臨床路徑管理匯編-9神經(jīng)外科(6個(gè))

1、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑（2009年版）一、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對(duì)象。第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（icd-10： c70. 002/d32. 013/d42. 002 ）行冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（icd-9-cm-3:01. 51）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主 要為頭痛、惡心、嘔吐等；因額葉受損出現(xiàn)精神、智力癥狀, 主要表現(xiàn)為記憶力障礙、反應(yīng)遲鈍；嗅覺(jué)、視覺(jué)受損

2、。2. 輔助檢查：頭顱mri顯示顱內(nèi)占位性病變，基底位于 顱前窩底，邊界清楚，明顯均勻強(qiáng)化，額葉底面和鞍區(qū)結(jié)構(gòu) 受壓。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1擬診斷為顱前窩底腦膜瘤者，有明確的顱內(nèi)壓增高癥 狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法是冠狀切口經(jīng)額入 路開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。2對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的 內(nèi)科疾病者），要向患者或家屬仔細(xì)交待病情，如不同意手 術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予以嚴(yán)密觀察。3. 對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療

3、者，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征 象，必要時(shí)予以急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 icd-10: c70. 002/ d32. 013 /d42. 002 顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也 不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1. 所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型；（3）凝血功能；(4) 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；(5) 感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒)；(6) 胸部x光片，心電圖；(7) 頭部 mri;(8) 顱底ct掃描；(9) 視力、視野檢查。2.

4、根據(jù)患者病情，必要時(shí)查心、肺功能和精神智力評(píng)估。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))選擇用藥。2預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。(八) 手術(shù)日為入院第4天。1 麻醉方式：全麻。2手術(shù)方式：冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)。3手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨固定材料等。4術(shù)中用藥：激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。5. 輸血：視手術(shù)出血情況決定。(九) 術(shù)后住院恢復(fù)10天。1 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭部mri，視力視野，血常規(guī)， 肝腎功能，血電解質(zhì)。2術(shù)后用藥：抗癲癇藥物。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1患者一般狀態(tài)良好，飲食恢復(fù)。2體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常

5、，切口愈合良好。3. 復(fù)查頭顱mri顯示腫瘤切除滿意。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位硬腦膜外血腫、 硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù), 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2. 術(shù)后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱前窩底腦膜瘤(icd10： c70.002/d32.013/d42.002)行冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)(icd9cm3:01.51)患者姓名：性別：_年齡：_門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年_月_口出院口期：年_月口 標(biāo)準(zhǔn)住院u： 14 x時(shí)間住院第1天住院第

6、2天住院第3天 王 要 診 療 工 作病史釆集，體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善檢査預(yù)約影像學(xué)檢查預(yù)約視力、視野檢査向患者家屬交代手術(shù)可 能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)匯總輔助檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情 及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng) 估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢査結(jié)果，進(jìn)行術(shù) 前討論，明確診斷，決定術(shù) 式，制定治療方案向患者和/或家屬交代病 情，并簽署手術(shù)知情同意 書(shū)、麻醉知情同意書(shū)等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部x光片，心電圖頭顱mri顱底ct視力、視野檢查必要時(shí)査心、肺功能長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一

7、級(jí)護(hù)理飲食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水通知家屬臨時(shí)醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會(huì)診抗菌藥物皮試根據(jù)手術(shù)情況備血主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況完成入院宣教觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前準(zhǔn)備病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天 （手術(shù)當(dāng)天）住院第5天 （術(shù)后第1天）住院第6天 （術(shù)后第2天） 王 要 診 療 工 作手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息 無(wú)誤全麻下冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱 前駕底腦膜瘤切除術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)厲記 錄完成病程記錄觀察患者視力變化切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)完成病

8、程記錄觀察視力視野觀察有無(wú)腦脊液鼻漏重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理禁食水多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)吸氧脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇 治療觀察記錄患者神志、瞳 孑l、生命體征和視力視野長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流食 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥觀察記錄患者神志、瞠孔、生命體征觀察患者的視力視野觀察有無(wú)腦脊液鼻漏血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流食 臨時(shí)醫(yī)囑：觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征觀察患者的視力視野觀察有無(wú)腦脊液鼻漏主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳 孑l、生命體征觀察患者的肢體活動(dòng)觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者

9、的視力視野觀察有無(wú)腦脊液鼻漏觀察患者-般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者的視力視野觀察冇無(wú)腦脊液鼻漏病情 變異 記錄無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7天 （術(shù)后第3天）住院第8天 （術(shù)后第4天）住院第9天 （術(shù)后第5天） 王 要 診 療 工 作完成病程記錄觀察視力視野觀察有無(wú)腦脊液鼻漏復(fù)查血常規(guī)復(fù)查肝腎功能及血電解 質(zhì)預(yù)約頭顱mri檢查囑患者在床上坐起鍛煉囑想者在床上坐起鍛煉重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理半流食觀察記錄患者神志、瞳 孑l、生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)頭顱mri檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)

10、護(hù)理普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞪 孑l、生命體征觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞪 孑l、生命體征病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第10天 （術(shù)后第6天）住院第11天 （術(shù)后第7天）住院第12天 （術(shù)后第8天） 王 要 診 療 工 作觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)厲癥狀和體征變化囑病人離床活動(dòng)切口拆線切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能 及血電解質(zhì)停用脫水藥物觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化重 點(diǎn)

11、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食 臨時(shí)醫(yī)囑：拆線血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：停用脫水藥物主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況觀察患者-般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況病情 變異 記錄無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：12.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第13天 （術(shù)后第9天）住院第14天 （術(shù)后第10天）% 王 要 診 療 工 作神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、 體征變化匯總術(shù)厲輔助檢查結(jié)果評(píng)估手術(shù)效果確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期

12、通知出院處開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食出院通知出院帶藥主要護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況幫助病人辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名顱后窩腦膜瘤臨床路徑（2009年版）一、顱后窩腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱后窩腦膜瘤（icd-10： d32. 012 /d42. 003/c70. 003 ）行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)（icd-9-cm-3: 01. 51 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)

13、外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：頸痛，顱內(nèi)壓升高癥狀，肢體力弱，感覺(jué) 障礙，腦神經(jīng)受累，小腦損害體征，錐體束癥等。2. 輔助檢查：頭顱mri, ct, dsa提示病變。3. 術(shù)中病理證實(shí)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1. 手術(shù)：枕下乙狀竇后入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路顱后窩腦膜瘤 切除術(shù)。2術(shù)前栓塞（酌情）。3. 殘余腫瘤術(shù)后放射治療（酌情）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-14天。（五）

14、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 icd-10： d32. 012/d42. 003/c70. 003 顱后窩 腦膜瘤疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)并發(fā)其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1. 所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；（2）凝血功能；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（5）頭顱mri平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸位）；（6）病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層ct掃描（冠、軸位）；（7）腦神經(jīng)功能檢查（視力，視野，電測(cè)聽(tīng)，腦干誘 發(fā)電位）。2. 根據(jù)患者

15、病情，必要時(shí)行心、肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號(hào)）選擇用藥。2. 術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-5天。1 麻醉方式：全麻。2手術(shù)方式：顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。3手術(shù)內(nèi)置物：手術(shù)內(nèi)固定材料。4術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、脫水藥、麻醉常規(guī)用藥。5輸血：視術(shù)中情況決定。6病理：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7t0天。1 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱mri，余根據(jù)患者具體情況安排。2術(shù)后選用激素，用藥時(shí)間為3-5天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1切口愈合良好。2. 無(wú)顱內(nèi)感染。3. 無(wú)需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（

16、十一）變異及原因分析。1. 不耐受dsa檢查的患者，可行cta/mrv等。2術(shù)中必要時(shí)使用內(nèi)鏡輔助，以減少神經(jīng)、血管的損傷。3術(shù)中可使用cusa等。4. 術(shù)中行腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（baep ）,面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān) 測(cè)，降低術(shù)中腦神經(jīng)損傷幾率。二、顱后窩腦膜瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱后窩腦膜瘤（icd-10： d32.012 /d42.003 /c70.003）行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)（icd9cm3: 01.51）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院口期： 年刀口 出院口期： 年 月 口標(biāo)準(zhǔn)住院u： 12-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術(shù)日） 王 要 診 療 工

17、 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng) 估初步確定手術(shù)方式和日 期依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前討論完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估預(yù)約術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄向患者和家屬交代圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書(shū)，自費(fèi) 協(xié)議書(shū)，輸血同意書(shū)，委托書(shū)安排手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)：baep,面神經(jīng)、 三叉神經(jīng)監(jiān)測(cè)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術(shù)悄況， 囑咐注意事項(xiàng)觀察術(shù)后病情變化重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w（四肢 肌力檢查，小瞳孔眼底檢 查，步態(tài)檢查等）化驗(yàn)檢查（血球常規(guī)，血 型，肝腎

18、功能及血電解 質(zhì)，感染性疾病篩查，凝 血功能）,心電圖,胸片 mri平掃加強(qiáng)化（冠、矢、 軸），病變區(qū)域顱底骨質(zhì) 薄層ct掃描（冠、軸）腦神經(jīng)功能臨床檢査（視 力和視野，電測(cè)聽(tīng)，腦干 誘發(fā)電位）心、肺功能（視患者情況 而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：在局麻/全麻下行全腦ds a造影 （必要時(shí)栓塞）術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行枕下乙 狀竇后入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路 行顱厲窩腦膜瘤切除術(shù)術(shù)前禁食水抗菌藥物激索（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫情況 定） 一次性導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)一 次）多功能監(jiān)護(hù)，吸氧可進(jìn)流食（無(wú)術(shù)后功能障礙 者），胃管鼻飼（有吞咽功能 障礙者）接引流

19、（術(shù)中置放引流者）尿管接袋計(jì)量補(bǔ)液抗菌藥物，激素，抑酸籌藥物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（必要時(shí)）控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：止血，鎮(zhèn)痛，止葉查血常規(guī)，肝腎功能及血電解 質(zhì)，凝血功能，血?dú)獾?，酌?對(duì)癥處理。頭顱ct主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境，設(shè)施秫殳備入院護(hù)理評(píng)估宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醍患者術(shù)前禁食水觀察有無(wú)吞咽障礙隨時(shí)觀察患者病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-6天術(shù)后第1天住院第7-9天 術(shù)后第3天至住院第12-14天 （出院日）王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)

20、引流情況決定是否拔除 硬腦膜外引流注意體溫、血象變化，必要時(shí) 行腰椎穿刺，送腦脊液化驗(yàn)注意有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸障 礙、偏癱等（對(duì)癥處理）注意腦神經(jīng)有無(wú)受損（有無(wú)而 癱、面部麻木感、聽(tīng)力受損、 飲水嗆咳）（對(duì)癥處理）復(fù)查頭部ct,排除顱內(nèi)出血 和明確術(shù)后腦水腫的情況上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化注意是否冇發(fā)熱、腦脊液漏等必要時(shí)再次行腰椎穿刺釆集腦脊 液完成病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)整激素用量，逐漸減量注意患者的意識(shí)和糟神狀態(tài)變 化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙， 必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練切口換藥，注意有無(wú)皮下積液， 必要時(shí)加壓包扎復(fù)查頭顱mri,明確腫瘤是否切 除完全上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行切 口愈合評(píng)估，明確有無(wú) 手術(shù)并發(fā)癥，腫瘤

21、是否 切除完全，是否需要進(jìn) 一步放療，能否出院完成出院記錄、病案首 頁(yè)、出院證明等向患者交代出院注意事 項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、 檢查項(xiàng)目，緊急情況時(shí) 的處理重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流食控制血壓和血糖激素臨時(shí)醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛補(bǔ)液（酌情）拔除引流管（如術(shù)中置放）長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流食/普食調(diào)整激素用量，逐漸減量控制血壓和血糖 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：出院帶藥康復(fù)治療（酌情）殘余腫瘤放射治療（酌 情）主要 護(hù)理 工作觀察患者生命體征情況術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察有無(wú)吞咽障礙觀察患者生命體征情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，

22、原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）一、垂體腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為垂體腺瘤（icd-10: c75.1/d09. 302/d35.2 /d44. 3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（icd-9-cm-3:07. 61/07. 62/07. 63 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)、 泌乳、性功能減

23、退、肢端肥大、cushing征等。2. 輔助檢查：（1）檢查視力、視野；（2）1個(gè)月內(nèi)頭顱mri tl、t2平掃加強(qiáng)化（含垂體區(qū) 放大掃描）；（3）頭顱ct。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平異常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1手術(shù)：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。2術(shù)后酌情行內(nèi)分泌激素治療。3. 術(shù)后酌情行放射治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 icd-10: c75. 1/d09.

24、 302/d35. 2/d44. 3 垂體腺瘤疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)，但住院期間不需特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1所必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、 血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（2）內(nèi)分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項(xiàng)（血 清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、 血清睪酮），生長(zhǎng)激素，igf- 1（肢端肥大癥者），甲狀腺功能檢查（t3、t4、tsh、ft3、ft4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）;（3）心電圖、胸部x線平片，頭顱正

25、側(cè)位x光片。2. 根據(jù)患者病情可選擇：24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-輕皮質(zhì)類固醇等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）選擇用藥。2 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物3天。3口服強(qiáng)的松5mg tidx 3日（術(shù)前垂體功能低下的患 者，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定）。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1 麻醉方式：全麻。2手術(shù)方式：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)置物:（1）硬腦膜修補(bǔ)片（經(jīng)蝶手術(shù)）;（2）顱骨固定材料（開(kāi)顱手術(shù)）。4術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、止血?jiǎng)⒚撍帯?輸血：視術(shù)中情況決定

26、。6. 病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱mri,根據(jù)垂體腺瘤類型 復(fù)查相關(guān)激素水平。2術(shù)后常用藥：抗菌藥物，預(yù)防性使用抗癲癇藥物，視 病情使用治療尿崩癥狀的相應(yīng)藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1切口愈合良好：切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可 以處理的少量積液）。2. 無(wú)發(fā)熱，無(wú)腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。3. 尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一 次，爭(zhēng)取1-1. 5月停藥）。4. 無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長(zhǎng)住院 時(shí)間，增加治療費(fèi)用：（1 ）個(gè)別垂體微腺瘤

27、須申請(qǐng)垂體動(dòng)態(tài)強(qiáng)化磁共振檢查;（2）cushing?。盒杓幼龃?、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn);（3 ）生長(zhǎng)激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗(yàn)，查胰島素樣生長(zhǎng)因 子水平。2手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或 者其他入路術(shù)式的選擇，以及是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。3泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無(wú) 效或不耐受藥物者可考慮手術(shù)治療。4下列情況可考慮放射治療：（1）手術(shù)后殘留；（2）病 人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。放射治療 過(guò)程中，若出現(xiàn)瘤卒中、視力下降、失明，應(yīng)立即停止放射 治療，手術(shù)挽救視力。5術(shù)后

28、激素替代治療。6.術(shù)后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查。二、垂體腺瘤臨床路徑表單適用対象：第一診斷為垂休腺瘤（icd10:c75l/d09302/d352/d44.3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（icd9cm3:0761/0762/07.63）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院口期： 年刀口 出院口期： 年 月 口標(biāo)準(zhǔn)住院u： 10-14天1時(shí)間ii住院第1天住院第2-3天|住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估， 完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記 錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情

29、確定手術(shù)方 案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診術(shù)前冇垂體功能低下的患 者，需激索替代治療3天（丨 服強(qiáng)的松5mg tid）向患者和家屬交代病情，簽 署手術(shù)同意書(shū)，自費(fèi)協(xié)議 書(shū)，輸血同意書(shū)，委托書(shū)向患者和家屬交代囤手術(shù) 期注意事項(xiàng)實(shí)施手術(shù)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程情 況及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)矚長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食（普食/糖冰病飲食/其 他）激素替代（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型， 肝腎功能+電解質(zhì)+血糖,感 染性疾病篩查，凝血功能） 心電圖，胸片內(nèi)分泌檢查：性激素六項(xiàng)， 生長(zhǎng)激素，igf-1 （肢端 肥人癥），甲功五項(xiàng)（t3、 t4、tsh、ft3、ft4）

30、,血 清皮質(zhì)醇（8am>5pm> 12pm） 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17劣醇（必要時(shí)）請(qǐng)眼科會(huì)診（查視力、視野）頭顱正側(cè)位x光片畐1鼻竇ct（經(jīng)鼻蝶入路者） 1個(gè)刀內(nèi)的頭顱磁共振 t1,t2平掃加強(qiáng)化肺功能、超聲心動(dòng)（視患者 情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食（普食/糖貳病飲食/其 他）患者既往基礎(chǔ)用藥 口服強(qiáng)的松5mg tidx3日（術(shù)前垂體功能低下患者）丨1服抗菌藥物（經(jīng)碟入路） 抗菌藥物眼液滴鼻tidx3 口（經(jīng)蝶入路者）臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明口全麻下 行經(jīng)蝶/經(jīng)額/其他入路垂體 腺瘤切除術(shù)術(shù)前禁食水 一次性導(dǎo)尿包其他特姝醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：平臥矗（術(shù)中無(wú)腦脊液漏者平臥1-3天,

31、有腦脊液漏者平臥一周） 次口改半流食/其他 氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù) 記24小時(shí)出入量補(bǔ)液激素替代:氫化可的松loorng iv q12h （經(jīng)蝶）/地塞米松5-10mg ivq12h（開(kāi)顱）靜脈抗菌藥物（經(jīng)碟入路）控制血壓和血糖必要時(shí)抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰 瘍藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：抗菌藥物（術(shù)前0.5小時(shí)用） 氫化可的松loorng （術(shù)中用） 鎮(zhèn)痛，止吐查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾?，?情對(duì)癥處理治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)用） 頭顱ct：腫瘤切除情況，除外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等（酌 情）英他特殊醫(yī)囑驛介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提酥患者明晨禁食水隨時(shí)觀察患者病情變術(shù)厲心理和生活

32、護(hù)理怖ii無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名間 時(shí)天知 -7-2 院后 住術(shù)(x天知 3 9 6-13- 院后 住術(shù) / z(x主要診療工作更 常意注處視頭況 級(jí) 成意，癥意查晴 上化完注等對(duì)注復(fù)除 口即 量觀有 醪冇用, r屜 病 減缽),忒),使質(zhì) 臨 察 漸則者余紂者物解 及 觀鶴逐驚x需蝕炮 >j-,ro+豊弄佩天彈航戕氏齡 卩勺薩匕ho marwj甘餌 二丿 n- n.-h/ j b d丿專 川規(guī)索于九7術(shù)無(wú)靜人平偽關(guān) ki常激蝶者手者病質(zhì)垂相 級(jí)成整鼻條漏蝶服漏床解據(jù)查 上完調(diào)經(jīng)紗液經(jīng)口液多電根復(fù) 愈 是能 、 仁 患 舊諭杠，頂

33、 頤-51h交d»ip 【丿 " 回汕蒯il!:院臨iie0彬冊(cè)椀酬 級(jí)皤斷需出成院患診急“ 上合判否否完出向復(fù)緊將者 口重點(diǎn)醫(yī)囑無(wú)護(hù)食可塞時(shí)潰藥1尿血罷皮(c質(zhì) 藁級(jí)流化地要性菌后療用制換液清醇解 砸一半氫或必激抗術(shù)治使控睢補(bǔ)血質(zhì)電 長(zhǎng)口 口 口 口 臨口 口藥 辯尿 即 拔時(shí)除天剖 酸 ( 齡#:嫻拔(5® tid抑#r物 w 號(hào)佩天線平 g甘 己藥nrf、匚ro衫 n rr/ 7f nfo t7 5 e 術(shù)龍 壓 手無(wú)7術(shù)素 i:松時(shí) 手床 血9:蝶者手激 換的要瘍蝶療1制1諫鼻條漏額關(guān) 砸強(qiáng)必 潰經(jīng)治用控服 旄經(jīng)紗 液經(jīng)相 長(zhǎng)口 口 口 臨口 口/4| x

34、jx 個(gè) 肌帶替腎腫1內(nèi) 諫院素酌余厲鼻 1 x-z 戔、k一 j- 出口 口驛 無(wú) l2.無(wú) l2.無(wú) l2.s師名 醫(yī)簽小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑(2009年版)一、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一) 適用對(duì)象。第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形(icd-10: q07. 0)行枕下中線入路減壓術(shù)(icd-9-cm-3:01. 24)(二) 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社)，臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社)，神經(jīng)外科學(xué)(人 民衛(wèi)生出版社)1 臨床表現(xiàn)：(1) 病情通常進(jìn)展緩慢，多呈進(jìn)行性加重，臨床癥狀 可與

35、畸形程度不一致；(2) 神經(jīng)根癥狀：枕項(xiàng)部疼痛，上肢麻木，肌萎縮，言語(yǔ)不清，吞咽困難等;(3) 上頸髓及延髓癥狀：如四肢乏力或癱瘓，感覺(jué)障礙，椎體束征陽(yáng)性等；(4) 小腦癥狀：常見(jiàn)為眼球癥狀，小腦性共濟(jì)失調(diào)等;(5) 如合并腦積水，可有顱內(nèi)壓增高癥狀，通常合并脊髓空洞。2. 輔助檢查：（1）枕頸部mri檢查：顯示小腦扁桃體下降至枕大孔 水平以下；（2）頭顱ct或mri可顯示合并腦積水；（3）頸部、胸部mri t解是否合并脊髓空洞；（4 ）顱頸交界區(qū)x線片、ct和mri是否合并顱底畸形。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作

36、規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1明確診斷為小腦扁桃體下疝畸形，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 或病情進(jìn)展者需手術(shù)治療，手術(shù)首選枕下減壓術(shù)。2對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬詳細(xì)交待病情。3對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)因腦積水導(dǎo)致的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高征象，必要時(shí)予急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10：q070小腦扁桃體下疝畸 形疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)

37、備(術(shù)前評(píng)估)4天。1. 所必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒)；(5) 胸部x光片、心電圖；(6) 頸椎mri,頭顱ct;(7) 肌電圖、體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。2. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)行心、肺功能檢查。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))選擇用藥。2. 預(yù)防性用抗菌藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。3. 如置管引流，手術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物3-5天。(八) 手術(shù)日為入院第5天。1麻醉方式：全麻。2手術(shù)方式：枕下中線入路減壓術(shù)。3.

38、手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨和脊柱固定材料。4術(shù)中用藥：激素。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血、尿常規(guī)，肝腎功能、血電 解質(zhì)、血糖，凝血功能，頸椎mri,頭顱ct,肌電圖、體感 及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。2. 術(shù)后用藥：激素，視病情應(yīng)用脫水藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1患者一般情況良好，飲食恢復(fù)，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常, 體溫正常。2. 復(fù)查頭顱ct及mri顯示枕下減壓滿意。3. 切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1術(shù)后繼發(fā)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等 并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi) 用增加。2.術(shù)后切口感染、滲液和神經(jīng)功能障礙等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、小腦扁

39、桃體下疝畸形臨床路徑表單適用対象：第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形（icd-10： q07.0）行枕下中線入路枕下減壓術(shù)（icd9cm3:（）1.24）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年_刀_口出院口期：年_刀u 標(biāo)準(zhǔn)住院u： 15x日期住院第1日（術(shù)前4天）住院第2日 （術(shù)前3天）住院第3日（術(shù)前2天）住院第4日 （術(shù)前1天） 王 要 診 療 工 作病史采集，體格檢查， 完成病歷書(shū)寫(xiě)預(yù)約影像學(xué)、電生理檢 查向患者家局交待手術(shù) 可能達(dá)到的效果及手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì) 患者病情及術(shù)前 檢查準(zhǔn)備情況進(jìn) 行評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng) 相關(guān)科室會(huì)診完善術(shù)前準(zhǔn)備匯總輔助檢査結(jié)果術(shù)者查房，根據(jù)患者 病

40、史、體征及輔助檢 査結(jié)果，明確診斷根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果制 定治療方案術(shù)前討論,決定術(shù) 式、麻醉方式根掘頭顱ct結(jié)果 決定是否需要先 行v-p分流術(shù)向患者家屬交待 術(shù)前討論結(jié)果，簽 署知情同意書(shū)重 要 醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，床常規(guī)肝腎功能、血電解質(zhì)、 血糖；凝血功能；感染 性疾病篩查心電圖，胸部x光片 頸椎mri,胸椎mri 進(jìn)行頭顱ct及頸椎三維ct檢查肌電圖體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位必要時(shí)查肺功能、超聲 心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食 臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診完善術(shù)詢準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食水通知家屬備皮剃頭麻醉科訪視抗菌藥物皮試根據(jù)病情

41、備血主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況完成入院宣教廳齢t娥況 躺駐碌狀況觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 酬況 xo搟題犬況術(shù)前準(zhǔn)備病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5日（手術(shù)當(dāng)日）住院第6日 （術(shù)后第1天）住院第7日 （術(shù)后第2天）住院第8日 （術(shù)后第3天） 王 要 診 療 工 作手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者姓名、年 齡、住院號(hào)、ct號(hào)及mri 片號(hào)無(wú)誤全麻下行枕下中線入路枕 下骨減壓+換腦膜減張縫 合術(shù)；合并寰樞椎脫位者， 在此術(shù)式基礎(chǔ)上再行骼骨 植骨融合+鈦板內(nèi)固定術(shù)脊髓空洞明顯，小腦扁桃體

42、下疝不明顯者，行空洞腹腔 分流術(shù)術(shù)后帶氣管插管回icu病 房監(jiān)護(hù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄醫(yī)患溝通完成病程記錄患者拔除氣管插管 后從icu返冋病房頸托固定頭頸部，避 免劇烈活動(dòng)切口換藥，復(fù)查血常 規(guī)及血生化完成病程記錄觀察肢體活動(dòng)完成病程記錄預(yù)約術(shù)厲影像學(xué) 檢查預(yù)約術(shù)厲電生理 檢查觀察切口情況飲食改為普食復(fù)查血常規(guī)、肝腎 功能+電解質(zhì)重 要 醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理禁食水多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)吸氧輸液術(shù)中應(yīng)用抗菌素頸托固定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流食頸托固定如置管引流，預(yù)防性 應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：換藥血常規(guī)肝腎功能+電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：頸椎mri肌電圖、體感、運(yùn)動(dòng)

43、誘發(fā)電位頭顱ct血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征觀察患者的肢體活動(dòng)觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察肢體活動(dòng)爛犬況觀貂慚觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察肢體活動(dòng)&爛犬況觀貂幣觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察肢體活動(dòng)病情 變異 記錄無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第9日 （術(shù)后第4天）住院第10日 （術(shù)后第5天）住院第11日 （術(shù)后第6天）住院第12日 （術(shù)后第7天） 王 要 診 療 工

44、作囑患者戴頸托在床 上坐起鍛煉囑患者戴頸托坐在 床邊功能鍛煉囑患者戴頸托下地 活動(dòng)完成病程記錄，記錄 神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果囑患者戴頸托下地活動(dòng)觀察切口情況重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、血生化長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況患者的營(yíng)養(yǎng)狀況觀察患者一般狀況患者的營(yíng)養(yǎng)狀況觀察患者一般狀況患者的營(yíng)養(yǎng)狀況觀察患者-般狀況患者的營(yíng)養(yǎng)狀況病情 變異 記錄無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第13日 （術(shù)后第8天）住院第14日 （術(shù)后第9天）住院第1

45、5日 （術(shù)后第10天）% 王 要 診 療 工 作切口拆線神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比 手術(shù)前后癥狀、體征 變化匯總術(shù)后輔助檢查 結(jié)果評(píng)估手術(shù)效果確定患者可以出院向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期通知出院處開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄醫(yī)囑換藥切口拆線二三級(jí)護(hù)理普食出院通知出院帶藥護(hù) 理 工 作觀察患者一般狀 況注意患者的營(yíng)養(yǎng) 狀況觀察觀察患者-般 狀況注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀 況幫助患者辦理出院 手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名三叉神經(jīng)痛臨床路徑（2009年版）一、三叉神經(jīng)痛臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為三叉神經(jīng)痛（icd-10: g5

46、0. 0）行微血管減壓術(shù)（icd-9-cm-3: 04. 4102 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：（1）疼痛局限于三叉神經(jīng)感覺(jué)根分布區(qū)，多以單側(cè)牙 痛或顏面、下頜、鼻旁疼痛起??；（2 ）在三叉神經(jīng)的一支或多支的分布區(qū)出現(xiàn)刀割樣、 電擊樣或燒灼樣劇烈疼痛，反復(fù)發(fā)作，突然出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒 或數(shù)分鐘后驟停，可伴有同側(cè)流涎、流淚、面肌反射性痙攣 等；（3）疼痛區(qū)常有扳擊點(diǎn)，可因洗臉、刷牙、進(jìn)餐、說(shuō) 話等機(jī)械性刺激誘發(fā)疼痛發(fā)作。2. 輔

47、助檢查:（1 ）顱腦3d-t0f-mra檢查能了解三叉神經(jīng)根有無(wú)血管相鄰；（2）顱腦mri或ct檢查排除腫瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1. 三叉神經(jīng)痛診斷明確。2. 藥物或神經(jīng)阻滯治療效果不佳。3. 不能接受其他方法治療的面部麻木。4患者一般情況好，無(wú)嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、 凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。5排除腦腫瘤等疾病引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.

48、第一診斷必須符合icd-10: g50. 0三叉神經(jīng)痛疾病編 碼。2. 有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，如果在住院期間不需特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4天。1所必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；(3) 凝血功能；(4 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);(5)心電圖、胸部x光片。2根據(jù)患者病情科選擇：心、肺功能檢查。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))選擇用藥。2預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。(八) 手術(shù)日為入院第

49、3-4天。1 麻醉方式：全麻。2手術(shù)方式：微血管減壓術(shù)。3 術(shù)中用品：teflon棉或其他材料、硬腦膜及顱骨修補(bǔ)材料。4. 輸血：一般不需要輸血。(九) 術(shù)后住院恢復(fù)7天。1 術(shù)后回病房平臥6小時(shí)。2.術(shù)后1天切口換藥，注意觀察切口滲出情況。3術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直的患者，需要盡早行腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查。4術(shù)后7天切口拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1患者術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)頭痛、發(fā)熱。2.切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1. 部分患者受血性腦脊液刺激或?qū)eflon棉或其他材 料有排異反應(yīng)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等情況， 需要行腰椎穿刺，可能會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。2少數(shù)患者顯微血管減壓術(shù)后原有疼痛不一定立刻消失，有