒng)常見病、多發(fā)病的癥狀進(jìn)行正確、 合理的評估；能夠根據(jù)病人臨床表現(xiàn)提出護(hù)理問題，制定正確、合理、可行的護(hù)理措施要點?！境Ｓ迷\療護(hù)理技術(shù)】一、心臟起搏術(shù)的配合與護(hù)理心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使z激動 和收縮，即模擬止常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。

13、心臟起搏器簡稱起搏器（pacemaker ,由脈沖發(fā)生器和起搏電極導(dǎo)線組成?！居梦餃?zhǔn)備】備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸痰器、氧氣、心導(dǎo)管檢杏器械包、急救藥品?！拘g(shù)前護(hù)理】1 .心理護(hù)理：根據(jù)病人的年齡、文化程度、心理素質(zhì)等，釆用適當(dāng)?shù)男问较虿∪思凹覍?介紹手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的過程、方法和注意事項，以解除思想顧慮和精神緊張。 必要時手術(shù)前應(yīng)用地西泮，保證充足的睡眠。2. 輔助檢查：指導(dǎo)病人完成必要的實驗室檢査，如血、尿常規(guī)、血型、出凝血吋間、胸 片、心電圖、holter等。3. 皮膚準(zhǔn)備：通常經(jīng)股靜脈臨時起搏，備皮范圍是會陰部及雙側(cè)腹股溝；植入式起搏備 皮范圍是左上胸部，包括頸部和腋下，備皮

14、后注意局部皮膚清潔。4. 青鑼素皮試。5. 訓(xùn)練病人平臥床上大小便，以免術(shù)后由于臥床體位而出現(xiàn)排便困難。6. 術(shù)前應(yīng)川抗凝劑者需停用至凝血酶原時間恢復(fù)在止常范圍內(nèi)?！拘g(shù)中配合】1. 嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、呼吸及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。2. 關(guān)注病人的感受，了解病人術(shù)中疼痛情況及其他不適主訴，并做好安慰解釋工作，幫 助病人順利配合手術(shù)?！拘g(shù)后護(hù)理】1 休息與活動術(shù)后將病人平移至床上，囑病人保持平臥位或略向左側(cè)臥位13天，如病人平臥極度不 適，可抬高床頭30度60度。術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，以防電極脫位，如出現(xiàn) 咳嗽癥狀，盡早應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。安置臨時起搏器病人需絕對臥床，術(shù)側(cè)肢體避免

15、屈曲或活動過 度。臥床期間做好生活護(hù)理。術(shù)后第1次活動應(yīng)動作緩慢，防止跌倒。2. 監(jiān)測術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護(hù)24h,監(jiān)測起搏和感知功能。觀察有無腹壁肌肉抽動、 心臟穿孔等表現(xiàn)；監(jiān)測脈搏、心率、心律、心電變化及病人自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo) 線移位或起搏器起搏感知障礙，立即報告醫(yī)牛并協(xié)助處理。出院前常規(guī)拍攝胸片。3. 傷口護(hù)理與觀察傷口局部以沙袋加壓6h,且每間隔2h解除壓迫5min。定期更換敷料，一般術(shù)后7天拆線, 臨時起搏器皿每天換藥1次。觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，觀察傷口有無滲血、纟、腫, 病人有無局部疼痛、皮肪變暗發(fā)紫、波動感等，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。監(jiān)測體溫變 化

16、，常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。4. 健康指導(dǎo)（1）起搏器知識指導(dǎo)告知病人起搏器的設(shè)置頻率及使用年限。指導(dǎo)其妥善保管好起搏 器卡（有起搏器型號、有關(guān)參數(shù)、安裝h期、品牌等），外出時隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時 為診治提供信息。告知病人應(yīng)避免強磁場和高電壓的場所（如核磁、激光、變電站等），但 家庭半活用電一般不影響起搏器工作。囑病人一旦接觸某科環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等 不適，應(yīng)立即離開現(xiàn)場或不再使用該種電器。隨著技術(shù)的不斷更新，冃前移動電話對起搏器 的十?dāng)_作用很小，推薦平時將移動電話放置在遠(yuǎn)離起搏器至少15cm的口袋內(nèi)，撥打或接聽 電話時采用對側(cè)。（2）病情自我監(jiān)測指導(dǎo)教會病人每天自測脈搏2次，岀現(xiàn)

17、脈率比設(shè)置頻率低10%或再 次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。不要隨意撫弄起搏器植入部位。白行檢杳該部位有 無紅、刖|、熱、痛等炎癥反應(yīng)或出血現(xiàn)象，出現(xiàn)不適立即就醫(yī)。(3) 活動指導(dǎo)避免劇烈運動，裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做用力過度或幅度過人的 動作(如打網(wǎng)球、舉重物等)，以免影響起搏器功能或使電極脫落。(4) 定期隨訪出院半年內(nèi)每13個月隨訪1次以測試起搏器功能，情況穩(wěn)定后每半年 隨訪1次，接近起搏器使用年限時，應(yīng)縮短隨訪間隔時間，在電池耗盡z前及時更換起搏器。二、冠狀動脈介入性診斷及治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, pci)

18、是丿ij心導(dǎo)管技術(shù)疏 通狹窄共至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成 形術(shù)(percutaneous gnsluminal coronary angioplasty, ptca)、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù) (percutaneous intracoronary stent implantation) s冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù), 統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。其中，ptca和支架置入術(shù)是冠心病的匝要治療手段。【術(shù)前護(hù)理】同心導(dǎo)管檢查術(shù)外，應(yīng)注意以下幾點：1. 術(shù)前指導(dǎo)向病人說明介人治療的必要性、簡單過程及手術(shù)成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的 情緒，增強

19、信心。進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配侖手術(shù)。進(jìn)行床上排尿、排 便訓(xùn)練，避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣而引起排便困難。2. 術(shù)前口服抗血小板聚集藥物 擇期ptca者術(shù)前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林和氯毗格雷； 直接ptca者盡早頓服腸溶阿司匹林3()()mg和氯毗格雷3()()mgo3. 擬行梯動脈穿刺者，術(shù)前行allen試驗即同時按壓曉、尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，如10s內(nèi)掌血顏 色恢復(fù)正常，提示尺動脈功能好，可行梯動脈介入治療。留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)的 上肢。【術(shù)中配合】同心導(dǎo)管檢查術(shù)外，還應(yīng)注意以下幾點：1告知病人如術(shù)中冇心悸、胸悶等不適，應(yīng)立即通知醫(yī)生。球囊擴張

20、時，病人可冇胸悶、 心絞痛發(fā)作的癥狀，應(yīng)做好安慰解釋工作，并給予相應(yīng)處置。2. 重點監(jiān)測導(dǎo)管定位時、造影時、球囊擴張時及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時心電及血 壓變化，發(fā)現(xiàn)杲常，及吋報告醫(yī)生并采取有效措施?！拘g(shù)后護(hù)理】同心導(dǎo)管檢查術(shù)，應(yīng)注意以下幾點：1. 心電、血壓監(jiān)護(hù)24h。心電監(jiān)護(hù)需嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急 性期并發(fā)癥。對血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每1530分鐘測量1次，直至血壓穩(wěn)定后改為每1小時測量1 次。2. 即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時再復(fù)查。3. 般于術(shù)后停丿ij肝素46h后，測定act<150s,即可拔除動脈鞘管。拔除鞘管后， 按壓穿刺部位1520min以

21、徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫68h。術(shù)側(cè)肢體制 動24h,防止出血。經(jīng)撓動脈穿刺者術(shù)后立即拔除鞘管，局部按壓徹底止血后加壓包扎。4. 術(shù)后24h后，囑病人逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作應(yīng)緩慢，不要突然用力。經(jīng) 梯動脈穿刺者除急診外，如無特殊病情變化，不強調(diào)嚴(yán)格臥床時間，但仍盂注意病情觀察。5. 術(shù)后鼓勵病人多飲水，以加速造影劑的排泄；指導(dǎo)病人合理飲食，少食多餐，避免過 飽；保持大便通暢；臥床期間加強生活護(hù)理，滿足病人生活需要。6. 抗凝治療的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察有無出血傾向。傷口 滲血、牙齦出血、鼻出血、血丿永、血便、嘔血等。7. 常規(guī)便用抗生素35天，預(yù)

22、防感染。8. 術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理（1）腰酸、腹脹：多數(shù)由于術(shù)示要求平臥、術(shù)側(cè)肢體伸玄制動體位所致。應(yīng)告訴病人 起床活動后腰酸與腹脹白然會消失，可適當(dāng)活動另一側(cè)肢體，嚴(yán)重者可幫助熱敷、適當(dāng)按摩 腰背部以減輕癥狀。（2）穿刺血管損傷的并發(fā)癥：包括穿刺血管（包括動靜脈）損傷產(chǎn)生夾層、血栓形成 和栓塞，以及穿刺動脈局部壓迫止血不當(dāng)產(chǎn)生的出血、血腫、假性動脈瘤和動-靜脈痿等并 發(fā)癥。采取正確壓迫止血方法（壓迫動脈不壓迫靜脈）后，囑病人術(shù)側(cè)下肢保持伸直位。 咳嗽及用力排便時壓緊穿刺點，觀察術(shù)區(qū)有無出血、滲血或血腫，無并發(fā)癥者一般于24hji7 方可活動，必要時了以重新包扎并適當(dāng)延長肢體制動吋間。經(jīng)撓

23、動脈穿刺者注意觀察術(shù)區(qū)包 扎是否有效，松緊度是否得當(dāng)，監(jiān)測梯動脈搏動悄況。腹膜后出血或血腫常表現(xiàn)為低血壓、 貧血貌、血細(xì)胞比容降低>5%,腹股溝區(qū)疼痛、張力高和壓痛等，一旦診斷應(yīng)立即輸血和 壓迫止血等處理，必要時行外科修補止血，否則可因失血性休克而死亡。假性動脈瘤和動 -靜脈痿多在鞘管拔除后13天內(nèi)形成，前者表現(xiàn)為穿刺局部出現(xiàn)搏動性腫塊和收縮期雜音, 后者表現(xiàn)為局部連續(xù)性雜音，一口確診應(yīng)立即局部加壓包扎，如不能愈合可行外科修補術(shù)。 穿刺動脈血栓形成或栓塞可引起動脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，術(shù)后應(yīng)注意觀察雙下肢足背動脈 搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)杲常及

24、時 通知醫(yī)生；穿刺靜脈血栓形成或栓塞町引起致命性肺栓塞，術(shù)后應(yīng)注意觀察病人冇無突然咳 嗽、呼吸困難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或溶栓治療。若術(shù)后動脈止血壓迫和包扎 過緊，可使動、靜脈血流嚴(yán)重受肌而形成血栓。對于局部血腫及淤血者，出血停止后可用 50%硫酸錢濕熱敷或理療，以促進(jìn)血腫和淤血的消散和吸收。（3）尿潴留:系因病人不習(xí)慣床上排尿而引起。護(hù)理措施: 術(shù)前訓(xùn)練床上排展 做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便吋的緊張心理；以上措施均無效時可行導(dǎo)尿術(shù)。（4）低血壓：多為拔除鞘管時傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致。備好利多r因, i辦助醫(yī)生在拔除鞘管前局部麻醉，減輕病人疼痛感。備齊阿托品、多巴胺等搶救藥

25、甜，連接 心電、血壓監(jiān)護(hù)儀，除顫儀床旁備用，密切觀察心率、心律、呼吸、血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)病 情變化。迷走反射性低血壓常表現(xiàn)為血壓下降伴心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重者心 跳停止。一口發(fā)生應(yīng)立即報告醫(yī)生，并積極配合處理。此外，靜滴硝酸廿汕時要嚴(yán)格掌握滴 數(shù)，并監(jiān)測血壓。（5）造影劑反應(yīng)：極少數(shù)病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或冇寒戰(zhàn)感覺，經(jīng)使用地塞米松 后可緩解。腎損害及嚴(yán)重過頌反應(yīng)罕見。術(shù)后可經(jīng)靜脈或口服補液，在術(shù)后46h內(nèi)（拔管 前）使尿量達(dá)到10002000ml，可起到清除造影劑保護(hù)腎功能和補充血容量的雙重作川。（6）心肌梗死：山于病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞所致。故術(shù)后要注意觀察病人有無 胸悶

26、、胸痛癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖表現(xiàn)和心電圖的動態(tài)變化情況。9遵醫(yī)囑口服抑制血小板聚集的藥物，如氯毗格雷75mg, 1次/天，連用69個月，阿斯 匹林300mg, 1次/天，3個刀后改為100mg, 1次/天。以預(yù)防血栓形成和栓塞而致血管閉塞和 急性心肌梗死等并發(fā)癥。定期監(jiān)測血小板、岀凝血時間的變化。10. 指導(dǎo)病人出院后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)服川藥物，以鞏固冠脈介入治療的療效，預(yù)防再狹窄 發(fā)生。ptca術(shù)后半年內(nèi)約有30%左右的病人可能發(fā)生再狹窄，支架置入后半年內(nèi)再狹窄率 約為20%,故應(yīng)定期門診隨訪。11. 老年人冠脈介入治療的護(hù)理老年人動脈碩化常很嚴(yán)重，心臟在解剖和功能上也發(fā)生 與年增長齡有

27、關(guān)的退行性變化，大多數(shù)病人心肌缺血范圍廣，冠脈血管病變復(fù)雜，因此冠脈 介入治療的風(fēng)險和難度比年輕人人，手術(shù)時間和對長。同時，由于老年人人多肝、腎功能減 退，且多合并高血壓、糖尿病、肺部感染等其他疾病；另外還存在著皮肪松弛、彈性差、皮 下脂肪多等特點，出血、血腫等并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)。鑒于上述特點，老年人冠脈介入治療圍手 術(shù)期各種并發(fā)癥發(fā)牛率和死亡率較高，因此護(hù)理上尤其應(yīng)注意?！静±懻摗浚ㄒ唬┗颊?，男性，45歲，駕駛員。因頭暈、頭痛、血壓增高一年于2007年4月3日入院。 患者一年前逐漸出現(xiàn)頭杲、頭痛，廠醫(yī)務(wù)室檢查發(fā)現(xiàn)血壓182/106mmhg,給予復(fù)方降壓片2 片,每fi三次，一周后血壓140/8

28、6mmhg,服藥一月停用。以后多次測血壓增髙，一般在 160-190/96-1 lommhg,降壓藥間斷服用。近一月來頭暈、頭痛明顯，故來本院門診就治， 收入病房?；颊咂鸩頍o煩渴、無心悸、出汗及消瘦、暈厥，無肉眼血尿及下肢浮腫。否認(rèn) 腎炎病史。家族中母親有高血壓。入院時體檢:t36.8°c, p76次/分，r22次/分，bp 196/112mmhg,（右上肢196/112,左上肢192/114,右下肢212/120）。心尖搏動在左鎖骨中線笫 五肋i'可外1.5cm,呈抬舉樣；無震顫；心濁音界向左下擴人；心率76次/分，律齊，a?亢進(jìn)呈 金屬音，心尖區(qū)可聞及iii級收縮期吹風(fēng)

29、樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。輔助檢査加常規(guī)：ph5.0,蛋口十，wbc0-2/hp, rbc零/hp,管型未見，尿糖陰性。 眼底：動脈呈銀絲狀，有av交叉壓迫征，無滲出及乳頭水腫。ekg:竇性心律，電軸左偏, rv53.0mv,rv5+svi=4.7mv,i、avl、v5t波倒置，提示左室肥大伴勞損。心臟b超:左心 室舒張期直徑61mm,收縮期直徑52mm,左室游離壁厚12mm,室間隔厚13mm,余房室 及瓣膜正常。x線正位胸片:主動脈弓延長，心腰凹陷，左第3弧向左下延伸。問：（1）此患者可能的醫(yī)療診斷及其依據(jù)。（2）請寫出本患者的護(hù)理診斷（3個）。（3）若患者在住院期間突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，

30、胸悶、氣急、視力模糊等， 提示患者對能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？如何進(jìn)行護(hù)理？第三章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理【教學(xué)目標(biāo)】1. 掌握腹腔穿刺術(shù)的配合與護(hù)理2. 掌握三腔兩囊管的使用3 掌握上消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)的配合與護(hù)理4. 掌握消化系統(tǒng)疾病的常見癥狀及體征，能夠?qū)Ρ鞠到y(tǒng)常見病、多發(fā)病的癥狀進(jìn)行止確、 合理的評估；能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)提出護(hù)理問題，制定正確、合理、可行的護(hù)理措施要 點。【常用診療護(hù)理技術(shù)】一、腹腔穿刺術(shù)的配合與護(hù)理腹腔穿刺術(shù)（nbdominocemesis）是為了診斷和治療疾病，對有腹腔積液的病人進(jìn)行腹 腔穿刺、抽取積液的操作過程?！居梦餃?zhǔn)備】常規(guī)消毒物品、腹腔穿刺包（穿刺針、注射器、橡皮

31、管、血管鉗、輸液夾、洞巾、紗布、 彎盤）、無菌手套、局麻藥、治療用藥、膠布、腹帶、血壓計等?！拘g(shù)前護(hù)理】1向病人解禪穿刺的目的、方法及操作屮可能會產(chǎn)生的不適，一旦出現(xiàn)立即告知術(shù)者。2. 檢杳前囑病人排丿永，以免穿刺時損傷膀胱。3. 放液前測量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化?！静僮髋浜稀?. 協(xié)助病人坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。2. 選擇適宜穿刺點。一般常選擇左下腹部臍與餡前上棘連線中外1/3交點處，也冇取臍 與恥骨聯(lián)合中點上lcm，偏左或右1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋詢線或腋中線的交點。 對少量或包裹性腹水，須在b超定位下穿刺。3. 穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪

32、消毒洞山，自皮膚至腹膜壁層用2%利多卡因逐 層作局部浸潤麻醉。4. 術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺人腹壁，待感到針尖抵抗突然 消失時，表示針尖已穿過腹膜捲層，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒試管川以備檢 驗用。診斷性穿刺可選用7號針頭進(jìn)行穿刺，直接用無菌的20ml或50ml注射器抽取腹水。 大雖放液時可用針尾連接橡皮管的8號或9號針頭，在放液過程中，用血管鉗固定針頭并夾 持橡皮管。5. 放液結(jié)束后拔出穿刺針，穿刺部位蓋i二無菌紗布，并川多頭繃帶將腹部包扎，如遇穿 刺處繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。6. 術(shù)小應(yīng)密切觀察病人有無頭暈、惡心、心悸、氣短、面色蒼

33、口等，一口出現(xiàn)應(yīng)立即停 止操作，并對癥處理。注意腹腔放液速度不宜過快，以防腹壓驟然降低，內(nèi)贓血管擴張而發(fā) 生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象。肝硬化病人一次放腹水一般不超過3000ml,過多放液可誘發(fā) 肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，但在補充輸注人量清蛋白的基礎(chǔ)上，也可以人暈放液。【術(shù)后護(hù)理】1 術(shù)后臥床休息。2. 測量腹圍，觀察腹水消長情況。3密切觀察穿刺部位有無滲液、滲血、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張的腹膜感染征象。二、上消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)的配合與護(hù)理上消化道內(nèi)鏡檢杏包括食管、胃、十二指腸的檢杳，是應(yīng)用最廣、進(jìn)展最快的內(nèi)鏡檢杏, 亦稱胃鏡檢杳。通過此檢查可直接觀察食管、胃、十二指腸炎癥、潰瘍或腫瘤等的性質(zhì)、人 小

34、、部位及范圍，并可行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)的病理檢查?！居梦餃?zhǔn)備】胃鏡檢查儀，喉頭麻醉噴霧器、5ml注射器、彎盤、手套、牙墊、消泡劑、紗布、甲醛 固定液標(biāo)木瓶、4%利多卡因；搶救物品、藥品；局部止血藥等?！拘g(shù)前護(hù)理】1向病人仔細(xì)介紹檢查的目的、方法、如何配合及可能出現(xiàn)的不適，使病人消除緊張情 緒，主動配合檢查。2. 仔細(xì)詢問病史和體格檢查，以排除檢查禁忌證。檢測乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志，對陽性 者用專門胃鏡檢杏。3. 檢杳前禁食8h,有胃排空延緩者，需禁食更長時間，有幽門梗阻者需先洗胃再檢杏。4. 如病人過分緊張，可遵醫(yī)囑給了地西泮510mg肌注或靜注；為減少胃蠕動和胃液分 泌，可于術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給予山

35、萇若堿10mg,或阿托品0.5mg靜注?！静僮髋浜稀?. 檢查前5lomin用2%利多卡因咽部噴霧23次。2. 協(xié)助病人取左側(cè)臥位，雙腿屈i1u,頭墊低枕，使頸部松弛，松開領(lǐng)ii及腰帶。病人口 邊置彎盤，囑病人咬緊牙墊。3. 胃鏡插入的方法有單人法和雙人法。單人法：術(shù)者而對病人，左手持操作部，右手 執(zhí)鏡端約20cm處，直視下經(jīng)咬口插人口腔，緩緩沿舌背、咽后壁向下推進(jìn)至環(huán)狀軟骨水平 時，可見食管上口，并將胃鏡輕輕插人。雙人法：助手站立于術(shù)者右后方，右手持操作部, 左手托住鏡身。術(shù)者右手執(zhí)鏡端約20cm處，左手示指、中指夾住鏡端，右手順前方插入， 當(dāng)進(jìn)鏡前端達(dá)環(huán)狀軟骨水平時，囑病人作吞咽動作，即可

36、通過環(huán)咽肌進(jìn)入食管。當(dāng)胃鏡進(jìn)入 胃腔內(nèi)時，要適量注氣，使胃腔張開至視野清晰為止。4檢查小配合醫(yī)生將內(nèi)鏡從病人口腔緩緩插入。插鏡過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的反 應(yīng)，保持病人頭部位置不動，當(dāng)胃鏡插入15cm到達(dá)咽喉部時，囑病人作吞咽動作，但不可 將唾液咽下以免嗆咳，讓唾液流人彎盤或用吸管吸出。如病人出現(xiàn)惡心不適，護(hù)士應(yīng)適時作 些解釋工作，并囑病人深呼吸，肌肉放松，如惡心較重，可能是麻醉不足，應(yīng)重新麻醉。檢 查過程中應(yīng)隨時觀察病人血色、脈搏、呼吸等改變，山于插鏡刺激迷走神經(jīng)及低氧血癥。病 人可能發(fā)生心跳驟停、心肌梗死、心絞痛等，一旦發(fā)半應(yīng)立即停止檢查并積極搶救。5. 配合醫(yī)生處理插鏡中可能遇到的問題

37、：如將鏡頭送人氣管，術(shù)者可看到環(huán)形氣管壁, 病人有明顯嗆咳，應(yīng)立即將內(nèi)鏡退出，重新進(jìn)鏡。如鏡頭在咽喉部打彎，病人會出現(xiàn)明顯 疼痛不適，術(shù)者可看到鏡身，應(yīng)把角度鈕放松，慢慢將內(nèi)鏡退出重新插入。插鏡困難其原 因可能是未對準(zhǔn)食管入口或食管入口處的環(huán)咽肌痙攣等原因，應(yīng)查明原因，切不可用力，必 要時在鎮(zhèn)靜藥物的輔助卜-再次試插。當(dāng)鏡面被黏液血跡、食物遮擋時，應(yīng)注水沖洗。6. 檢查完畢退出內(nèi)鏡時盡量抽氣，以防止病人腹脹，并手持紗布將鏡身外粘附的黏液、 血跡擦凈。【術(shù)后護(hù)理】1. 術(shù)后因病人咽喉部麻醉作用尚未消退，囑其不要吞咽唾液，以免嗆咳。麻醉作用消失 后，可先飲少量水，如無嗆咳可進(jìn)飲食。當(dāng)天飲食以流質(zhì)、

38、半流質(zhì)為宜，行活檢的病人應(yīng)進(jìn) 食溫涼飲食。2. 檢查后少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛、咽喉部界物感，囑病人不要川力咳嗽，以免損傷咽喉部黏 膜。若病人出現(xiàn)腹痛、腹脹，可進(jìn)行按摩，促進(jìn)排氣。檢查后數(shù)天內(nèi)應(yīng)密切觀察病人有無消 化道穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時協(xié)助醫(yī)牛進(jìn)行對癥處理。3. 徹底清潔、消壽內(nèi)鏡及有關(guān)器械，妥善保管，避免交叉感染。三、三腔二囊管壓迫術(shù)的配合與護(hù)理【用物準(zhǔn)備】三腔二囊管、石蠟油、止血鉗、無菌手套、彎盤、治療碗各一個、注射器（5mk 20ml 和50ml各一個）、紗布、棉簽、（）.5kg重物一個、滑輪牽引固定架、血壓計等。【操作配合】（1）熟練的操作和插管后的密切觀察及細(xì)致護(hù)理是達(dá)到

39、預(yù)期fi期止血效果的關(guān)鍵。插 管前仔細(xì)檢杳，確保食管引流管、胃管、食管糞管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣 囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。（2）協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時抽取 胃液,檢查管端確在胃內(nèi)。先向胃囊注氣約150200ml,壓力約50mmhg（6. 7kpa）并封閉 管口,緩緩向外牽引管道,使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈;繼向食管囊注氣約100ml致壓力 約40mmhg（5.3kpa）并封閉管i i,使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈;管外端以繃帶連接o. 5kg 沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引（如單用胃囊壓迫已止血，則食管囊不必充氣）。將食管引流管、 胃管

40、連接負(fù)壓吸引器或定吋抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng) 胃管沖洗胃腔，以清除積血，可減輕氨在腸道的吸收，以免血氨增高而誘發(fā)肝性腦病。岀血停止示，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h,未再出血考慮拔管， 對昏迷病人亦町繼續(xù)留置管道用于注入流質(zhì)食物和藥液。拔管前口服液體石蠟2030ml, 潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢、輕巧的拔管。氣囊壓迫一般以3-4天為 限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。【病例討論】（一）女性，42歲，10小時前參加宴會，餐后2小時上腹痛，半小時加劇，嘔葉3次, 查體：血壓124/70mmhg,而色蒼口，冷汛脈細(xì)弱，心率120次/分，律齊，上

41、腹肌緊 張，壓痛明顯，反跳痛（ + ）,移濁（ + ）,轉(zhuǎn)氨酶增高，血清淀粉酶1000u, ecgs-t 段下移，t波倒置.請解答：（1）最可能的診斷是什么？（2）病人入院后護(hù)丄應(yīng)做哪些護(hù)理工作？（3）病人住院期間需做哪些實驗室檢查？（4）病人應(yīng)做哪些影像學(xué)檢查？第四章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理【教學(xué)目標(biāo)】1 熟悉腹膜透析病人的配合與護(hù)理2. 熟悉腎穿刺活組織檢查術(shù)的配合與護(hù)理3. 能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)提出護(hù)理問題，制定正確、合理、可行的護(hù)理措施要點。【常用診療護(hù)理技術(shù)】一、腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis, pd）簡稱腹透，是利用人體內(nèi)腹膜作為白然半透膜，輸 入透析液，

42、使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物或毒物擴散到入腹腔，而透析液中的某些物 質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補充體內(nèi)的需要，如此反復(fù)更換透析液，達(dá)到清除體內(nèi)代謝 產(chǎn)物和多余水分的目的。腹膜透析方法有間歇性腹膜透析（ipd）、持續(xù)性非臥床性腹膜透 析（capd）、持續(xù)循壞式腹膜透析等。本部分以capd為重點進(jìn)行介紹?！静僮髑皽?zhǔn)備】1腹腔插管在成人臍下中上1/3交界處，通過手術(shù)將小號硅化塑料管的一端放入腹腔 最低處的膀胱直腸窩內(nèi)，另一端通過皮下隧道引出，以備透析。注意插管術(shù)后12周需進(jìn) 行隔離，且要專人護(hù)理，房間進(jìn)行消毒，防止感染。2. 病人準(zhǔn)備 排空膀胱；了解腹膜透析的過程、術(shù)屮的配合及術(shù)示的注意事項；

43、情緒穩(wěn) 定。3. 透析液準(zhǔn)備 檢查透析液的有效期，液體有無渾濁、雜質(zhì)等，包裝是否合格。符合標(biāo) 準(zhǔn)的透析液輸入腹腔前要干加熱至37°c。【腹膜透析后護(hù)理】（一）飲食護(hù)理 由于腹透會丟失體內(nèi)大屋的蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)成分，應(yīng)通過飲食補充, 即要求病人蛋口質(zhì)的攝入量為1.21.5g/（kg*d）,其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋口；水的攝入應(yīng)根 據(jù)每fi的出量來決定，如出量在1500ml以上，病人無明顯髙血壓、水腫等，可正常飲水； 透析液中不含鉀，所以病人的飲食不必限鉀。（二）腹透裝置的護(hù)理 觀察透析管出口處皮臍冇無滲血、漏液、紅腫等，如經(jīng)發(fā)現(xiàn), 及時報告醫(yī)師做必要的處理；病人淋浴前可將透析管用冊料布包

44、扎好，淋浴后將其周圍皮膚 輕輕拭干，消毒后重新包扎。（三）病情監(jiān)測 定期測量生命體征及液體出入量，定時送引流液做各種檢查。（四）常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1引流不暢或腹膜透析管堵塞為常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生將影響腹透的止常進(jìn)行。常 見原因冇腹膜透析管移位、受壓、扭曲、纖維蛋白堵塞、大網(wǎng)膜的粘連等。護(hù)理方法：改 變病人的休位，或?qū)⒋差^抬高45。教病人深呼吸或川雙手在下腹部加壓。排空膀胱， 服用導(dǎo)瀉劑或灌腸，促使病人的腸嬌動。腹膜透析管內(nèi)注入肝素、尿激酶、生理鹽水、透 析液等可使堵塞透析管的纖維塊溶解?？稍趚線透視下調(diào)整透析管的位置或重新手術(shù)置 管。2. 腹痛 常見原因可能有透析液的溫度、酸堿度不當(dāng)，滲透

45、壓過高，透析液流入或流 出的速度過快，腹膜炎等。護(hù)理時應(yīng)注意調(diào)節(jié)好透析液的溫度，降低透析液的滲透壓以及透 析液進(jìn)出的速度；如果有腹膜炎，可用透析液1000ml連續(xù)沖洗35次、暫時改作ipd、腹 膜透析液內(nèi)加入抗牛索及肝索等方法處理。3. 其他并發(fā)癥 如腹膜透析超濾過多引起的脫水、低血壓，腹腔出血，腹膜透析管滑 脫，慢性并發(fā)癥冇腸粘連、腹膜后駛化等，一旦發(fā)生，及時通知醫(yī)師，盡早采取措施。二、腎穿刺活組織檢査術(shù)的配合與護(hù)理經(jīng)皮腎穿刺活體組織檢查冇助于確定腎臟病的病理類型、冇助于疾病的診斷、治療、判 斷療效及估計預(yù)示?！静僮髑暗臏?zhǔn)備】1器械準(zhǔn)備腎穿刺器械包括：腎穿刺包、棉簽、膠布、手套、消毒盒、鋼尺

46、、腹帶、 沙袋、梨枕注射器、小剪刀、裝冇1%福爾馬林的小瓶、戊二醛小瓶、熒光組織小瓶等。2. 藥品準(zhǔn)備 包括：1%龍膽紫、75%酒精、3%碘酒、2%利多卡因、50%泛影鈉或76% 泛影葡胺、5%葡萄糖等。3. 病人準(zhǔn)備術(shù)而認(rèn)真準(zhǔn)備是成功的基礎(chǔ)和詢捉。病人準(zhǔn)備包括：檢查前應(yīng)向病人說 明檢査的目的和意義，消除其恐懼心理。教會病人練習(xí)憋氣及床上排尿。査出、凝血吋 間、血紅蛋白、血小板計數(shù)及凝血酶原時間，了解有無出血傾向及嚴(yán)重貧血。查血肌阡、 血尿素氮了解腎功能的狀況。查血型，備血。術(shù)前23 li肌內(nèi)注射維生素k等?！静僮骱笞o(hù)理】包括：術(shù)后應(yīng)注意壓迫穿刺部位，病人需于偵板床上俯臥6小時，以后可翻身，但

47、必 須臥床24小時。注意術(shù)后有無腹痛、腰痛,定期觀察血壓、脈搏、體溫以及尿的顏色。 囑病人多飲水以免血塊阻塞尿路。術(shù)后使用止血藥及抗生索3 口。術(shù)后710 口應(yīng)避 免佼強體力活動?！静±懻摗炕颊?，女，30歲，教師，扁桃體反復(fù)炎癥10余年，5年前無意中測尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿中 蛋白（+）,鏡下血尿3/hp,但無高血壓，水腫及發(fā)熱。腎功能檢查正常，診斷為“急性腎 小球腎炎"，給予青毒素治療后好轉(zhuǎn)。近年感全身乏力，納差，咽喉部腫痛，雙下肢輕度浮 腫來院檢查發(fā)現(xiàn)尿中出現(xiàn)管型，蛋白（+）,血壓21/14kpci,血肌閉：1.8mg/dl,血尿素氮 22mmol/l,而入院。體格檢查：體溫36.8&

48、#176;c,脈搏87次/分，呼吸19次/分，血壓21.3/14.4kpa。 營養(yǎng)屮等，呈慢性病容，神志清，精神尚可，顏面部輕度浮腫，胸腹（），雙下肢屮度凹陷 性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）o實驗室檢查：尿常規(guī)，蛋（卄），顆粒管型3/hp； hgb9g/dl, wbc11000/u1n84%血生化檢査：crl.9mg/dl, bun21mmol/l。ccr54ml/min 血鉀 4.8mmol/l 血鈉 142mmol/l 血鈣 5.2mmol/l 血磷 mmol/lo 處理：1. 一級護(hù)理。臥床休息。2. 腎病飲食。3.10%葡萄糖溶液250ml加青霉素320萬單位，每h 2次靜脈滴注4. 雙克

49、50mg,每日2次。5. 胺替舒通40噸，每日1次。6. 腎必氨阜酸250ml,每日1次靜脈滴注。7.5%衙萄糖酸鈣20ml,每li 2次靜脈注射。&電解質(zhì)血氣分析測定。請冋答：根據(jù)目前情況提出護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。第五章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理【教學(xué)目標(biāo)】1. 掌握骨髓穿刺術(shù)的配合與護(hù)理2. 能夠?qū)δ鞠到y(tǒng)常見病、多發(fā)病的癥狀進(jìn)行正確、合理的評估；能夠根據(jù)病人的臨床表 現(xiàn)捉出護(hù)理問題，制定正確、合理、可行的護(hù)理措施要點。【常用診療護(hù)理技術(shù)】骨髓穿刺術(shù)的護(hù)理骨髓穿刺術(shù)（bone maitow puncture）是一種常用的診療技術(shù)，檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、 原蟲和細(xì)菌學(xué)等兒個方面,以協(xié)

50、助診斷血液病、傳染病和寄牛蟲病;可了解骨髓造血情況， 作為化療和應(yīng)用免疫抑制劑的參考。骨髓移植時經(jīng)骨髓穿刺采集骨髓液?！居梦餃?zhǔn)備】備無菌骨髄穿刺包，注射器兩個（2以及20nd各一個）、號針頭一個、洞山、無菌手套、2% 普魯卡因、玻片、培養(yǎng)革、乙醇止等。如做骨髓輸血或注射藥物則期備相應(yīng)用具及藥物?！静僮髑白o(hù)理】1解釋向病人解釋本檢查的目的、意義及操作過程，取得病人的配合。2. 化驗及藥物過傲試驗:查出血及凝血時間。若用普魯r因作局部麻醉，病人帶做皮試。3. 用物準(zhǔn)各:治療盤、骨髓穿刺包（含骨髓穿刺針、10ml或20ml注射器、7號針頭、孑ui、 紗布等）、棉簽、2%利多卡因、無菌手套、玻片、培養(yǎng)

51、基、酒精燈、火柴、膠布等。4. 體位準(zhǔn)備:根據(jù)穿刺部位協(xié)助病人采取適宜的體位，于胸骨、骼前上棘作穿刺者取仰臥 位，詢者還需用枕頭墊于背后，以使胸部稍突出;于骼后上棘穿刺者取側(cè)臥位或俯臥棘突穿刺 點則取坐位，盡量彎腰,頭俯屈于胸前使棘突暴露?！静僮髦凶o(hù)理】1. 常規(guī)消毒皮肽，戴無菌手套、鋪無菌洞山，川2%利多卡因局部皮膚、皮下和骨膜浸 潤麻醉。2. 根據(jù)病人胖瘦及穿刺部位調(diào)節(jié)固定器，固定在距針尖l-5cm處（成人胸骨穿刺固定于 lcm處），左手固定皮膚，右手持針垂直骨而以旋轉(zhuǎn)方式用力緩慢刺入，當(dāng)阻力消失、穿刺 針能固定在骨內(nèi)時，表明已進(jìn)入骨髓腔。取出針芯，接20ml無菌干燥注射器用適當(dāng)力屋抽 吸

52、完畢，插入針芯，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋穿刺處，局部加壓按壓至不出血為止，用 膠布固定紗布。術(shù)中觀察病人的面色、呼吸、脈搏、血壓，囑病人勿動，以防穿刺針折斷。 嚴(yán)格無菌操作，以防骨髓感染?！静僮骱笞o(hù)理】1解釋:向病人說明術(shù)后穿刺處疼痛是何吋的,不會對身體有影響。2. 觀察:注意觀察穿刺處冇無出血，如果冇滲血,應(yīng)立即更換無菌紗塊，壓迫傷口直至無滲 血為止。3. 保護(hù)穿刺處:指導(dǎo)病人4472小時內(nèi)不要弄濕穿刺部位，多臥床休息，避免劇烈運動， 防止傷口感染?！咀⒁馐马棥?. 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，以免骨髄感染。2. 抽吸的骨髓需立即涂制標(biāo)本，以免凝固。3. 術(shù)示24h內(nèi)觀察穿刺部位有無血腫、岀血及感染征象?！静±懻摗炕颊撸?，18歲，一月前無明顯誘i大i下出現(xiàn)乏力，面色蒼白，發(fā)熱，皮膚淤斑，末次 月經(jīng)量增加來院