上消化道出血風(fēng)險評估(匯編)

1、1上消化道出血患者的風(fēng)險評估方法消化道出血病情急、變化快，嚴重者危及生命，應(yīng)采取積極措施進行抗休克、迅速補充血容量。故應(yīng)當(dāng)對患者進行病情評估，并根據(jù)評估結(jié)果對患者實施不同的治療。目前臨床常用Rockall和Blatchford評分系統(tǒng)。病情嚴重程度分級一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將UGIB分為輕度、中度及重度。年齡65 歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血風(fēng)險增高。無肝腎疾患 的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。Rockall評分系統(tǒng)分級Rockall評分系統(tǒng)07分是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，又稱為臨床評分，用于預(yù) 測UGIB住院患者的再出血風(fēng)險

2、和死亡風(fēng)險。該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi) 鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項指標(biāo)將患者分為高危中?；虻臀Ｈ巳?，積分分者為高危，34分為中危，02分為低危。詳見表1。表1 Rockall評分系統(tǒng)變量0分1分2分3分年齡（歲<6060-79mso休克無休克門心動過速低血壓乳樣發(fā)病無心力衰竭、缺血 性業(yè)臟摘和X- 他重要伴發(fā)病肝裒竭、腎衰 竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallon-Wei 綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出 血征象無或有黑斑上消化道血液 潴留，粘附血凝 塊，血管顯露威 噴血注：1）收縮壓100mmHg心率VlOOmin4 :2）收縮壓 >100mmHg （l

3、mmHg=0.133kPa）,lOOmin1 t3）收縮壓VlMknmHg,心率A100 min 1Blatchford 評分系統(tǒng)分級包含了臨床數(shù)據(jù)和實驗室檢查信息，用于判定需要干預(yù)的方式（輸血、內(nèi)鏡或外科手 術(shù)治療）及死亡風(fēng)險。當(dāng)Blatchford評分為0時，患者不需要入院行輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)治療。積分分為中高危，6分為低危。詳見表 2。表 2 EHatchion評分項目檢查結(jié)果評分Mm(rninllg)00 ()9190 - 992<903Iftl 尿素氮(mmol/L)28J)宀 g310J)46血紅蛋If1(g/I男性120 -129110() 】93<1006女性100

4、“ 191<1006其他表現(xiàn)脈搏>100 minI墨便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭AWDL1VStanley等于2009年在柳葉刀發(fā)表的一篇多中心前瞻性研究，選取了 123例 Blatchford評分為0的患者，有84人未入院治療，其中23人在門診接受了內(nèi)鏡檢查，全部未發(fā)現(xiàn)潰瘍、靜脈曲張或腫瘤，也未采取任何特殊治療，對其余患者隨訪6個月后，也未出現(xiàn)患者因上消化道出血而再入院。2.上消化道出血患者的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡的時機對于大多數(shù)UGIB都應(yīng)在24h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，但是對高危和低?；颊邉t推薦不同。對血流動力學(xué)穩(wěn)定，無嚴重多病共存的低?；颊呤欠裨缙谖哥R檢查有不同意見。源于一項隨機對照試驗(ra

5、ndomizedcontroltrial ， RCT )，研究觀察了 110例患者，對比2h內(nèi)和48h內(nèi)行胃鏡者的預(yù)后，結(jié)果顯示其在出血、外科手術(shù)及死亡率上無明顯差別。另一項RCT比較了 93例在6h與48h內(nèi)行胃鏡，得出同樣結(jié)果，但是早期胃鏡檢查，能明顯縮短住院時間 和減少住院費用。而前面提到Blatchford評分為0者，不行內(nèi)鏡治療對患者預(yù)后無影響，因此總體而言，對低危患者早期胃鏡檢查并不重要。而對高危患者，最近一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，高?；颊撸˙latchford評分12 , 12h后行胃鏡檢查，患者術(shù)后死亡率為44%，若早期胃鏡檢查患者術(shù)后死亡率則為0%，顯然12 h后的胃鏡檢查患者死亡

6、率明顯高于早期胃鏡檢查者。內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡前使用促動力藥物可促進胃內(nèi)積血排空，對疑有胃內(nèi)積血者可使內(nèi)鏡下鏡像更清 晰，有助于提高診斷率，且顯著降低內(nèi)鏡重查率。而促動力藥物對住院日數(shù)及手術(shù)率則無影 響。一項綜合了 6項RCTs的薈萃分析，共納入 2223例患者，結(jié)果顯示內(nèi)鏡前質(zhì)子泵抑 制劑（PPIs ）治療組與對照組的死亡率、再出血率及手術(shù)率無明顯差別。但內(nèi)鏡前PPIs治療顯著降低內(nèi)鏡治療者的鏡下高危征象及需要在內(nèi)鏡下治療的比例。另一項發(fā)表在新英格蘭雜志的高質(zhì)量研究也得出了相似結(jié)果，該研究是唯一在內(nèi)鏡實施前，采用大劑量彈九式注射PPIs，繼之持續(xù)靜脈維持的治療方法?；谠撟C據(jù)，對于那些延遲內(nèi)鏡

7、或不能及時完成 內(nèi)鏡檢查者可以考慮預(yù)先使用PPIs。然而也不能因此就取消或過度推遲內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下治療當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍出血時，可根據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血風(fēng)險，凡基底 有血凝塊、血管顯露者更易于再出血，因此，內(nèi)鏡下根據(jù)出血性病變可以采用Forrest分級。詳見表3。表3 Fomsl分級I訕丁陽分級潰瘍病變再出血腮率/曙1 a噴射樣出血1 b活動性滲血11 a血管顯露lib附著血凝塊11 <黒色基底QI基底潔凈55554322105 訕室兒燈bed一般 80% 的消化性潰瘍出血會自行停止，發(fā)生再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高， 所以應(yīng)當(dāng)對易于發(fā)生再出血和持續(xù)出血的患者進行內(nèi)鏡下治

8、療。一項 Meta 分析顯示，活動 性出血 （包括噴射樣出血和活動性滲血） 及血管顯露者應(yīng)當(dāng)行內(nèi)鏡下治療； 對基底潔凈和黑 色基底的病變不應(yīng)行內(nèi)鏡治療，但是對于n b級，即表現(xiàn)為附著血凝塊病變是否行內(nèi)鏡治療尚存爭議。 兩項來自美國的研究顯示， 對附有血凝塊的病變行內(nèi)鏡治療后， 再出血率明顯低 于僅行藥物治療者（ 3% vs 35% ）。而另一項 Meta 分析顯示，內(nèi)鏡治療后再出血率無明顯 差異。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3 種。藥物注射可選用 l：l0000 腎上腺素鹽水或高滲鈉 -腎上腺素溶液（ HSE ），其優(yōu)點為方法簡便易行；熱凝 止血包括高頻電凝、氖離子凝

9、固術(shù)（ APC ）、熱探頭及微波等方法，止血效果可靠，但需 要一定的設(shè)備與技術(shù)； 機械止血主要采用各種止血夾， 尤其適用于活動性出血， 但對某些部 位的病灶難以操作。 新指南禁止單獨注射腎上腺素， 因為證據(jù)表明使用熱凝止血效果明顯好 于單獨注射腎上腺素； 如要使用藥物， 則需聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法， 這樣可以提高熱 凝或機械止血的效果。內(nèi)鏡后藥物治療高級別證據(jù)推薦高?；颊撸磭娚湫猿鲅?、活動性滲血、血管顯露或附著血凝塊）成 功行內(nèi)鏡治療后，可以大劑量使用PPIs （靜脈彈九式注射 80 mg ，繼之 8mg/h 靜脈滴注維持 72h ）降低再出血率及死亡率。 最近一項對患者內(nèi)鏡治療后用以上方法與安慰劑對照的研 究，亞組分析顯示，對活動性滲血者即使僅用安慰劑，患者再出血率也低（4.9% ），提示對于活動性滲血患者也許不需要使用大劑量 PPIs 進