淺議急性肢體動(dòng)脈栓塞的外科治療

1、淺議急性肢體動(dòng)脈栓塞的外科治療摘要： Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)是治療急性肢體動(dòng)脈栓塞的有效方法 , 一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)取栓 , 可減少肢體壞死的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要注重對全身疾病的積極有效治療 , 才能達(dá)到保存肢體 , 避免生命危險(xiǎn)的目的。關(guān)鍵詞：動(dòng)脈栓塞Fogarty導(dǎo)管動(dòng)脈切開術(shù)取栓術(shù)急性動(dòng)脈栓塞所引起的肢體缺血危象 , 起病急驟 , 癥狀嚴(yán)重 , 發(fā)展快 , 可導(dǎo)致肢體甚至生命的喪失 , 及時(shí)診斷和正確的治療非常重要。目前主要治療方法仍是動(dòng)脈切開后采用 Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)治療 , 我科自 20XX年 1 月至 20XX年 1 月收治急性肢體動(dòng)脈栓塞 21 例。報(bào)告如下。1資料與方法一般

2、資料本組 21 例, 男 15 例, 女 6 例。年齡 2190 歲, 平均年齡歲。其中下肢動(dòng)脈栓塞19 例, 上肢動(dòng)脈栓塞 2 例。發(fā)病距入院時(shí)間626h, 平均。發(fā)病原因 : 風(fēng)濕性心瓣膜病及冠心病房顫12 例, 動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊狹窄4例 , 腹主動(dòng)脈腹壁血栓 3 例, 下肢動(dòng)脈挫傷 1 例 , 原因不明 1 例。栓塞部位 : 左髂動(dòng)脈 5 例, 右髂動(dòng)脈 3 例, 左股動(dòng)脈 2 例, 右股動(dòng)脈 1 例, 左腘動(dòng)脈 8 例, 左肱動(dòng)脈 2例。臨床表現(xiàn)與診斷患肢突然出現(xiàn)疼痛、 感覺異常、 麻痹、無脈和蒼白 , 即 5P 癥狀。是急性肢體缺血的典型臨床表現(xiàn)。 本組 21 例患者均行彩超檢查

3、,6 例行 CTA檢查。根據(jù)病史、臨床癥狀和體征 , 結(jié)合輔助檢查 , 全部確診。手術(shù)方法 股動(dòng)脈切開取栓術(shù) : 患者取仰臥位 , 腰硬聯(lián)合麻醉。在股三角沿股動(dòng)脈作縱行切口 , 游離股動(dòng)脈長 58cm,依次暴露股總、 股淺和股深動(dòng)脈 , 分別繞以硅膠帶控制血流 , 防止損傷血管內(nèi)皮。全身肝素化后硅膠帶阻斷股總、股淺和股深動(dòng)脈。在股總動(dòng)脈前壁縱行切開血管, 以 4F 的 Fogarty 導(dǎo)管插入股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端 , 注入肝素鹽水充盈導(dǎo)管球囊, 緩慢持續(xù)拉出導(dǎo)管 , 在切口處用血管鉗取出血栓 , 重復(fù) 2 至 3 次 , 直至遠(yuǎn)端動(dòng)脈回血活躍 , 噴射有力。同樣 , 用 5F 的 Fogarty導(dǎo)管向

4、上插入約40cm,注入肝素充盈球囊取出近端血栓。取栓完成后以肝素鹽水灌注沖洗遠(yuǎn)端血管 , 然后用沖洗導(dǎo)管向遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注尿激酶10 萬 U,5-0 Prolene無損傷縫線連續(xù)外翻縫合股動(dòng)脈壁。逐層關(guān)閉切口。肱動(dòng)脈切開取栓術(shù) : 患者仰臥位 , 臂叢麻醉。取上臂內(nèi)側(cè)中下 1/3 縱切口。近端取栓時(shí)用 4F 的 Fogarty 導(dǎo)管 , 遠(yuǎn)端用 3F 的 Fogarty 導(dǎo)管。取栓完成后以肝素鹽水灌注沖洗遠(yuǎn)端血管, 然后用沖洗導(dǎo)管向遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注尿激酶10 萬 U,6-0Prolene 無損傷縫線連續(xù)外翻縫合肱動(dòng)脈壁。術(shù)后處理密切觀察動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、肝腎功能、血壓和尿量。積極治療原發(fā)性心臟病 ,

5、保持全身情況穩(wěn)定。監(jiān)測及糾正酸中毒、高鉀血癥、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。 并酌情給予 5%碳酸氫鈉及 20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴。 術(shù)后先聯(lián)合使用低分子肝素鈣和華法林抗凝7 天后改為華法林鈉繼續(xù)抗凝。 華法林鈉抗凝治療半年 , 跟據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化值 (INR) 調(diào)節(jié)華法林的用量 , 保持 INR 在 之間。2 結(jié)果本組病例患者取栓術(shù)后動(dòng)脈再通 ,18 例肢體血供良好 , 治愈率 %。3 例 (%) 癥狀明顯好轉(zhuǎn) , 肢體循環(huán)改善 , 但足背及脛后動(dòng)脈無搏動(dòng)。 全部病例無肌筋膜室綜合征、截肢和死亡。3 討論病因與診斷 急性肢體動(dòng)脈栓塞多發(fā)生于 5070 歲, 尤其患有心血管疾病人群 , 下肢發(fā)病率高于上

6、肢。栓子可以來自心源性、血管源性、醫(yī)源性及少數(shù)不明的栓子。該病起病急驟、癥狀嚴(yán)重、進(jìn)展迅速 , 直接危及肢體安全和患者生命。近年來 , 隨著動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率逐年增高 , 由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起的急性動(dòng)脈栓塞發(fā)病率也逐年上升。急性肢體動(dòng)脈栓塞依據(jù)典型 5P 癥狀不難作出初步診斷。 常規(guī)體檢有助于初步確定栓塞部位。 彩超可顯示血管壁、 管腔和周圍動(dòng)脈結(jié)構(gòu) , 了解血管阻塞性病變性質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)改變。急性肢體動(dòng)脈栓塞的治療急性肢體動(dòng)脈栓塞一經(jīng)確診 , 有手術(shù)適應(yīng)癥者 , 應(yīng)爭分奪秒立即手術(shù)。以保全患者的肢體 , 甚至生命。本組病例中 , 經(jīng) Fogarty 導(dǎo)管取栓 ,18 條肢體再通 , 遠(yuǎn)

7、端動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及 , 治愈率 %,3 例肢體缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 我們認(rèn)為對于來診較晚的病人 , 也不應(yīng)放棄手術(shù)治療。發(fā)病時(shí)間不是手術(shù)的絕對指征 , 只要肢體沒有大片壞疽都要積極手術(shù)取栓 , 挽救肢體及降低截肢平面。取栓術(shù)后并發(fā)癥的防治 急性肢體動(dòng)脈栓塞患者多伴有器質(zhì)性心臟病 , 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心功能 , 維持并改善心功能 , 恢復(fù)正常心律 , 防止栓子再脫落。術(shù)后給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正酸中毒 , 大量輸液、強(qiáng)心利尿 , 促使肌紅蛋白從尿中排出 , 防止肌紅蛋白堵塞腎小管造成急性腎功能衰竭。本組病例均未出現(xiàn)腎功能衰竭。組織缺血可造成患肢組織細(xì)胞損害 , 術(shù)后缺血再灌注損傷 , 出現(xiàn)骨筋膜室綜合征 , 表現(xiàn)為肢體腫脹、皮溫下降、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即行筋膜切開減壓術(shù)。此外 , 注意識別動(dòng)脈真腔 , 防止誤入夾層 , 引起遠(yuǎn)端肢體缺血。取栓時(shí)導(dǎo)管可造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷 , 故術(shù)后應(yīng)給予抗凝、溶栓及改善微循環(huán)治療 , 提高手術(shù)治療的效果。綜上可見 ,Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)是傳統(tǒng)