【精品】超聲診斷學-15-心臟-葉軍

1、第jl* 皿 舷第一節(jié)止常心臟超聲表現(xiàn)一、b型超聲1、左室長軸觀顯不右室前壁、右室、室間隔、左室、左室流出道、左室后率、jl動脈 根部、主動脈瓣、二尖瓣、左房、左房后壁。左房室溝處可見冠狀靜脈竇， 其后方為降主動脈斜斷面。主動脈前壁與室間隔相連延續(xù)，主動脈后壁與二 尖瓣前葉相連延續(xù)。室間隔呈弧形略突向右室，與左室后壁厚度比1.3： lo 主動脈右冠瓣、無冠瓣、左冠瓣、二尖瓣前葉、后葉纖細，開放閉合良好， 前葉較長，活動度大，后葉較短，前、后葉舒張期呈反向運動，有吋可見相 應的腱索與乳頭肌。部分止常人收縮期在左房室溝處心包臟、壁層間局限無 回聲暗區(qū),寬約0.20. 3cmo2、心臟短軸觀顯示右室

2、前壁、右室流出道、肺動脈瓣、肺動脈及其左、右分支，肺動 脈分叉處后方略呈橫斷面的降主動脈，右室、右房、三尖瓣、主動脈根部和 主動脈瓣。右房、室、右室流岀道、肺動脈環(huán)繞屮央的主動脈，肺動脈瓣位 于主動脈瓣的左前上方，肺動脈瓣水平略高于主動脈瓣水平。瓣膜纖細，開 放閉合良好，主動脈瓣閉合呈y形。成人半月瓣開放面積約3. ocm%三尖瓣 隔葉附著點位于主動脈根部短軸觀約9點鐘處左右，左冠狀動脈起始于主動 脈短軸觀34點鐘左右，右冠狀動脈起始于1011點左右。1歲以后，降 主動脈與肺動脈間未見開放的動脈導管。3、二尖瓣水平觀顯示右室前壁、右室腔、室間隔、部分左室側壁、后壁、左室腔、左室流出道、二尖瓣。

3、右室腔在前，略呈新月形，左室腔靠后，呈岡形，二尖瓣 纖細，開放呈魚口狀，成人此瓣開放面積約4.0平方厘米，前后葉反向運動, 閉合呈單線。室間隔呈弧形突向右室，與左室后壁呈反向運動。4、心尖四腔觀顯示位于左側的左室、左室側壁、二尖瓣、左房、左房側壁、位于右側 的右室、右室側壁、三尖瓣、右房、右房側壁，近屮央有室間隔和房間隔分 別相隔左、右心室和左、右心房，肺靜脈冋流入左房。正常情況，收縮期心 內見房、室間隔與二、三尖瓣組成十字交叉結構。隔葉附著點較二尖瓣前葉 略低，兩者相距1cm左右，瓣膜纖細，開放不受限，閉合佳。右室腔較左室 腔小略呈三角形，右室心尖可見節(jié)制束或稱調節(jié)束，可見右上肺靜脈、左上、

4、 下肺靜脈注入左房。5、劍突下四腔觀顯示部分肝臟回聲后方的右房、室壁和右房、室腔、三尖瓣、室間隔、 左房、室腔、二尖瓣、收縮期心內可見i字交叉結構，房、室間隔連續(xù)好， 超聲束方向幾乎與房間隔垂直，冋聲失落現(xiàn)象少。6、主動脈弓長軸觀顯示升主動脈、主動脈弓、降主動脈。于主動脈弓顯示，左鎖骨下動脈、 左頸總動脈和無名動脈三支分支，主動脈弓下方右肺動脈。血管腔無擴張和 狹窄。一歲以后左鎖骨下動脈相對應主動脈小彎側與肺動脈之間無未閉的導 管交通。二、m型超聲1、主動脈瓣曲線正常主動脈瓣回聲位于主動脈根部前后壁曲線z間，開放時呈一六邊形 盒樣運動曲線，開放間距成人一般16cm2. ocm,前后分別為右冠瓣

5、和無冠瓣，舒張期迅速閉合成一直線。主動脈根部前方為右室流出道，后方為左房。2、二尖瓣曲線正常人二尖瓣前葉呈雙峰，略呈m型，a、e峰分別位于心電圖p及t 波之后,e峰大于a峰,后葉運動幅度較低,運動方向與前葉相反,略呈w 形，e，峰大于"峰，二尖瓣前葉前依次為左室流出道、室間隔、右室、右 室前壁。二尖瓣較三尖瓣略早關閉，不超過0.03秒。3、心室波群由前至后依次顯示心臟結構為右室前壁、右室、室間隔、左室腔、腱索與 左室后壁。室間隔與左室后壁呈反向運動。4、肺動脈瓣曲線以af英文字母命名。第一個向下為小波可見q波，由心房收縮產生, be段向后運動，示收縮期瓣膜開放，正常a波深0. 44&

6、#177;0. 046cm, be段0. 668 ±0. 092cm, cd段緩慢上升宜線，de段表示瓣膜關閉呈前向運動。e點為關 閉點，ef段為一緩慢下降的直線。5、止常參考值表91人體正常心血管解剖(cm)及運動功能的m型測值解剖結構3歲11歲30歲50歲主動脈根部前后彳冷1. 76±0. 242. 30±0. 272. 69 土 0. 272.81±0. 27左房前后徑2. 04 ±0. 372.48±0. 392. 78±0.412.81±0. 55右室舒張徑1.01±0. 341.37 + 0.

7、491.67±0. 501. 72±0. 530. 39舒張期室間隔厚0. 54 ±0. 120. 59±0. 110. 78 土 0. 100. 84 ±度0. 13室間隔活動幅度0. 50±0. 130. 64±0. 190. 75±0. 200. 87±0. 29舒張期左室后壁0. 42±0. 110. 51±0. 120. 69 ±0. 090. 73 ±厚度0. 114. 47±左室舒張徑3. 37±0. 294. 20±0.

8、 454. 41±0. 38左心室后壁活動幅度0. 78 ±0. 130. 94±0. 181.05 土 0. 181.01±0. 22摘自楊浣宜，張繼革,李建蓉，等國人超聲心動圖心臟機構與功能系列正常值.中國循環(huán)雜志，1990, 184頁.表9一2不同年齡組止常兒童的超聲心動圖測值（m型.mni）年齡例主動脈內左房前后a*. 內徑右房橫徑右室內徑'去 rui k耳 fw左室后壁厚左室后壁動度至1日pp3丿子g 1日1柯zyj新生58. 7±0. 69.7±1.019. 0±2.18.6±1.9.3

9、7;1.61.8±0. 32. 4±0. 51.6±0.43. 8±0.91310.4±1.11.6±1.23. 5±2.24. 3±3.9. 7±2. 22. 6±0. 52.9±0. 82. 6±0. 56. 1±0.74311.9±1.13.0±1.25.9±1.24. 3±3.9.5±1.82. 7±0. 33. 3±0. 62. 7±0.46.6±1.07413. 1

10、±1.14. 8±2.27.3±1.27.4±3.10. 6±2.3. 3±0. 43.8±0. 63. 3±0.4&0 ±0.91514. 1±1.16. 6±2.29. 5±1.29.8±3.10.8±2,3. 7±0. 43.9±0. 83. 7±0.48.7±1.02315. 1±0,17. 9±2.30. 9±1.31.8±2.11.3±2,3. 9

11、±0. 44. 4±0. 63.8±0.48. 7±0.93315.4±1.17. 5±2.30.8±1.31.4±2.11.6±2.3. 8±0. 44.4±0. 83.8±0.4& 4±0.84416.8±1.17. 9±2.31.9±2.30. 0±3.11. 1±1.4. 4±0. 64. 5±0. 94.4±0. 68.8±1.25417.9±1.1

12、9.4±1.32. 5±2.31.4±4.12. 1±1,4. 4±0. 55. l±0.84. 5±0. 89.4±1.26419.7±1.19.8±1.35. 8±3.33.9±3.12.5±1.5. 1±0.55. 5±0. 64. 7±0. 510. 3±0. 77419.4±1.20. 7±2.37. 7±2.33. 2±4.11.9±1.5. 2±0. 4

13、5. 4±0. 75. 0±0. 510.6±1.08419.8±1.21.2±1.38. 6±2.35. 7±5.12. 6±0,4. 9±0. 65. 4±0. 85. 0±0. 610. 5±1. 19419.8±1.20. 9±2.39. 7±2.35.8±3.12.3±1.4. 8±0. 85. 5±0. 75. 0±0. 710.7±l. 110419.8±1.21

14、. 5±2.40. 9±2.36. 9±1.12.9±1.5. 1±0. 75. 4±0. 95. 1±0.510. 9±0.911422. 6±1.22. 6±2.42. 8±3.40.4±2.14. 1±2,5. 7±0. 85. 6±0. 95. 7±0. 911. 1±1.212622. 3±1.23. 9±2.43. 6±3.39.6±3.13.4±1.5. 7

15、77;0. 85.7±1.05. 6±0.811.2±1.013623. 0±2,23. 8±4.44. 7 ±3.41. 7±3.13.7±1,5. 8±0. 85.9±0. 85.8±0.811.4±1.314324. 1±2,25. 7±2.45. 2±3.41.0±3.14. 5±2,6. 9±0. 86.4±1. 16.8±0. 712. 1±1.315325. 8±

16、1.27. 1±2.45. 6±3.42.8±2.15.8±2.7. 2±0. 86.4±1.07. 2±0.812.0±1.416325. 1±1.27. 3±2.46. 5±3.43.4±3,14. 7±2.7. 8±0. 86.4±1. 17.8±0.811.7±1.417 r %+才 77.7 +才 47.0 + m 44.0 + m 17 +才 久 4 + 06.r+l1 久 4 + 01l6+l2引自陸壘、于明華、

17、龔渭主編.臨床小兒心臟超聲診斷學第一版，2001,30頁.三、d型超聲1、二尖瓣血流見一明亮的紅色血流束，從左房經二尖瓣入左室，二尖瓣區(qū)血流速度增快, 紅色明亮。于二尖瓣處取樣獲的舒張期正向雙峰窄帶型空窗頻譜，e峰高于a 峰，正常情況胎兒期e/a比值小于1,嬰兒期e/a比值大于1,幼兒期后比值 增大，在65歲時e峰與a lb條趨于和等，70歲以上e/a比值小于1.0。二尖瓣 口血流兒童最大流速平均值為1. om/s (0. 81. 3m/s),成人最大流速平均約為 0. 9m/s (0.601. 30m/s)o2、主動脈血流心尖五腔觀升主動脈血流呈藍色，胸骨上窩升主動脈血流呈紅色，降主動 脈為

18、藍色血流信號，在主動脈瓣環(huán)和瓣口處血流更明亮。于心尖五腔觀主動脈 瓣口取樣，升主動脈血流頻譜為負向，在胸骨上窩探測時則為正向。頻譜收縮 期呈單峰窄帶空窗型，上升支與下降支近對稱。正常兒童最大流速的平均値為1. 3m/s (1.21.8m/s)，成人最大流速范圍約101. 7m/so3、三尖瓣血流與二尖瓣血流和頻譜類似，但血流色彩較黯淡，速度略低于后者。三尖瓣 血流受呼吸影響較大，吸氣時血流明亮。在新生兒，三尖瓣血流e/a比值可小 于1,兒童舒張期三尖瓣最大流速平均值約0. 6m/s (0. 508m/s),成人最大 流速平均約0. 5m/s (0.30. 7m/s)o4、肺動脈血流心底短軸觀，

19、收縮期右室流出道、肺動脈呈藍色血流信號，至左、右肺動 脈。肺動脈瓣環(huán)和瓣口處血流明亮。于肺動脈瓣口取樣獲得收縮期負向窄帶單 峰血流頻譜，形態(tài)類似主動脈血流頻譜，但速度略低。在新生兒期，左、右肺 動脈內的流速可高丁肺動脈的血流速度。兒童肺動脈收縮期最人流速平均值約 0. 76m/s (0.60. 9m/s),成人最大流速平均約 0. 75m/s (0.60. 9m/s)<>5、肺靜脈血流在心尖五腔觀，收縮期左右肺靜脈的血流呈紅色在左房后頂部注入左房，舒張期二尖瓣開放左房內血流流入二尖瓣口，此時肺靜脈回流達高峰。于右上 肺靜脈入左房12cm處取樣獲得正向三峰或雙峰血流頻譜，第一峰發(fā)生在

20、收 縮期一s峰，上升支與下降支對稱，少部分s峰可呈雙峰，舒張期出現(xiàn)第二峰 d峰，上下支基木對稱。小兒、青年人d峰高于s峰，但d峰占-據(jù)時間較s 峰短，中年至老年人d峰低于s峰，但d峰占據(jù)時間較s峰長，有時可見由于 心房收縮引起肺靜脈血液逆流出現(xiàn)負向血流信號一a峰，隨著年齡增大，a峰 速度逐漸增快。正常情況220歲，s峰最大速度48 土 10 cm/s,d峰速度16土 10cm/s, a 峰速度 16+ 10cm/so 21 40 歲，s 峰速度 44 + 10cm/s, d 峰速度 47 ±llcm/s, a峰速度21±8cm/so4160歲s峰速度49±8cm/

21、s, d峰速度41±8cm/s, a 峰速度 23±3cm/so >60 歲,s 峰速度 52±llcm/s, d 峰速度 39 ± llcm/s, a 峰速度 25土9cm/so(蘇海、葉軍)第二節(jié)先天性心臟病超聲分段診斷法美國病理學教授van praagh等提岀了先心病的分段診斷法。該法分別對 心房、心室、大動脈、房室序列和大動脈連接進行診斷，現(xiàn)已發(fā)展成為各影像 學診斷技術必須遵循的方法，該分段法對正確診斷復雜先心病頗有益處，可減 少診斷漏誤。一、心房位置及其超聲判定1、心房位置的類型(1) 心房止位(atrial situs solitus)

22、,以大寫字母s表示，內臟和心房 位置正常。即形態(tài)學右房與肝臟同在右側，形態(tài)學左房與胃和脾同在左側。(2) 心房反位(atrial situs inversus),以大寫字母i表示，內臟與心 房位置是正位內臟、心房的鏡像位，即形態(tài)學右房與肝臟同在左側，形態(tài)學左房 與胃、脾同在右側。(3) 心房不定位(atrial situs ambiguous),以大寫字母a表示,內臟和心房位置不能確定。 雙側右房結構：多伴無脾癥。下腔靜脈仍與心房相連，但在主動脈同側的 前方，腹主動脈與下腔靜脈通常位于脊柱的左前方，但亦可位于右前方。 雙側左房結構：常伴多脾癥。下腔靜脈肝段往往缺如，而引流入奇靜脈。 腹主動脈位

23、于脊柱前方，擴張的奇靜脈位于其左后方。肝靜脈血液兒乎總是直接 注入位于右側、左側或雙側心房。奇靜脈穿過膈肌在心臟后方上行匯入上腔靜脈, 與心房無連接。2、心房位置的超聲判定超聲判定心房位置主要通過四種方式：即通過判定內臟位置。下腔靜 脈與心房的連接。下腔靜脈、腹主動脈與脊柱的位置關系。心耳位置。通常 根據(jù)下腔靜脈與心房的連接方式確定心房的位置，比較實用、可靠。經食道超聲 顯示細長呈手指狀的左心耳、基底寬呈三角形的右心耳可確認為左、右心房。二、心室位置及其超聲判定1、正位心室又稱右祥心室(ventricular dextro一loop)以大寫字母d表示, 右祥(dloop)表示左室位于心臟左側,

24、右室位于心臟右側。2、反位心室又稱 左祥心室(ventricular levo一loop) 以l表示，左祥(lloop)表示左室位丁 心臟右側,右室位于心臟左側。3、心室不定位或x評心室(ventriular xloop)以x表示，實際上是指心室位置難定。由于房室瓣的位置無論心房位置如何，總是與以其為入口的心室相一致，即 二尖瓣總是與左室在同一側，而三尖瓣總是與右室同在一側，所以超聲判定形態(tài) 學左、右室以判定房室瓣的位置尤為可靠、易行。三尖瓣隔葉的附著點比二尖瓣 前葉的附著點低0.51.0 cm,可以識別。三、大動脈關系及其超聲判定1、大動脈關系正常(normal ly related gre

25、at arteries, nrga)根據(jù)正位型動脈圓錐(肺動脈瓣下圓錐)，肺動脈瓣位于主動脈瓣前方可判定 大動脈關系正常。(1) 正位型正常大動脈關系(solitus nrga)以大寫字母s nrga或s 表示，肺動脈瓣位于主動脈瓣的左前上方，主動脈瓣位于肺動脈瓣的右后下方。(2) 反位型正常大動脈關系(inversus nrga)以大寫字母i nrga或i 表示，肺動脈瓣位于主動脈瓣的右前上方，主動脈瓣位于肺動脈瓣的左后下方。 在內臟反位吋，大動脈前后關系正常，但左右關系異常，主動脈起源于肺動脈瓣 的左后方，大動脈與心室連續(xù)關系止常，稱為大動脈的反位或止常反位。2、大動脈關系異常(abnom

26、ally related great arteries, anrga)根據(jù)主動脈瓣下圓錐，雙側圓錐或圓錐缺如，主動脈瓣位于肺動脈瓣的前方 或二者并列，可判定人動脈關系異常。大動脈轉位和大動脈異位均屬大動脈關系 片常范疇。大動脈關系界常的分類如下：(1) 根據(jù)主動脈瓣與肺動脈瓣的位置關系可分為3種類型 d位：主動脈瓣在肺動脈瓣的右側，為右位型(右轉位dextro)大動脈關系 異常，以大寫字母d表示。 l位：主動脈瓣在肺動脈瓣的左側，為左位型(左轉位levo)大動脈關系 異常，以大寫字母l表示。 a位：主動脈瓣在肺動脈瓣的正前方，為前位型(前轉位anterior)大動 脈關系異常，以大寫字母a表示

27、。(2) 根據(jù)大動脈的起始關系是否正?？捎卸N情況 大動脈轉位(transposition of the great arteries, tga) 主要特征 是大動脈的起始關系異常，即指2條大動脈完全跨過室間隔，互換了位置，主動 脈起始于解剖學右室，肺動脈起始于解剖學左室。此時多為反位型動脈圓錐，即 主動脈瓣下圓錐?？煞譃橛肄D位(dtga),榭立(ltga)和前轉位(atga)。 大動脈異位(malposition of the great arteries, mga)張運教授提出大 動脈異位近年來多采用狹義的定義，即人動脈之間的異常方位或人動脈與心室之 間的界常連接既不符合完全型大動脈轉位，

28、也不符合矯止型大動脈轉位時方稱大 動脈異位。陸壟教授提出所謂大動脈異位一是指大動脈的起始關系正常，僅有大 動脈z間的位置異常。二是指2條大動脈除空間位置異常外，尚伴有不同程度的 起始關系異常，如心室雙流出道、一條大動脈騎跨等。大動脈異位多為雙側圓錐。也可分為右位型(dmga),左位型(lmga)和前位型（amga）。3、大動脈的超聲判定確定主動脈和肺動脈 大動脈關系正常吋，判定主、肺動脈并不困難。在大 動脈關系異常時，可根據(jù)大血管的形態(tài)、分叉、走行和有無冠狀動脈開口進行鑒 別。大血管口心室發(fā)出后向上呈弓型，再向后下方走行，并在弓部分出三條近于 平行的分支血管，且其根部有冠狀動脈開口和冠狀動脈竇

29、，據(jù)此可判定為主動脈。 而大血管自心室發(fā)出后很快分為二支，分別向左、右兩側走行，冇此表現(xiàn)則可判 定為肺動脈。四、房室序列（房室連接）1、房室序列的類型 （1）協(xié)調型：為正常連接類型，即右房與右室相連， 左房與左室相連。此種情況可見于心房和心室均為正位或心房和心室均為反位 時（2）不協(xié)調型：右房與左室相連，左房與右室相連。這種情況通常發(fā)生于心 房或心室位置不一致，即心房正位而心室反位，或心房反位而心室正位時。（3） 不確定型：雙側心房不定位，與雙側心室和連。（4）雙入口型：雙側心房均連于 一個心室，可見單心室。（5） 側連接缺如型：右或左側房室間無三尖瓣或二尖 瓣存在。2、序列方式 有兩個瓣開通

30、型。一側瓣膜閉鎖，另一側開通型，如三尖瓣 或二尖瓣閉鎖。共同房室瓣型。房室瓣騎跨或跨立型，前者一側房窣瓣跨置在室 間隔上，該房室瓣的腱索只附著在己側，而不附著在對側，。后者指一組房室瓣 的腱索不但附著在己側的腔室壁上，還跨過室間隔附著在對側乳頭肌或室間隔 上。二尖瓣和三尖瓣均可發(fā)生騎跨、跨立，騎跨、跨立亦可同時存在。五、心室一大動脈連接1、連接類型（1）協(xié)調型：為正常連接類型，即左室與主動脈相連，右室 與肺動脈相連。（2）不協(xié)調型：見大動脈轉位，左心與肺動脈和連，而右室與主 動脈相連。（3）雙出口型：雙側大動脈均與一個心室相連，如右室雙出口、左室 雙出口。（4）單出口型：見永存動脈干。2、連接

31、方式（1）共瓣型：大動脈瓣未行分隔。（2）騎跨瓣型：一側大動脈 騎跨于室間隔上。（3）無孔瓣型：一側動脈瓣閉鎖。應用超聲心動圖進行節(jié)段性分析的關建是逐節(jié)段觀察心臟結構，識別其解剖 結構的超聲表現(xiàn)，在此基礎上分析節(jié)段間的連接關系，判斷血流動力學的改變， 從而確定紫組型先心病的類型。第三節(jié) 心臟聲學造影一、超聲聲學造影的原理將所產生的微小氣泡或木身有微小氣泡的液體注入血管，以了解血流動力學 情況，診斷心血管疾病。詳見第二十四章第一節(jié)。二、靜脈右心聲學造影從外周靜脈注入造影劑，經腔靜脈冋流到右房、右室、肺動脈，這就是右心 超聲聲學造影。1、適用范圍(1) 確定分流 心內右至左分流：當右心及帥動脈壓力

32、高于左心或主動 脈的壓力時，可在心房水平或心室水平或肺動脈主動脈水平見云霧狀造成影 劑進入左房、左室或主動脈，從而確定界常通道和心內右至左分流的存在。心 內左至右分流 當左至右分流時，由于來自左心血液無造影劑回聲，呈暗區(qū)表現(xiàn)。 因左心血流的沖擊，使造影劑云霧狀高回聲的右心血液無法流至該處，局部出現(xiàn) 無冋聲的負性影區(qū)，反映左心至右心血流存在，從而確定異常通道和左至右分流 存在。rti于負性影的產生需耍有一定的左至右分流血液量和沖擊力，故分流量少 時不產生負性影。肺內右至左分流肺動靜脈痿時，在右心顯像后，間隔數(shù)次 心動周期后才見左心顯影，詳見本章第四節(jié)二十六。(2) 診斷永存左上腔靜脈：如永存左上

33、腔靜脈入左后，i、ii型者接受左 上半身靜脈血流并冋流至冠狀靜脈竇，引流至右房。此時左上肢靜脈注射造影劑 吋可見冠狀靜脈竇先顯造影劑回聲，然后右房、右室相繼顯示。而正常人僅有右 上腔靜脈。左上肢靜脈注射造影劑冠狀靜脈竇不顯影。(3) 診斷三尖瓣反流：正常人上肢靜脈注射造影劑經上腔靜脈回心，在平 靜呼吸時下腔靜脈和肝靜脈不應有造影劑顯示，如顯示則說明存在三尖瓣關閉不 全。(4) 診斷下腔靜脈阻塞綜合征：下腔靜脈注射聲學造影劑可顯示下腔靜脈 與右房相通與否，狹窄及擴張程度及側支循環(huán)。（5）測室臂心循環(huán)時間：觀察靜脈注射至右心顯示時間（臂心循環(huán)時間）， 可了解靜脈冋顧流的速度。大于15秒為異常，對診

34、斷右心衰及上腔靜脈冋流受 阻有一定價值。2、常用右心造影劑及不良反應、禁忌證（1）含二氧化碳造影劑5%碳酸氫鈉注射液5ml +維生素&注射液300mgo對嬰、幼兒或發(fā)纟it者 筆者用量為5%碳酸氫鈉注射液3. 5ml +維生素&注射液200mgo體重大丁 50公斤者5%碳酸氫鈉注射液10ml +5%維生索c注射液5ml。體 重低于50公斤者，用量為5%碳酸氫鈉7ml + 5%維生素c注射液3. 5mlo（2）不良反應 藥液外漏或藥液刺激血管壁引起局部疼痛。 極少數(shù)有咳嗽、呼吸困難、頭暈、眼花，四肢麻木等癥狀，多發(fā)生于右 向左分流者，可持續(xù)幾分鐘，一般一小吋后可以恢復正常。（3）

35、禁忌證使用二氧化碳造影劑，需經肺臟排出體外，故重度肺氣腫，肺纖維化、換 氣功能不良時，嚴重缺氧、休克、明顯酸屮毒和昏迷病人禁用。重癥發(fā)纟it患者。 嚴重心功能不全患者。既往對靜脈注射聲學造影劑有嚴重反應者。相對禁 忌證 如嚴重貧血、冠心病、心絞痛或心肌梗死有血管栓塞史。3、造影方法（1）靜脈選擇 外周靜脈均可選用，常采用上肢肘靜脈。為診斷永存左上 腔靜脈時必經用左上肢靜脈，為確定下腔靜脈阻塞或畸形時用下肢靜脈。（2）操作程序 選用頭皮靜脈針行靜脈穿刺，接好三通裝置。開通靜脈通 道，用生理鹽水注射液維持。另一通道口供造影劑注射用。造影劑推注速度宜快, 一旦注射完造影劑，接通生理鹽水通道，尾隨造影

36、劑后推注，以保證造影劑快速 到達心腔內。4、正常超聲表現(xiàn)于上肢靜脈注射造影劑后，通常710秒鐘后可見右房出現(xiàn)造成影劑云霧狀 高回聲，繼之右室、肺動脈顯像，造影劑充滿右心腔。而左房室、主動脈無造影劑回聲顯示，下腔靜脈-般也不顯示。5、注意事項（1）嚴格掌握造影劑劑量和造影次數(shù)，一般使用12次（2） 重復使用時應間隔足夠時間，應在5分鐘以上，并盡可能減少使用次數(shù)。（3）對 于有右至左分流的患兒，更應酌情減少注射劑量。（4）注射造影劑過程中病人若 感不適，應立即停止。（5）檢查后應觀察10分鐘以上，患者無不適后方可離開 檢查索（6）檢查室備好必要的搶救藥品、器械。第四節(jié)先天性心臟病一、房間隔缺損病理

37、特征1、指房間隔存在缺損口的先天性發(fā)育異常，常見。由于房間隔缺損，導致 左右心房血流交通，通常左房壓高于右房壓，故出現(xiàn)房水平左至右分流，導致右 心容量負荷過重，右房、室擴大，漸產生肺動脈高壓。當右房壓力有較人增加吋, 產生心房水平的雙向分流。如右房壓進一步增加并高于左房壓時，則出現(xiàn)右至左 分流。（1）原發(fā)孔型：少見，缺損位于房間隔下后側與室間隔相連部位，在房室 隔缺損中描述。（2）繼發(fā)型：多見，中央型又稱卵圓孔型：較多見，缺損位于房間隔的 中部卵鬪窩區(qū)。下腔型：缺損位于房間隔后下方，靠近下腔靜脈入口。上腔 型：稱靜脈竇型，少見，缺損位于房間隔后上方，接近上腔靜脈，下腔靜脈向左 移位，與左、右房

38、相通。冠狀竇型：極少見，缺損位于房間隔后下部相當于正 常冠狀靜脈竇開口的位置，為冠狀竇與左心房無分隔或分隔不全，使左房血經冠 狀竇流入右房。此型多并存永存左上腔靜脈?；旌闲停荷鲜鰞煞N以上缺損同吋 存在，此型缺損一般較大，房間隔兒乎缺如，其血流動力學似單心房改變。2、缺損多為單個，也可為多個。冇時缺損口冇分隔或由多個小孔構成，為 篩孔狀。房間隔缺損口一般在104. 0cm,小缺損小于5cm,大缺損則大于 2.0cmo nj"并存肺靜脈異位引流，肺動脈瓣狹窄等。超聲特征1、直接征彖(1) b型：房間隔連續(xù)性小斷，其斷端常增粗，呈“火柴頭”樣，斷端在 心動周期中擺動較明顯。四腔心及胸骨旁主

39、動脈短軸觀，是觀察房間隔常用斷面, 小兒常用劍下雙心房觀、四腔觀。根據(jù)回聲中斷的部位可確定類型：中央型缺 損顯示房間隔中部回聲中斷。上腔型缺損于近似胸骨旁四腔心觀示缺損位于房 間隔頂部的后上方。在劍突下探查，上腔靜脈入口的下方房間隔回聲中斷。下 腔型缺損于近似胸骨旁四腔心觀缺損位于房間隔頂部的后下方，劍突下探查，下 腔靜脈入口處房間隔冋聲中斷。冠狀竇型缺損于近似胸骨旁四腔稍向后掃查示 缺損位于房間隔后方偏下，不能探及完整的冠狀竇壁回聲，圖像有吋不易獲得， 但存在永存左上腔靜脈，在左房室溝處可顯示增粗z冠狀靜脈竇，內徑常達lcm 以上，與左房之間的竇壁回聲不完整?；旌闲腿睋p，各斷面均示房間隔回聲

40、兒 乎缺如或僅存殘端。(2) d型：在四腔心觀可見紅色為主的明亮血流信號，自左房穿過房間隔 回聲中斷處進入右房，并經三尖瓣進入右室。在房間隔缺損的右房側取樣，可獲 得連續(xù)性的止向分流頻譜，通常呈“三峰”型，也可呈四峰或雙峰型，以收縮晚 期及舒張早期流速最大，分流速度多為101.5m/so若出現(xiàn)肺動脈高壓時，隨 著壓力增高，心房水平左至右分流逐漸減少，可出現(xiàn)雙向分流，甚至導致右至左 分流。(3) 聲學造影 靜脈右心聲學造影在右房壓增高吋價值大，出現(xiàn)肺動脈高 壓，清晰顯示造影劑自右房穿過缺損進入左房。2、間接征象依房間隔缺損分流量的大小可出現(xiàn)不同程度右心容量負荷過重。(1)右房、室擴大，肺動脈擴張

41、，分流量大吋，左室腔可偏小。(2)右室 壁活動幅度增大，而室間隔運動幅度減低，甚至室間隔與左室后壁可呈同向運動。 三尖瓣開放幅度增大。(3)三尖瓣血流速度與肺動脈血流速度可增快。當合并肺 動脈高壓，有相應超聲表現(xiàn)。附卵圓孔未閉病理特征出生后，由于左房壓升高將原發(fā)隔推向繼發(fā)隔遮掩卵圓孔，然后兩隔融合使 卵圓孔永久關閉。出生一年內約有半數(shù)嬰兒的卵圓孔閉合，少數(shù)成人卵圓孔不完 全閉合，但正常情況下被卵圓孔瓣覆蓋著，并不產生血液分流。文獻報道新生兒 及嬰幼兒卵圓孔未閉主耍表現(xiàn)房水平左向右分流，其主耍原因：出生后肺血流 量增大，肺靜脈冋流增加，左房壓力增高。房間隔缺乏彈力纖維及膠原纖維， 受壓力沖擊易擺

42、動。嬰兒期相對心房較大，心室順應性較差。在病理情況下， 右房壓力增高的先天性心臟病常合并卵圓孔未閉，如三尖瓣閉鎖、肺動脈瓣狹窄 等，當右房壓力超過左房時，卵圓孔瓣被推開，出現(xiàn)右至左分流，卵圓孔又重新 作為右房至左房的血流通道。超聲特征1、直接征象：(1) b型：可顯示卵圓窩處纖細的薄線狀結構，在心動周期 中略有擺動，呈兩片薄膜樣貼附著，原發(fā)隔游離緣貼附于繼發(fā)隔的左側，其間有 裂隙使兩心房交通。右室壓力負荷過重時，可見原發(fā)隔游離緣向左房側漂動膨入 左房，游離緣擺動較明顯。在部分嬰兒，可見繼發(fā)隔游離緣向右房側漂動膨入右 房，游離緣擺動亦較明顯。(2) d型：于房間隔卵圓窩處見右至左或左至右繞過 房

43、發(fā)隔游離緣、略呈“s”形的過隔分流信號。有作者報道新生兒及嬰幼兒卵圓 孔未閉房水平左至右分流束寬小于0. 5cm并可顯示卵圓孔瓣運動。2、間接征象：房水平左至右分流者，往往有引起右房壓增高的原發(fā)心肌疾 病的超聲特征表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)新生兒及嬰幼兒卵圓孔未閉房水平左向右分流者，需定期cdfi復查。二、單心房病理特征指房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔均未發(fā)育致房間隔完全缺如，左、右房z 間完 全無分隔存在而成一個共同心房。可分心房正位、心房反位和心房不定位(詳見 木章第二節(jié))，常并存單心室、二尖瓣或/和三尖瓣裂。由于心房內無分隔，心房 內血流混合。心房內分流方向和分流量取決于肺、體循環(huán)的阻力關系，若肺循環(huán) 阻力正常，

44、通常表現(xiàn)為左至右分流，如并存肺動脈高壓或肺動脈狹窄，則以右至 左分流為主。超聲特征1、直接征象：（1）b型：多斷面觀，房間隔回聲完全缺如。有時心房頂部 可見一小的皤狀突起。（2） d型：心房內血流混合，當心房內左右壓力接近， 一般難顯示分流信號，若心房內左側壓力明顯高于右側，可見紅色為主彩色血流 信號左至右分流經三尖瓣入右室，于其分流心房內右側取樣獲得湍流血流頻譜。 若心房內右側壓力明顯高于左側，則可見藍色為主彩色血流信號右至左分流。 收縮期二尖瓣或/和三尖瓣口可出現(xiàn)反流。2、間接征象：（1）當心房水平左至右分流為主時，右室擴大，肺動脈增寬; 當出現(xiàn)心房水平雙向分流時，全心擴人。（2）右室容量

45、負荷增重時，部分可見室 間隔與左室后壁呈同向運動。（3）心房止位，可見下腔靜脈引流入心房的右側。 心房反位，則可見下腔靜脈引流入心房的左側。3、并存其他畸形時如肺動脈狹窄，可有相應超聲表現(xiàn)。三、房間隔膨出瘤病理特征1、由于房間隔局部發(fā)育過于薄弱，在左右心房間壓力差的作用下形成局限 性的瘤樣膨出，常見部位在卵岡窩，在心動周期中可在兩房間擺動。瘤體的突出 方向取決于心房間壓力差的變化，通常是突向右房。當右房壓力大于左房時則突 向左房。2、房間隔膨出瘤瘤體內血液淤滯緩慢，易形成血栓。小的膨出瘤對血流動 力學無影響，大的房間隔瘤可疝入二尖瓣或三尖瓣造成房室瓣口機械性阻塞。3、嬰兒期發(fā)現(xiàn)的本病可能在生長

46、過程中逐漸消失。超聲特征1、宜接征象：（1）四腔觀和小兒劍下雙心房觀易見。房間隔卵圓窩處呈一 薄壁的瘤狀結構，突向一側心房，一般認為膨出部分超過房間隔水平面0. 6cm 以上即可診斷。（2）如整個房間隔松弛，全膨出，而無水平段可見，則為完全型 房間隔膨出瘤。大的瘤體可突入三尖瓣口，有時瘤體內有血栓回聲。2、間接征象 在的瘤體如突入三尖瓣口，造成瓣口機械性阻塞，血流速度 可增快。3、多并存瘤體部缺損，出現(xiàn)房間隔缺損相應的超聲特征表現(xiàn)。四、心房憩室病理特征由于心房壁先天性發(fā)育薄弱，致局部瘤樣膨出或呈憩室狀，又稱心房瘤樣 擴張，多發(fā)生在心房體部，往往并存部分心包缺如。超聲特征心房壁有局限性膨岀，膨出

47、部壁薄、光滑，內部為無冋聲，無明顯搏動， 與左房的交通口大小不等，有吋可見瘤體內血栓回聲。瘤體內色彩黯淡的血流信 號，流速較低，與心房交通口處可獲得湍流頻譜。五、三房心病理特征三房心有三個心房腔，其中一個心房正常，另一個心房（常為左房）被纖維 隔膜分成兩個腔。副房為高壓腔，位于左房后上方，連接肺靜脈；真房為低壓腔, 則與二尖瓣口相通。根據(jù)肺靜脈回流部位不同將三房心分為完全型（副房與四條 肺靜脈相通）和不完全型（副房僅接受部分肺靜脈冋流，此型多見）。根拯副房 與真房有否相通，上述二型分別有a、b亞型：a型，副房與真房相通，隔膜屮 央一小孔多見或周邊有多個孔，孔口在小不一。二尖瓣發(fā)育常無異常，如為

48、完全 型，其血流動力學與二尖瓣狹窄相似。如為不完全型，其血流動力學類似二尖 瓣狹窄加部分性肺靜脈異位引流。b型，副房與真房不相通，隔膜無孔，肺靜脈 血流入副房，經房間隔缺損流入右房，右房血再經未閉的卵岡孔或房間隔缺損流 入左房的真房腔，其血流動力學極似完全性肺靜脈異位引流。超聲特征1、直接征象：（1） b型：左房腔內異常隔膜回聲，且隔膜位于左心耳水平 上方，將左房分為兩個腔。四腔心觀此隔膜一端附著于房間隔中部，另一端連于 左房外則壁。隔膜小部可見一個小孔或數(shù)個窄孔。肺靜脈全部或部分開口于上方 的副房，下方真房與二尖瓣相連。（2） d型：房腔內血流經隔膜上的孔呈多彩血 流信號進入真房，丁孔口真房

49、側獲得高速湍流頻譜。2、間接征象：肺靜脈增寬，肺動脈擴張，右室壁增厚并擴大，合并房間隔 缺損時更明顯。并存房間隔缺損時，其缺損部位可以是副房與右房z間，亦可是 真房與右房之間。心房水平岀現(xiàn)左至右或右至左分流頻譜。六、室間隔缺損病理特征系胎兒期心室間隔發(fā)育不全，致使室間隔局部缺損。缺損大小不一，可以小 于05cm或大于l.ocmo缺損可一處，也可多處，后者多位于室間隔肌部，一般 分漏斗部缺損(雙動脈瓣下型又稱干下型)、膜周部缺損(單純膜部、皤下型和 位于流入道三尖瓣隔瓣下型)及肌部缺損。本病可單發(fā)，也可并存其他崎形。本 病收縮期左室高壓血液射入右室，使肺血量增多，左心容量負荷增重。出現(xiàn)肺動 脈高

50、壓時，右室壁肥厚，心腔擴張。超聲特征1、直接征象：(1) b型：室間隔連續(xù)屮斷，不同類型的缺損，在不同斷面 上顯示中斷。漏斗部缺損：在心底短軸觀右室流出道相當于12點處肺動脈 瓣下室間隔回聲屮斷。丁右室流岀道長軸觀，缺損亦位于肺動脈瓣膜下方。膜 周部缺損：在心底短軸相當于1011點處室間隔回聲中斷，左室長軸觀位于室 間隔上段回聲中斷，心尖四腔觀缺損口j位于三尖瓣隔瓣下。肌部缺損：于左室 短軸，連續(xù)掃查可見室間隔肌部回聲屮斷。(2) d型：于收縮期可見從左室起自 缺損口多彩的過隔血流信號射入右室或右室流出道，于缺損右室面取樣獲得收縮 期高速湍流頻譜，速度大小約4m/s。肺動脈高壓時心室左至右分流

51、彩色信號黯 淡，其分流速度低，甚至出現(xiàn)雙向分流。2、間接征象：左房、左室擴大，左室壁活動幅度增大。肺動脈擴張，肺動 脈血流速度增快。肺動脈高壓時出現(xiàn)相應的超聲農現(xiàn)。七、左室一右房通道 病理特征指膜性室間隔的心房部存在缺損，而致左室與右房之間異常交通。正常人三 尖瓣隔葉與二尖瓣前葉在室間隔上附著點并不在同一水平，隔葉位置較低。與二 尖瓣前葉附著點之間室間隔也稱房室間隔，它構成右房壁的一部分，如該處出現(xiàn)缺損，收縮期左室血液經缺損處流入右房。超聲特征1、直接征象：二、三瓣附著點之間的間隔連續(xù)性屮斷（三尖瓣隔葉之上， 二尖瓣前葉z下）。收縮期可左室血流起自上述缺損處，呈多彩血流信號射入右 房，于其缺損

52、右房側取樣獲得收縮期高速湍流頻譜，最大分流速度常大于4m/s。2、間接征象：右房明顯擴大，右室有吋擴大，可有不同程度右室容量負荷 增重表現(xiàn)。有時可見三尖瓣隔葉收縮期撲動。八、單心室病理特征本病又稱共同心室或雙入口心室，指左右房通過兩組房室瓣（多見）或共同 房室瓣（少見）與一個心室相連，或一側房室瓣全部與另一側房室瓣的大部分共 同與心室相連。是rti原始心管發(fā)育異常，右室或左室竇部缺如或兩者均缺如或室 間隔缺如而形成單一心室，只有一個有功能的心室腔?？捎谢驘o殘余心腔（附屬 腔）。據(jù)心室發(fā)育情況可為：1、左室型單心室：多見，單室主腔由左室構成，附 屈腔常為右室漏斗部，多位于主腔的前方（正前，左前或

53、右前方），可發(fā)出一條 或兩條大血管（罕見），故稱為流出腔。2、右室型單心室：單室主腔由右室構成, 主腔通過球室孔與流岀腔相通。位于后方（左后或右后）的附屬腔常為附屬左室 的小梁部，不發(fā)出大血管。3、中間型單心室：乂稱不定型，無附屬腔存在，單 室的主腔形態(tài)介于左右室之間。附屈腔的方位是判斷上述類型最可靠征彖。單心室患者，心室與大動脈連接 叮有一致性連接，少見，肺動脈起源于前于的流出腔，主動脈起源于后方的主腔）。 大動脈轉位（多見，主動脈起源于右前或左前的流出腔，肺動脈起源于后方的主 腔），心室雙h1u：（主動脈和肺動脈共同起源于流出腔或主腔）和心室單出口（一 條大動脈起自流岀腔或主腔，一條大動脈

54、閉鎖，常為肺動脈閉鎖，主動脈起自附 屈右室腔）。述可并存肺動脈狹窄、房間隔缺損、主動脈縮窄、主動脈弓離斷、 右位心、永存主動脈干等。超聲特征1、直接征彖：（1） b型：多斷面觀：只顯示一大的心室腔，無室間隔回 聲，在主心室腔的一側有時可見發(fā)育不良的小腔，如附屬腔于主腔前方為左室型, 位于主腔后方為右室型。無附屬腔則為中間型。大動脈轉位：可見主動脈前移 至肺動脈前方，肺動脈位于主動脈左或右后方，常有肺動脈狹窄。兩組或共同 房室瓣開口于單室腔。多數(shù)兩組房室瓣和似大小，瓣葉處于同一水平，為“左側” 和“右側”房室瓣。共同房室瓣由一個較大的中心葉和兩個較小的側葉所組成。 房室瓣均不與附屈腔相連接。在共

55、同房室瓣患者，房間隔下部可出現(xiàn)回聲屮斷 或整個房間隔冋聲消失。(2) d型：舒張期左、右房血流信號呈二條彩色血流束 通過兩組房室瓣或一條血流束經共同房室瓣注入一個人的心室腔，收縮期可見心 室主腔血流部分經球室孔注入附屬腔，可獲得收縮期或雙向分流頻譜。在共同房 室瓣患者，房間隔下部可岀現(xiàn)雙向分流束。2、并存肺動脈狹窄、永存動脈干等，則出現(xiàn)相應超聲表現(xiàn)。九、膜部室間隔膨出瘤病理特征由于室間隔膜部發(fā)育較為薄弱，在高壓心室的壓力作用下，向低壓心室側局 限性囊狀膨出。小的膨出瘤對血流動力學無影響，大的瘤可能疝入三尖瓣口，影 響右室充盈。冇時瘤壁上可并存缺損，表現(xiàn)同膜部室間隔缺損。超聲特征室間隔膜部呈球狀

56、向右室膨出，收縮期明顯，舒張期變小，基低較寬位于膜 部，頂端小并突入右室腔，位于三尖瓣隔葉下方，瘤壁薄，有時瘤壁上可見連續(xù) 小斷。膨出部充填血流信號。如瘤壁上有缺損，可見收縮期血流信號經缺損處射 入心室。十、房室隔缺損病理特征以往稱心內膜墊缺損，指房室瓣水平上下的間隔組織發(fā)育不全或缺如，同時 伴有不同程度房室瓣發(fā)育異常。分為：1、部分型：多見，為單純原發(fā)孔型房間隔缺損或并存二尖瓣前葉或/和三尖瓣裂，或隔葉部分缺如。2、完全型：次z,包括原發(fā)孔型房間隔缺損，少數(shù)可并存繼發(fā)型，甚至房 間隔完全缺失形成單心房，膜周室間隔缺損，少數(shù)可并存肌部室間隔缺損。上述 改變導致心內十字交叉結構消失，加上共同房室

57、瓣，與正常的二尖瓣、三尖瓣呈 左右排列且兩側瓣環(huán)不在同一平面不同，共同房室瓣呈前后排列且在同一平面， 由5個瓣葉組成，后側的后橋葉，左側的壁葉，右側的下葉，左前側的前橋葉和 右前側的前上葉，左室腔的乳頭肌呈前后排列?？蓜澐譃槿齻€亞型：a型：常見, 前橋葉和前上葉大小相似，兩葉相交的腱索與室間隔頂部相連，由于前橋葉和后 橋葉存在，左室內的房室瓣實際上為三葉瓣。b型：前橋葉與前上葉交界處的腱 索不附在室間隔上，而連于右室異常的乳頭肌上，此型前橋葉增大，騎跨室間隔, 前上葉縮小。c型：前上葉很小，或兒乎不發(fā)育，前橋葉異常增大，無腱索與室 間隔相連，為成于游離漂浮的共同前葉。3、中間型（過渡型）：少見

58、，此型介于完全與部分型之間，即存在原發(fā)孔型 房間隔缺損和室間隔流入部缺損，同完全型，前橋葉與后橋葉間有橋舌組織分開 左、右兩側房室孔，未形成共同房室瓣，同部分型。超聲特征1、直接征象：（1） b型：部分型：多個四腔觀，房間隔下部回聲屮斷， 可并存二尖瓣前葉或三尖瓣分裂，或隔葉短小，室間隔無冋聲中斷。完全型： 四腔心觀，“十”字交叉結構消失，房間隔下部和室間隔上部回聲屮斷，四個心 腔相互交通均擴大，左、右房室瓣處于等高位置，短軸觀可見融合-共同的房室 瓣口。a型：可見詢橋葉和詢上葉的腱索連于室間隔頂部。b型：前橋葉部分跨 越室間隔和前上葉交界處的腱索連于室間隔右室側異常'肥大的乳頭上，而

59、與室間 隔無連接。c型：共同房室瓣的前橋葉完全跨越室間隔，其腱索分別與左右室前 外側乳頭肌相連，與室間隔無連接，呈現(xiàn)與室間隔垂直的膜樣回聲飄浮于室間隔 上。小間型：四腔觀房間隔下部和室間隔上段回聲小斷，二尖瓣、三尖瓣獨立 存在，可有瓣葉分裂，但腱索不連于室間隔頂部，此型室間隔缺損常很小。（2） d型：房水平分流，分流束自左房經房間隔下部流入右房。室水平分流，分 流束過隔部位在室間隔上端至共同房室瓣之間，左至右分流或雙向分流。中間型 一般分流速度不高。房室瓣反流，二尖瓣和/或三尖瓣分裂，于收縮期左房和/ 或右房見反流信號。2、間接征彖：（1）右房、室擴大。若二尖瓣反流較重，左房、左室亦可擴 張（2）肺動脈增寬，肺動脈血流速度增快，三尖瓣、帥靜脈血流速度加快。（3） 室間隔運動幅度減低、平坦，其至與左室后壁呈同向運動。十一、三尖瓣下移畸形病理特征乂稱埃勃斯坦畸形（ebstein, s anomaly），其病理特征為三尖瓣位置下移,1、常見隔葉和后葉下移，其附著點不在房室環(huán)而附于室間隔和右室壁。前葉的 位置可正常，但増寬變長，呈船帆樣。可同時有瓣葉發(fā)育不全，甚至隔葉缺如。2、下移的瓣葉可具