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文檔簡介

1、    1例合并卵巢畸胎瘤的抗nmdar腦炎相關(guān)安全問題的探討    王晶【摘 要】目的:探討合并卵巢畸胎瘤的抗nmdar腦炎病的護(hù)理措施及效果。方法:根據(jù)卵巢畸胎瘤及抗nmdar腦炎的疾病特點(diǎn),采取相應(yīng)的護(hù)理措施并進(jìn)行總結(jié)。結(jié)論:患兒經(jīng)過相應(yīng)的藥物和護(hù)理治療,對于合并卵巢畸胎瘤的抗nmdar腦炎病患兒,及時(shí)給予各種針對性的護(hù)理措施,顯著提高臨床療效,并且有利于提高患兒的生存?!娟P(guān)鍵詞】卵巢畸胎瘤;抗nmdar腦炎;護(hù)理r512.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】a1005-0019(2018)12-249-02卵巢畸胎瘤是小兒外科常見疾病,占卵巢腫瘤的10%20%1。也

2、是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中常見的一種,屬于一種生長在卵巢組織中由生殖細(xì)胞異常增生、集聚形成的腫瘤。抗n-甲基-d-天冬氨酸受體(n-merthyl-daspartate receptor,nmdar)腦炎是一種由抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎,也是一種常見的與卵巢畸胎瘤相關(guān)的自身免疫性疾病。該病多發(fā)生于年輕女性,平均發(fā)病年齡為24歲。腫瘤切除可改善患者預(yù)后及減少疾病復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn)多樣,無特異性,主要為發(fā)熱、記憶障礙、癲癇發(fā)作、意識障礙、自主神經(jīng)功能紊亂,伴或不伴畸胎瘤,對免疫治療有效。本病進(jìn)展較快,精神癥狀較重,具有潛在致死性,診斷不明確,尤其是要排除病毒性腦炎和其他自身免疫性疾病給治療和護(hù)理帶來了難度2

3、。2018年3月19日,我科收治1例合并畸胎瘤的抗nmdar腦炎患兒,經(jīng)過積極治療及精心的護(hù)理,患者好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會匯報(bào)如下:1 臨床資料患兒,女,6歲。主因“間斷發(fā)熱8天,意識障礙2天,抽搐2次”,入院前7天因患兒發(fā)熱就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,予中成藥對癥口服3天,體溫正常1天,入院前3天,仍有低熱,體溫最高37.5,可自行降至正常,當(dāng)日夜間入睡困難,無其他不適。入院前2天,患兒出現(xiàn)意識障礙,表現(xiàn)為間斷大笑或大哭,自言自語,夜間興奮,入睡困難,可認(rèn)人,未予特殊處理。入院前1天,意識障礙加重,不能認(rèn)人。入院當(dāng)日,患兒坐位時(shí)出現(xiàn)抽搐1次,表現(xiàn)為雙眼凝視,繼而雙眼上翻,牙關(guān)緊閉,口唇青紫,四肢僵硬,雙

4、手呈爪型,四肢抖動,口吐白沫,小便失禁,予水合氯醛灌腸約10分鐘緩解,就診于我院急診,期間再次抽搐,表現(xiàn)為右上肢及雙下肢僵直抖動,予咪達(dá)唑侖靜推后緩解,患兒間斷煩躁,胡言亂語,予咪達(dá)唑侖泵維,予頭孢曲松靜點(diǎn)抗感染,予甘露醇靜點(diǎn)降顱壓。急診為求進(jìn)一步診治,以“不明原因抽搐”收入我科。腦脊液結(jié)果回報(bào):nmdar(+),予以靜脈輸注人免疫球蛋白、甲潑尼龍治療效果不佳。入院第六天ct提示盆腔畸胎瘤,右側(cè)卵巢來源。入院第十天行腹腔鏡卵巢畸胎瘤手術(shù),術(shù)后予利妥西單抗4輪沖擊封閉抗體治療,無藥物輸注反應(yīng)發(fā)生。住院52天出院,出院診斷:抗 nmdar 腦炎卵巢畸胎瘤2 護(hù)理2.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測患兒的意識

5、狀態(tài)、生命體征,觀察抽搐發(fā)作的時(shí)間、形式及用藥后的反應(yīng)。2.2 使用冰毯機(jī)的護(hù)理安全 患兒因多重原因引起發(fā)熱,必須做好相應(yīng)的護(hù)理措施。當(dāng)體溫在<38時(shí)使用物理降溫,可用3234溫水進(jìn)行擦浴。擦浴中觀察心率、呼吸、面色變化,擦浴后30分鐘測量體溫。體溫>38時(shí)予藥物降溫,口服退熱藥物,如:布洛芬混懸液、泰諾林、及小兒退熱栓,4-6小時(shí)可重復(fù)用藥,降溫過程中護(hù)理人員做到每小時(shí)測量體溫,并客觀記錄3?;純撼龊箷r(shí)及時(shí)擦拭身體更換衣物,適當(dāng)增加液體或予靜脈補(bǔ)液量;遵醫(yī)囑使用激素、抗生素等。冰毯機(jī)使用前檢查機(jī)器是否漏水,插電源、打開開關(guān),按降溫鍵,調(diào)節(jié)溫度,一般設(shè)置為16-18,冰帽降溫一般設(shè)

6、置為5-8。冰墊置于病人頭部(監(jiān)測體溫并觀察循環(huán)情況),關(guān)閉冰毯機(jī)時(shí)先取下冰墊,再關(guān)閉開關(guān)。2.3 抽搐安全的護(hù)理 患兒住院期間頻繁抽搐發(fā)作,將患兒平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢?;純簾┰?,不自主扭動,可選擇合適的約束工具適當(dāng)約束,防止墜床、非計(jì)劃性的拔管等意外事件發(fā)生。2.4 管路安全的護(hù)理2.4.1 深靜脈cvc的護(hù)理 每天評估是否需要保留導(dǎo)管,嚴(yán)格控制置管時(shí)間,每7天進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)并做好記錄,脈沖式方法沖洗導(dǎo)管,正壓封管,無張力放置透明敷料,做好“塑形”,及時(shí)更換敷料,保持導(dǎo)管通暢,每天使用肝素封管以防止管腔阻塞。42.4.2 胃管的安全護(hù)理 根據(jù)患兒年齡選用8-12號小兒硅膠胃管,常規(guī)

7、嬰幼兒插入胃管的長度為14-18cm,每次腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí),先回抽胃液確定胃管是否在胃內(nèi),腸內(nèi)營養(yǎng)輸送速度從50ml/h開始;每4小時(shí)回抽1次,如殘留液>20ml時(shí),宜暫停喂養(yǎng),如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,及時(shí)對癥給藥,持續(xù)過多的胃內(nèi)殘留,患兒煩躁時(shí)易發(fā)生誤息,體位變化時(shí)先放松胃管的外留端,并加強(qiáng)看護(hù),防止患兒在躁動時(shí)或熟睡時(shí)將胃管拔出52.4.3 尿管的安全護(hù)理 患兒不能自主排尿,選用雙腔氣囊導(dǎo)尿管嚴(yán)格無菌操作給予留置尿管,妥善固定尿管,使尿管呈“”型固定在患兒大腿根部,保證尿管處于恥骨聯(lián)合之下,減少感染的發(fā)生。導(dǎo)尿管、集尿袋必須保持密閉狀態(tài),固定于床旁,尿袋不得高于恥骨聯(lián)合處,懸掛時(shí)不接觸地面

8、,防止受壓、扭曲或脫落,注意 鄄炷蛞旱難丈災(zāi)屎土浚庥形蕹戀砑澳蜆芏氯惹榭觶槐3只嵋醪殼褰啵?次/天會陰護(hù)理;每周更換引流袋;14天更換導(dǎo)尿管1次;保持引流通暢等,翻身時(shí)注意尿管的位置,防止過度牽拉造成尿道損傷。2.5 一般情況的安全護(hù)理2.5.1 口腔的安全護(hù)理 患兒意識障礙、牙關(guān)緊閉,給予清潔鹽水每日3次口腔護(hù)理,觀察記錄口腔粘膜情況,口腔粘膜有破潰時(shí),給予重組人表皮生長因子噴口腔,每日3次2.5.2 皮膚的安全護(hù)理 根據(jù)生活自理能力評分表40分的患兒,需要評壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表并給予相應(yīng)的預(yù)防措施;低?;颊呙恐茉u估1次:2-4小時(shí)翻身1次,并使用減壓裝置,如氣墊床或局部減壓敷料等;中?;颊?天評

9、估1次:2小時(shí)翻身1次,并使用減壓裝置,如氣墊床或局部減壓敷料等;高危患者每天評估1次:1-2小時(shí)翻身1次,同時(shí)使用漂浮床或氣墊床、局部減壓敷料(墊)、肘部及足跟保護(hù)器,給予營養(yǎng)支持;極高?;颊呙堪嘣u估1次:每小時(shí)變換受壓部位,使用全身及局部減壓敷料,預(yù)防新壓瘡發(fā)生,保持床單位清潔干燥,隨時(shí)更換床單位。2.5.3 傷口的安全護(hù)理 保持傷口敷料清潔干燥,觀察記錄有無滲血滲液等情況,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)更換敷料。2.6 呼吸道及預(yù)防感染的安全護(hù)理2.6.1 呼吸道的安全護(hù)理 患兒淺昏迷,咳嗽咽反射弱,呼吸道分泌物多,必要時(shí)給予拍背、霧化及吸痰。2.6.2 預(yù)防感染的安全護(hù)理 患兒痰液較多時(shí)及時(shí)吸痰,定時(shí)翻

10、身、拍背給予霧化吸入;保持病室空氣流通,及時(shí)增減衣物,防止感冒,受涼。2.7 用藥安全的護(hù)理 住院期間給予患者鎮(zhèn)靜、甲強(qiáng)龍、免疫球蛋白、利妥西單抗治療,注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng),如皮疹與胃腸道反應(yīng)。2.7.1 激素沖擊治療期間 監(jiān)測生命體征,觀察有無肝臟損害,胃腸道毒性反應(yīng)等并發(fā)癥,預(yù)防院內(nèi)感染;2.7.2 輸注利妥西單抗時(shí) 注意防止不良反應(yīng)的發(fā)生:嚴(yán)密觀察病情變化,用藥前評估患兒的病情及血管的情況,講解用藥的方法,注意事項(xiàng),不良反應(yīng),將利妥西單抗制劑避光保存于28的冰箱內(nèi),溶鹽水或5%葡萄糖溶液中,濃度為1mg/ml,配制時(shí)避免震蕩,用藥前1h測量生命體征,用藥前30min遵醫(yī)囑常規(guī)使用

11、布洛芬、氯苯那敏、注射用甲潑尼龍等。準(zhǔn)備好搶救物品及藥品,如復(fù)蘇設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀、吸氧、吸痰裝置等,并準(zhǔn)備相應(yīng)的藥物,如腎上腺素、抗組胺藥和皮質(zhì)激素。調(diào)節(jié)輸注速度,使用輸液泵輸注藥物,初次輸注速度為50mg/h;1h后可每30min增加50mg/h,直至400 mg/h的最大速度。用藥后15min監(jiān)測生命體征1次;1h后每30min及1,2h各監(jiān)測1次。完成藥物輸注后24h內(nèi)監(jiān)測生命體征變化,每4h記錄1次。保持患兒皮膚和黏膜清潔,用藥期間鹽水漱口3次/天,限制探視,減少人員流動,告知家長預(yù)防感染的重要性。利妥西單抗應(yīng)用時(shí)引起的不良反應(yīng)多,特別是過敏反應(yīng),其反應(yīng)一般在首次輸液后30min-2h發(fā)生,發(fā)生率為77%6,多次輸注則反應(yīng)減少7,護(hù)理人員應(yīng)在用藥前準(zhǔn)備好急救用物,遵醫(yī)囑正確使用預(yù)防用藥,并做好記錄。3 心理護(hù)理由于本病進(jìn)展速度,病程漫長,需要的醫(yī)療費(fèi)用相對較高,家屬常有焦慮、沮喪、擔(dān)憂等消極情緒,護(hù)理人員應(yīng)多與家屬講解疾病的相關(guān)知識,提供家長所需的信息,語言通俗易懂,多提供一些臨床上正面的案例,幫助家長樹立信心,并取得家屬的理解與配合。4 小結(jié)抗n-甲基-d-天冬氨酸受體腦炎是一種新型自身免疫性腦炎,近年來被逐漸認(rèn)知,由于該病病情危重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病程長有潛在致死風(fēng)險(xiǎn),因此對護(hù)理要求較高8,多數(shù)

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