運城食品小作坊許可申請書

1、運城市食品小作坊許可申請書食品小作坊名稱 加工產品 加工地址 申 請 人 聯(lián)系電話 申請日期 年 月 日首次申請 延續(xù)換證 變更運城市食品藥品監(jiān)督管理局制注 意 事 項1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應與工商行政管理部門預先核準或登記注冊的一致（印章復印無效）。4. 申請生產食品名稱按照市局公布的允許食品小作坊許可發(fā)證目錄規(guī)定填寫。5. 計量單位應使用行業(yè)通用的法定計量單位。6.申請生產許可證變更時，只填寫變更部分內容。運城市食品小作坊許可申請表申請人基本條件食品小作坊名稱 生產場所地址業(yè)主或負責人經濟性質營

2、業(yè)執(zhí)照編號從業(yè)人員數(shù)場所面積 申請食品情況產品名稱加工中所使用的原料明細加工中所使用的輔料明細加工中所使用的食品添加劑明細加工中關鍵控制環(huán)節(jié)及參數(shù)食品生產設備設施序號名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：年 月 日食品小作坊許可現(xiàn)場驗收表小作坊名稱：地 址： 電 話：負責人： 身份證號：1、食品安全機構與人員責任人 安全員 2、從業(yè)人員培訓體檢情況從業(yè)人員數(shù) 人，已培訓 人，已體檢 人。3、食品原料處理、加工、包裝、貯存有足夠場所符合

3、 基本符合 不符合4、加工場地清潔衛(wèi)生，有防蠅、防鼠、防蟲措施和洗手、更衣設施符合 基本符合 不符合5、地面、墻壁和棚頂采用易清潔、防潮、防塵材料符合 基本符合 不符合6、生食區(qū)與熟食區(qū)有效隔離符合 基本符合 不符合7、食品與原料上方的照明設備有防護裝置符合 基本符合 不符合8、接觸食品及原料的設備須用無毒、無害、無異味的材料制成符合 基本符合 不符合9、生、熟料的工具應分開使用符合 基本符合 不符合10、食品生產設備、工具和容器應及時進行清洗消毒符合 基本符合 不符合11、庫房內不得存放有毒、有害及易燃、易爆物品符合 基本符合 不符合12、各項制度建立健全亮證生產經營持證上崗 索證索票建立臺

4、賬 工具消毒、干凈衛(wèi)生 食品安全管理上墻 誠信經營 公開承諾13、“五登記一監(jiān)督”索證索票記錄落實齊全 小作坊主要原料采購與進貨驗收臺賬 小作坊重要設備及工具清洗消毒登記簿 小作坊食品添加劑使用情況登記簿 小作坊食品成品留樣登記簿 小作坊安全監(jiān)管記錄簿現(xiàn)場驗收意見驗收人： 年 月 日審批意見審批人： 年 月 日備注運城市食品小作坊質量安全承諾書為確保本作坊所生產加工產品質量安全，保障消費者的身體健康和生命安全，本單位鄭重承諾如下：1、 嚴格遵守食品安全法、山西省食品生產加工小作坊和食品攤販監(jiān)督管理辦法等法律法規(guī)規(guī)定、加強生產自律，自覺接受監(jiān)督。2、 內外環(huán)境、場所設施、生產條件、從業(yè)人員等符合

5、有關保證食品安全的要求。3、 生產加工過程中所使用的原輔料符合國家法律法規(guī)和食品安全標準規(guī)定，不使用非食品原料，不濫用食品添加劑，不使用回收食品加工食品。4、 不生產加工假冒偽劣食品，不偷工減料、不摻雜使假、不以假充真，生產加工的食品符合有關食品安全標準的規(guī)定。5、 不偽造食品標識，不冒用生產許可證證書、標志，不標注虛假生產日期。6、 積極響應地方政府號召，改善生產條件，提高生產經營管理水平，主動配合監(jiān)管，落實主體責任。  本單位將嚴格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任，并接受處罰。 歡迎社會各界予以監(jiān)督。