醫(yī)院臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

1、醫(yī)院臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 、臨床輸血技術(shù)規(guī)范及病歷書寫基本規(guī)范 、 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 版） 等要求，為確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯，特制定本制度。一、醫(yī)院按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學(xué)文書。二、每年對(duì)新職工進(jìn)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。三、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫輸血治療知情同意書1. 在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署輸血治療知情同意書 。2. 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是

2、否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3. 患者不舉辦完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)部（院總值班）批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。4. 輸血治療知情同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。5. 輸血治療知情同意書中可明確同意輸血次數(shù)。四、 臨床用血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫申請(qǐng)，并根據(jù)備血量

3、，要有各級(jí)審批簽字。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核， 科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600 毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。五、輸血相關(guān)病程記錄1. 輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)適應(yīng)癥的評(píng)估情況詳細(xì)記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血色素等。2. 在輸

4、血當(dāng)天，患者輸血完成后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血過程以“輸血記錄”的形式記入病歷；內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血完成時(shí)間、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)醫(yī)師需將輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果詳細(xì)記入病歷中，并根據(jù)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單內(nèi)容逐項(xiàng)填寫，及時(shí)將輸血不良反應(yīng)回報(bào)單返回輸血科。3. 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評(píng)估有無繼續(xù)輸血指征等。六、各種輸血醫(yī)療文書的保管1、 臨床用血申請(qǐng)單、 配血單（卡） 、 合血單、 輸血不良反應(yīng)報(bào)告單等，由輸血科（血庫）保存10 年；2、 輸血治療知情同意書 、 輸血交叉配血報(bào)告單 、 輸血記錄單以及輸血前檢查報(bào)告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者