2022年完整版,病案管理制度流程全套

1、精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理病案治理目錄一.治理組織二.醫(yī)院各部門對(duì)病案和病案治理的職責(zé)三.病案保管制度四.病案歸檔.借閱和復(fù)印治理制度五.病案治理獎(jiǎng)懲制度六.病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 七.病案治理工作流程圖八.相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定2.病歷書寫基本規(guī)范3.出院病歷內(nèi)容排序九.相關(guān)表格1.移交病歷登記表精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理2.病案借閱登記表（附：示蹤卡）3.病案復(fù)印登記表深紅醫(yī)務(wù)字 202105 號(hào)關(guān)于成立病案治理委員會(huì)的通知各科室：為了加強(qiáng)病案質(zhì)量治理,保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量,成立深圳紅十醫(yī)院病案治理委員會(huì)；（一）成員如下：主任： 副主

2、任：委員：（二）職責(zé)（ 1）對(duì)病案治理存在的問題,提出解決方案的建議；（ 2）定期抽取病案室對(duì)各病案治理情形的報(bào)告；（ 3）監(jiān)督病案治理制度及醫(yī)院解決的實(shí)施情形；（ 4）審核申請(qǐng)新病案內(nèi)容.項(xiàng)目.格式的報(bào)告；（ 5）組織與病歷書寫有關(guān)的訓(xùn)練培訓(xùn)；（ 6）定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病案委員會(huì)的工作；（三 會(huì)議制度時(shí)間：每季度第一個(gè)月的星期四下午5： 00 召開參與人員：全體委員及有關(guān)人員參與主持：主任委員召集：醫(yī)務(wù)科精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理內(nèi)容：爭(zhēng)論爭(zhēng)論病案質(zhì)量.病案治理等方面存在的問題.提出解決方法或改進(jìn)操作的措施；附： 1.各科室（部門）病案治理相關(guān)責(zé)任2.病歷保管制度

3、3.病歷查閱及復(fù)制制度二 九年一月一日各科室（部門）病案治理相關(guān)責(zé)任病案治理工作不為一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作,必需全院各部門各科室共同努力,履行職責(zé),齊抓共管；病案治理應(yīng)實(shí)行分級(jí)責(zé)任治理,即分院級(jí).病案治理委員會(huì)和科室三級(jí)；由科室.病案室（醫(yī)務(wù)科兼）具體實(shí)施；（ 1）掛號(hào).住院.收費(fèi)處和病案室責(zé)任精確使用病案號(hào)；認(rèn)真填寫和認(rèn)真檢查病案首頁及病案各項(xiàng)內(nèi)容為否精確；嚴(yán)格住院病人病案的傳遞；按病案整理要求收集和整理資料；按病案歸檔存貯.供應(yīng)借閱制度和治理方法進(jìn)行系統(tǒng)的治理；對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼.分類；開展隨訪工作；（ 2）門診.急診.留觀和住院科室責(zé)任1）住院醫(yī)師的責(zé)任：認(rèn)真詢問病史,留意

4、收集與診療有關(guān)的各種記錄；認(rèn)真書寫（記錄）病案；愛惜保管好病案；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理2）護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄；保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料；負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案；3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),檢查病案質(zhì)量和病案治理工作；督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案；組織出院（或死亡）病案的爭(zhēng)論,講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案；實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)治理；與病案室聯(lián)系協(xié)作工作,提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議；（ 3）醫(yī)技科室責(zé)任.認(rèn)真填寫檢查報(bào)告,堅(jiān)持查對(duì),準(zhǔn)時(shí)回報(bào),盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間,防止延誤病情；（ 4）病案治理委員會(huì)責(zé)任培育全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和治理意識(shí),督促并檢查

5、指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案治理質(zhì)量；制定病案書寫規(guī)章.治理制度.病案質(zhì)量和治理標(biāo)準(zhǔn)等；解決全院有關(guān)病案治理工作中的問題,組織病案展覽.病案工作年會(huì)等；（ 5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任.重視病案室的建設(shè),特殊為技術(shù)力氣.設(shè)施裝備.人員編設(shè)等；加強(qiáng)對(duì)病案和病案治理工作的領(lǐng)導(dǎo),充分發(fā)揮病案治理委員會(huì)和病案治理人員的作用；訓(xùn)練全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案,治理病案,珍愛病案價(jià)值,發(fā)揮病案作用,以推動(dòng)醫(yī)療.保健.教學(xué).科研和治理工作的進(jìn)展；病歷保管制度精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理1.門.急診病歷由患者自行保管；住院病歷自患者最終一次出院時(shí) 間運(yùn)算,保管年限不得少于30 年；病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院

6、長(zhǎng)和或病案委員會(huì)批準(zhǔn)打算；2.住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外、 無關(guān)人員禁止翻閱病歷,但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師.護(hù)士詢問； 3.病人各種檢查.化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在出報(bào)告后24 小時(shí)內(nèi)歸入病歷；4.住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢,科級(jí)質(zhì)控應(yīng)在三天內(nèi)完成,并送達(dá)病案治理部門,兩者須有移交記錄；5.院級(jí)質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成,并整理歸檔；6.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)等離開病區(qū)時(shí),應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管；7.任何機(jī)構(gòu).個(gè)人要求復(fù)印.復(fù)制.查閱病歷必需由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),治理人員按規(guī)定完成復(fù)印等；8.本院工作人員查閱病案,不得將病案帶出病案室；9.存放病案庫房保持適當(dāng)?shù)臏囟?濕度,要有防火.防曬.防

7、腐.防害和防污染等安全措施；病歷查閱及復(fù)制制度1.住院病歷查閱及復(fù)制由申請(qǐng)人提出,醫(yī)務(wù)科受理；2.申請(qǐng)人應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定中第十二.十三條的規(guī)定；3.病歷的復(fù)印.復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后進(jìn)行；4.復(fù)印.復(fù)制病歷時(shí),由本院工作人員將病歷送達(dá)指定地點(diǎn),申請(qǐng)人在場(chǎng)的情形下完成；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理5.復(fù)印.復(fù)制內(nèi)容：入院記錄.體溫單.醫(yī)囑單.各類報(bào)告單.各類同意書.手術(shù)及麻醉單記錄.護(hù)理記錄.出院記錄,除此之外其它項(xiàng)目不予復(fù)制；6.申請(qǐng)人進(jìn)行相關(guān)登記確認(rèn)后,復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請(qǐng)人；7.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),在規(guī)定完成病歷的時(shí)限后雙方在場(chǎng)共同封存

8、病歷；8.病案治理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本.病歷復(fù)制記錄本；9.復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi)；病案治理獎(jiǎng)懲制度一.差錯(cuò)：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容；無借條或批準(zhǔn)手續(xù),擅自出借病案； 處理病案資料內(nèi)容張冠李戴；病案責(zé)任性丟失,粘污, 挖補(bǔ),涂抹,水浸,雨淋等；二.缺點(diǎn)：寫錯(cuò)或運(yùn)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)；掛號(hào)明顯掛錯(cuò)科別；病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入運(yùn)算機(jī)；漢語拼音拼錯(cuò).寫錯(cuò)；建重號(hào)病案；歸檔病案排錯(cuò).插措；報(bào)告單歸檔（粘貼）錯(cuò)；報(bào)告單處理未按規(guī)定；病案整理不合格；“借閱病案”未按時(shí)催仍或注銷；不按制度治理規(guī)定蓋章.建病案.借病案；發(fā)覺或同意他人自找病案,從庫房隨便取走病案等；（15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時(shí)

9、間完成；（16）出院 病歷未按規(guī)定時(shí)間移交病案治理部門；（17）借出病歷未按時(shí)歸仍；三.顯現(xiàn)上述差錯(cuò)之一者,依據(jù)情節(jié)輕重,一例罰款100-500元；顯現(xiàn)上述缺點(diǎn)之一者, 依據(jù)情節(jié)輕重, 予以警告仍未整改,就一例罰款10-50元,責(zé)任落實(shí)到具體個(gè)人；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理四.病案質(zhì)量評(píng)估成果優(yōu)秀者,參照年底評(píng)估嘉獎(jiǎng)方案；病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）2.護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）3.門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）病案工作流程圖精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理病人出院,按要求完成病歷書寫出院三天內(nèi),完成科級(jí)病歷質(zhì)控移交病歷至醫(yī)務(wù)科,一周內(nèi)完成

10、院級(jí)病歷質(zhì)控病案信息錄入電腦歸檔.儲(chǔ)存精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載借閱病歷移交病歷登記手續(xù)復(fù)印病歷復(fù)印人符合條件,出示相關(guān)證件精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載借閱期限：一般病歷為2 周,借出病歷不得隨便轉(zhuǎn)借由本院醫(yī)務(wù)人員伴隨進(jìn)行復(fù)?。ń箯?fù)印規(guī)定中不能復(fù)精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載儲(chǔ)存復(fù)印內(nèi)容做好登記,核實(shí)無誤 后加蓋公章,收取工本費(fèi)（a4紙 0.5 元/ 張）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理,保證病歷資料客觀. 真實(shí).完整, 依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī),制定本規(guī)

11、定；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理其次條病歷為指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字.符號(hào).圖表.影像.切片等資料的總和,包括門（急）診病歷和住院病歷；第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷治理制度,設(shè)置特地部門或者配備專（兼）職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的儲(chǔ)存與治理工作；第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的,其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的,其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷治理,嚴(yán)禁任何人涂改.偽造.隱匿.銷毀.搶奪.竊取病歷；第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

12、量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷；因科研.教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱；閱后應(yīng)當(dāng)立刻歸仍；不得泄露患者隱私；第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度；門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼；第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室；在患者每次診療活動(dòng)終止后24 小時(shí)內(nèi),其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回；第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）.醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24 小時(shí)內(nèi)歸入門（急）

13、診病歷檔案；第十條在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中.統(tǒng)一保管；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）.醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24 小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；住院病歷在患者出院后由設(shè)置的特地部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中.統(tǒng)一儲(chǔ)存與治理；第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印.復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定特地人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）

14、職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)；受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人依據(jù)以下要求供應(yīng)有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)供應(yīng)其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者及其代理人的有效身份證明.申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明.申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者死亡證明.死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料, 申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險(xiǎn)合同復(fù)印件

15、,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的,應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料；合同或者法律另有規(guī)定的除外；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理第十四條公安.司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安.司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以幫助；第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）.體溫單.醫(yī)囑單.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）.醫(yī)學(xué)影像檢查資料.特殊檢查（治療）同意書.手術(shù)

16、同意書.手術(shù)及麻醉記錄單.病理報(bào)告.護(hù)理記錄.出院記錄；第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供應(yīng)；第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān) 控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū),將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn),并在 申請(qǐng)人在場(chǎng)的情形下復(fù)印或者復(fù)制；復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記；第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,可以依據(jù)規(guī)定收取工本費(fèi)； 第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人

17、員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情形下封存死亡病例爭(zhēng)論記錄.疑難病例爭(zhēng)論記錄.上級(jí)醫(yī)師查房記錄.會(huì)診看法.病程記錄等；封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管；封存的病歷可以為復(fù)印件；其次十條門（急） 診病歷檔案的儲(chǔ)存時(shí)間自患者最終一次就診之日起不少于15年；其次十一條病案的查閱.復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理其次十二條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)說明；其次十三條本規(guī)定自2002 年 9 月 1 日起施行；病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷為指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字.符號(hào).圖表.影像.切片等資料的總和,包括門

18、 急 診病歷和住院病歷；其次條病歷書寫為指醫(yī)務(wù)人員通過問診.查體. 幫助檢查.診斷.治療.護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納.分析.整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為；第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀.真實(shí).精確.準(zhǔn)時(shí).完整；第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水.碳素墨水,門 急 診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀.體征.疾病名稱等可以使用外文；第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述精確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確；書寫過程中顯現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采納刮.粘.涂等方法掩蓋或去除原先的字跡；第七條,病歷當(dāng)依據(jù)規(guī)

19、定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名； 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員.試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱.修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情形認(rèn)定后書寫病歷；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清晰.可辨；第九條因搶救急?；颊?未能準(zhǔn)時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后 6 個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明；第十條 對(duì)依據(jù)有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) 如特殊檢查.特殊治療.手術(shù).試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等

20、 ,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為才能時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字；為搶救患者,在法定代理人或近親屬.關(guān)系人無法準(zhǔn)時(shí)簽字的情形下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字；因?qū)嵤圩o(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情形的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情形通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并準(zhǔn)時(shí)記錄；患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書；其次章門 急 診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門 急 診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 門診手冊(cè)封面 .病歷記錄.化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 .醫(yī)學(xué)影像檢查資料等；第十

21、二條門 急 診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名.性別.誕生年月.民族.婚姻狀況.職業(yè).工作單位.住址.藥物過敏史等項(xiàng)目；門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名.性別.年齡.工作單位或住址.藥物過敏史等項(xiàng)目；第十三條門 急 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄；初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間.科別. 主訴. 現(xiàn)病史. 既往史,陽性體征.必要的陰性體征和幫助檢查結(jié)果,診斷及治療看法和醫(yī)師簽名等；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間.科別.主訴.病史.必要的體格檢查和幫助檢查結(jié)果.診斷.治療處理看法和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

22、；第十四條門 急 診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)準(zhǔn)時(shí)完成；第十五條搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄；對(duì)收入急診觀看室的患者,應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀看記錄； 第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁.住院志.體溫單.醫(yī)囑單.化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 .醫(yī)學(xué)影像檢查資料. 特殊檢查 治療 同意書. 手術(shù)同意書.麻醉記錄單.手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單.病理資料. 護(hù)理記錄. 出院記錄 或死亡記錄 .病程記錄 含搶救記錄 .疑難病例爭(zhēng)論記錄. 會(huì)診看法.上級(jí)醫(yī)師查房記錄.死亡病例爭(zhēng)論記錄等；第十七條住院志為指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診.查體.幫助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析

23、書寫而成的記錄；住院志的書寫形式分為入院記錄.再次或多次入院記錄.24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄. 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；入院記錄.再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成, 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成； 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容； 一 患者一般情形內(nèi)容包括姓名.性別.年齡.民族.婚姻狀況.誕生地.職業(yè).人院日期.記錄日期.病史陳述者； 二 主訴為指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及連續(xù)時(shí)間；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理 三 現(xiàn)病史為指患者本次疾病的發(fā)生.演化.診療等方面

24、的具體情形,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間次序書寫；內(nèi)容包括發(fā)病情形.主要癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化情形.相伴癥狀.發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果.睡眠.飲食等一般情形的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等；與本次疾病雖無緊密關(guān)系.但仍需治療的其他疾病情形,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄； 四 既住史為指患者過去的健康和疾病情形；內(nèi)容包括既往一般健康狀況.疾病史.傳染病史.預(yù)防接種史.手術(shù)外傷史.輸血史.藥物過敏史等； 五 個(gè)人史,婚育史.女性患者的月經(jīng)史,家族史； 六 體格檢查應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫；內(nèi)容包括體溫.脈搏.呼吸.血壓, 一般情形, 妓膚.粘膜, 全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部 胸廓.肺部.心臟.血

25、管 ,腹部 肝.脾等 ,直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢, 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 等 ； 七 ?？魄樾螒?yīng)當(dāng)依據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇樾?； 八 幫助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱； 九 初步診斷為指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者人院時(shí)情形,綜合分析所作出的診斷；如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明； 十 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名；第十九條再次或多次入院記錄為指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄；要求及內(nèi)容基本同人院記錄,其特點(diǎn)有：主訴為記 錄患者本次人院的主要癥狀 或體征 及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求第一對(duì)本次住院前歷次有

26、關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理其次十條患者入院不足24 小時(shí)出院的,可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)人出院記錄；內(nèi)容包括患者姓名.性別.年齡.職業(yè).入院時(shí)間.出院時(shí)間.主訴.入院情況.入院診斷.診療經(jīng)過.出院情形.出院診斷.出院醫(yī)囑.醫(yī)師簽名等；其次十一條患者入院不足24 小時(shí)死亡的,可以書寫24 小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄；內(nèi)容包括患者姓名.性別.年齡.職業(yè).人院時(shí)間.死亡時(shí)間.主訴.入院情形.人院診斷.診療經(jīng)過 搶救經(jīng)過 .死亡緣由.死亡診斷.醫(yī)師簽名等；其次十二條病程記錄為指繼住院志之后,對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄；內(nèi)

27、容包括患者的病情變化情形.重要的幫助檢查結(jié)果及臨床意義.上級(jí)醫(yī)師查房看法.會(huì)診看法.醫(yī)師分析爭(zhēng)論看法.所實(shí)行的診療措施及成效.醫(yī)囑更換及理由.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等；其次十三條病程記錄的要求及內(nèi)容； 一 首次病程記錄為指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者人院；8 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn).診斷依據(jù)及鑒別診斷.診療方案等； 二 日常病程記錄為指對(duì)患者住院期間診療過程的常常性.連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫；書寫日常病程記 錄時(shí),第一標(biāo)明記錄日期,另起一行記錄具體內(nèi)容；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依據(jù)病情 變化隨時(shí)書寫病程

28、記錄,每天至少1 次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者,至少 2 天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)固的患者,至少3 天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)固的慢性病患者,至少5 天記錄一次病程記錄； 三 上級(jí)醫(yī)師查房記錄為指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情.診斷.鑒別診斷.當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療看法等的記錄；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48 小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名.專業(yè)技術(shù)職務(wù).補(bǔ)充的病史和體征.診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等；主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情形確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名.專業(yè)技術(shù)職務(wù).對(duì)病情的分

29、析和診療看法等；科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名.專業(yè)技術(shù)職務(wù).對(duì)病情的分析和診療看法等； 四 疑難病例爭(zhēng)論記錄為指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持.召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不準(zhǔn)確病例爭(zhēng)論的記錄；內(nèi)容包括爭(zhēng)論日期.主持人及參與人員姓名.專業(yè)技術(shù)職務(wù).爭(zhēng)論看法等； 五 交 接 班記錄為指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情形進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄；交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24 小時(shí)內(nèi)完成；交 接班記錄的內(nèi)容包括人院日期.交班或接班日期.患者

30、姓名.性別.年齡.主訴. 人院情形.人院診斷.診療經(jīng)過.目前情形.目前診斷.交班留意事項(xiàng)或接班診療方案.醫(yī)師簽名等； 六 轉(zhuǎn)科記錄為指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄；包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄；轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 緊急情形除外 ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期.轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期.患者姓名.性別.年齡.主訴.入院情形.入院診斷.診療經(jīng)過.目前情形.目前診斷.轉(zhuǎn)科目的及留意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療方案.醫(yī)師簽名等；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理 七 階段

31、小結(jié)為指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情形總結(jié)；階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期.小結(jié)日期.患者姓名.性別.年齡.主訴.入院情形.入院診斷.診療經(jīng)過.目前情形.目前診斷.診療方案.醫(yī)師簽名等；交 接 班記錄.轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)； 八 搶救記錄為指患者病情危重,實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；內(nèi)容包括病情變化情形.搶救時(shí)間及措施.參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 九 會(huì)診記錄 含會(huì)診看法 為指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄；內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì) 診記錄和會(huì)診看法記錄；申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診

32、療情形.申 請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等；會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診看法.會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱.會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等； 十 術(shù)前小結(jié)為指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)；內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情.術(shù)前診斷.手術(shù)指征.擬施手術(shù)名稱和方式.擬施麻醉方式.留意事項(xiàng)等； 十一 術(shù)前爭(zhēng)論記錄為指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能顯現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的爭(zhēng)論記錄；內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情形.手術(shù)指征.手術(shù)方案.可能顯現(xiàn)的意外及防范措施.參與爭(zhēng)論者的姓名.專業(yè)技術(shù)職務(wù).爭(zhēng)論日期.記錄者的簽名等； 十二 麻醉記錄為指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫

33、的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄；麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情形.麻醉前用藥.術(shù)前診精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理斷.術(shù)中診斷.麻醉方式.麻醉期間用藥及處理.手術(shù)起止時(shí)間.麻醉醫(yī)師簽名等； 十三 手術(shù)記錄為指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情形.手術(shù)經(jīng)過.術(shù)中發(fā)覺及處理等情形的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成； 特殊情形下由第一助手書寫時(shí), 應(yīng)有手術(shù)者簽名； 手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 患者姓名.性別.科別. 病房.床位號(hào). 住院病歷號(hào)或病案號(hào) .手術(shù)日期. 術(shù)前診斷.術(shù)中診斷.手術(shù)名稱.手術(shù)者及助手姓名.麻醉方法.手術(shù)經(jīng)過.術(shù)中顯現(xiàn)的情形及處理等； 十四

34、手術(shù)護(hù)理記錄為指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情形及所用器械.敷料的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)終止后即時(shí)完成；手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名.住院病歷號(hào) 或病案號(hào) .手術(shù)日期. 手術(shù)名稱. 術(shù)中護(hù)理情形.所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì).巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等； 十五 術(shù)后首次病程記錄為指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄；內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間.術(shù)中診斷.麻醉方式.手術(shù)方式.手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過.術(shù)后處理措施.術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊留意觀看的事項(xiàng)等；其次十四條手術(shù)同意書為指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情形,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書；內(nèi)容包括術(shù)前診斷.手術(shù)名稱.術(shù)中或術(shù)后可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥

35、.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).患者簽名.醫(yī)師簽名等；其次十五條特殊檢查.特殊治療同意書為指在實(shí)施特殊檢查.特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查.特殊治療的相關(guān)情形,并由患者簽署同意檢查.治療的醫(yī)學(xué)文書；內(nèi)容包括特殊檢查.特殊治療項(xiàng)目名稱.目的.可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn).患者簽名.醫(yī)師簽名等；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載細(xì)心整理其次十六條出院記錄為指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情形的總結(jié), 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成； 內(nèi)容主要包括人院日期.出院日期.人院情形.入院診斷.診療經(jīng)過.出院診斷.出院情形.出院醫(yī)囑.醫(yī)師簽名等；其次十七條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄

36、,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成； 內(nèi)容包括人院日期.死亡時(shí)間.入院情形.入院診斷.診療經(jīng)過 重點(diǎn)記錄病情演化.搶救經(jīng)過 .死亡緣由.死亡診斷等；記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；其次十八條死亡病例爭(zhēng)論記錄為指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論.分析的記錄；內(nèi)容包括爭(zhēng)論日期.主持人及參與人員姓名.專業(yè)技術(shù)職務(wù).爭(zhēng)論看法等；其次十九條醫(yī)囑為指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令；醫(yī)囑內(nèi)容及起始.停止時(shí),間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫；醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確.清晰,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；醫(yī)囑不得涂改；需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消” 字樣并簽名；一般情形下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑；因搶救急危患