【精品】四肢血管損傷的彩色多普勒超聲診斷及誤診漏診原因分析

1、臨床研究四肢血管損傷的彩色多普勒超聲診斷 及誤診漏診原因分析劉照宏梁哨嵯梁彤吳征杰高俊青石星【摘要】目的 研究彩色多普勒超聲在四肢血管損傷診斷中的應用價值及 誤診漏診原因。方法 選取76例高度懷疑四肢血管損傷的患者，彩色多普勒超 聲重點觀察四肢血管走行、管壁連續(xù)性、血流方向及連續(xù)性、管腔通暢程度。脈沖 多普勒(iw)測量四肢血管血流流速(vm ax) 收縮期峰值流速(vmax)、頻譜形 態(tài)、阻力指數(ri)，并與數字減影血管造影(dsa)或手術探查結果對比。結 果76(列患者中有60例動脈損傷，包括15例部分動脈脅迫征，13例完全動脈脅 迫征，4例動脈管壁部分斷裂，9例管壁完全斷裂，11例動脈

2、內膜挫傷并血栓形 成，5例管壁部分破裂合并假性動脈瘤和3例管壁部分破裂合并動靜脈痿。5例 合并靜脈損傷全部漏診。血流中斷型動脈損傷中，遠端動脈出現側支循環(huán)供血， 其特點為雙向、低速、低阻、呈小慢波或低阻型動脈樣頻譜。彩色多普勒超聲診斷 血管損傷的結果與dsa或手術探查結果對比，準確性為72 * 結論 彩色多 普勒超聲對于四肢血管損傷診斷具有較高的準確性，可作為四肢血管損傷的首選 影像學檢查手段。【關鍵詞】超聲檢查;血管；四肢；創(chuàng)傷和損傷the cobrdoppler ultrasound diagnosis for blood vessel hjury of extremity and ana

3、lysis ofm isdiagnosis and m issed diagnosis liu zhao-hong, liang q icio-rong, liang tong. wu zherig-jie gao jun-qiiig, sh x ing. d(j)arin m t (f uitrasouml foshan hos()ital (f tr(ul iiional ch uiesem ediciiie aff ilicated to guangzhou university (f ch in esem ed icine g uangdong 528000 , ch inacorre

4、s)ojki ing author liu zhaoh()ng. em ail falrlzl® 163. c(mabstract objective to study the application of a)br doppler ultrasound (cdu) on bbod vessel in jily of extran ity tlie reasons ofm isdiagnosis and m fesed diagnosis methods a fc)tal of 77 casesw ith extranet susf疋ctedbbocl vessel injury w

5、ere examined w ith cdu. the observation of the fbut linbs bbod vessel continuity unobstructed degree flow rate( vmax), spectrumresistance index( ri) w ereix)1 10 3877/(ma j esd 1672644& 20iq 05. ()08 基金項h:廣東省醫(yī)學科研基金資助(b2009237) 作者單位：528000廣東，廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山中醫(yī)院超聲科(劉照宏、梁w懈、梁彤、石星)；骨科(吳征杰、高俊青) 通訊作者：劉照宏，b

6、n ail163 com1994-2011 china academic journal electronic publishing house all rights reserved. concentrated by cdu- the results of exam iriatim w ere contrasted w ith those of dsa and operation results a total of 77 cases inc tided 17 control cases and 60 cases o£ arte ry dam age iri this 60 cas

7、es 15 cases of arte ly inconplete entrafm ent syndnm 13 cases of artery c(mp lete entra(m ent syndnm 4 cases of inccmplete rupture 9 cases of complete mptur 11 cases of artery intma trauma and thumbosi 5 cases of pseudoa" neuiysii and 3 cases of arterbvenous malfbmiati)n were helided five cases

8、 ccmplr cated w ith vein h jiuy werem “diagnosed the haanodyncm ics of colkiteral circulation invoked bv()"vvay brachytely slow wave and venous like doppie w ave c(m pared the resu it w ith dsa or operatic the accuracy is 72 3%. conclusion the diagnosis of the fi)ui*lmb bbod vesse 1 loss by cdu

9、 have high accuracy and coukl be chosen as the m ethod of the fimrlmb blood vessel bses ex an inatim【keywords】 u ltrasonography b lood vesseextran itieq w ounds and injuries近年來，各類交通事故及突發(fā)、意外事件所致創(chuàng)傷有逐年快速上升的趨勢。 四肢血管損傷是肢體創(chuàng)傷中最嚴重的創(chuàng)傷之一，如不及時診斷并正確處理極易造 成肢體壞死致殘八甚至因大出血及并發(fā)癥而危及生命。血管損傷因其不同的致傷 原因、體位、血管損傷部位、類型以及合并傷等

10、，而在臨床上可出現各種復雜的表 現，應進行全面系統的檢查，做到早期診斷及時處理小。木研究擬探討彩色多普 勒超聲在四肢血管損傷診斷中的應用價值。資料與方法一、研究對象2008年1月至2009年5月來我院就診76例血管損傷患者，年齡1965歲， 男48例，女28例。受傷原因:車禍56例，砸壓傷7例，高處墜落傷11例,機器絞 傷2例。四肢骨折62例，四肢軟組織挫傷14例；閉合傷57例，開放傷19例。所 有患者臨床高度懷疑四肢血管損傷而行彩色多普勒超聲檢查，檢查于傷后0 5 h 至22（1進行。二、儀器與方法使用 philips e33x simensacuson sequoia 512和 antar

11、es彩色多普勒超聲儀， 探頭分別為 l11-3 （311mhz）、15l8閃（815mhz）和 vfx9-4（49mhz）,應 用血管檢查預設條件。彩色多普勒超聲檢查:患者平臥，對患肢各級血管進行橫、縱切連續(xù)掃查，重 點觀察動靜脈走行、管壁連續(xù)性、血流方向及連續(xù)性、管腔通暢程度。脈沖多普勒 （pu ise wave doppler iw ）測量血流動力學參數，包括收縮期峰值流速（vmax）、頻 譜形態(tài)、阻力指數（resistance index r i）。臨床處理原則：血流連續(xù)型患者行保守治療或根據病情需要在骨折手術中探 ography dsa.)證實后手術治療。結 果76例血管損傷患者中60

12、例動脈損傷，包括15例部分動脈脅迫征，13例完全 動脈脅迫征，4例動脈管壁部分斷裂，9例管壁完全斷裂，11例動脈內膜挫傷并血 栓形成，5例管壁部分破裂合并假性動脈瘤，3例管壁部分破裂合并動靜脈痿。5 例合并靜脈部分或完全斷裂，彩色多普勒超聲全部漏診靜脈損傷。各類型四肢動脈損傷聲像圖特征：(1)部分動脈脅迫征:局部可見骨折端、骨 碎片或鋼釘，動脈受壓走行彎曲，管壁連續(xù)性尚好，管腔變窄，彩色多普勒血流信 號明亮、變細，網 可探及高速血流頻譜，嚴重壓迫者，遠端血流vmax、ri較健側 減低(圖k 2); (2)完全動脈脅迫征：局部可見骨折端、骨碎片或鋼釘，動脈受壓 走行彎曲，管壁顯示欠清或不清，管腔

13、和彩色多普勒血流信號突然消失，近端iw 可探及低速頻譜(圖3 4); (3)動脈管壁部分斷裂:局部動脈管壁部分斷裂，管腔 連續(xù)性尚好，血流外溢，管壁破口周邊出現血腫，遠端vmax、ri不變或減低(圖 5); (4)動脈完全斷裂:局部動脈管壁和管腔連續(xù)性中斷，彩色多普勒血流信號突 然消失，近端iw可探及低速湍流頻譜，部分病例可見動脈兩斷端呈分離或成角 現象(圖68); (5)動脈內膜挫傷并血栓：局部動脈管壁連續(xù)性好，管腔內充滿 實性低回聲物，管腔和彩色多普勒血流信號突然消失，近端 網 可探及低速血流 頻譜(圖911); (6)假性動脈瘤:動脈管壁出現小裂口，血液外流，周圍組織形 成瘤樣腔室，瘤內

14、血流呈紅藍渦流狀彩色多普勒血流信號，遠端vmax、ri不變或 減低瘤腔內探及渦流頻譜，瘤頸處探及雙向血流頻譜，即收縮期由動脈流入瘤腔 的高速血流頻譜，舒張期瘤體內的血流反流入動脈的低速血流頻譜(圖12); (7) 動靜脈痿:動脈與靜脈間出現異常通道,靜脈管腔內血流速度增高，出現動脈樣頻 譜，遠端動脈流速減低，頻譜呈雙期單向、單相或多相頻譜(圖13 14); (8)側支 循環(huán)：在血流中斷型動脈損傷中(包括完全動脈脅迫征、動脈完全斷裂和動脈內 膜挫傷并血栓)，損傷灶遠端動脈可出現側支循環(huán)供血，其特點為先反向、后止向 的雙向血流信號vmax、ri較健側減低，呈小慢波或低阻型頻譜(圖1517)。圖1右

15、側脛后動脈下段受壓（骨折）,走行彎曲,管腔變細，流速增高，vm ax 90 an /s1994-2011 china academic journal electronic publishing house all rights reserved 圖2右側脛詢動脈部分脅迫征，探及高速頻譜,v rn ax 129 （in / s圖3左側脛后動脈下段受壓（骨折），管腔及彩色血 流信號消失，遠端出現側支循環(huán)供血（藍色）50%3.6mhz wf 50hz sv2.0mm 2.5cm-cm/s-10圖4右側脛前動脈完全脅迫征，近心端探及尖刀樣 低速高阻頻it, vmax 14 an/sm2 m3 *12

16、.8i -12.8 cm/s圖5右脛淺動脈上段部分斷裂傷，血流經裂口外 溢,周邊形成血腫圖7左脛前動脈下段完全斷裂，動脈管壁、管腔消 失，血流信號中斷，遠端動脈側支循環(huán)反向供血（藍 色.） isnir圖6右尺動脈起始段完全斷裂，動脈管壁、管腔消 失,血流信號屮斷，兩斷端成角改變© 1994-2011 china academic journal electronic publishing house. all rights reserved, 圖8右側尺動脈下段完全斷裂，近心端探及低速血 流頻譜，箭頭所指為斷裂處圖10右側脛詢動脈下段內膜挫傷并血栓形成患者 傷后0 5 h血栓回聲較低

17、a =092 40db 1 /*1/1/ 5.pwdepth= 24mm ? pwgate= 20mmpwganx 12db>.092 d .7 ：.15hi/5y p yr jr * k/.15f t rr rhdd =3.24 an/s at = 0.048 secs/d 二 69.0pi = 8.20 qi - 0.986+cycles = 1 mean vol = -26.9 cm/s tavm= 9.88 cm/s s = -224 an/s-8.0le vein l12-5 50mi 0.3tis 0.3f3 gn 70 * color5.0 mhz圖11左側股淺動脈上段內膜

18、挫傷并血栓形成，近 心端探及低速血流頻譜,vmax 7 an/s圖9右側胭動脈內膜挫傷并血栓形成，患者傷后4 d血栓冋聲稍高圖12左脛前動脈下段假性動脈瘤，瘤內血流呈渦咒驚脈與頭靜脈形成動靜脈瘵$個“ + ”囘 流,瘤頸處探及雙向頻譜為異殆通坦© 1994-2011 china academic journal electronic publishing house. all rights reserved. 圖14左側股淺動靜脈痿形成動脈與靜脈之間形成異常通道（左圖箭頭所指），動脈血流經通道進入靜脈（屮圖紅色血流信號）,遠端靜脈流速增高（右圖藍色血流信號）圖15左側脛詢動脈下段側支

19、循環(huán)近端呈反向（藍 色）、遠端呈正向（紅色）雙向血流，正反向血流交界 處見供血小動脈血流（混色）進入管腔圖16右側脛前動脈屮段側支循環(huán)流速低vmax7 5 an人小慢波頻譜圖17右側脛前動脈下段側支循環(huán)呈類靜脈樣頻譜© 1994-2011 china academic journal electronic publishing house. all rights reserved, 彩色多普勒超聲檢查結果與dsa或手術結果對比分析見表1。從表1可知, 完全動脈脅迫征、動脈完全斷裂和動脈內膜挫傷并血栓形成3種血管損傷彩色多 普勒超聲診斷準確率較低;部分動脈脅迫征、動脈部分斷裂、假性動脈

20、瘤和動靜脈 痿4種血管損傷彩色多普勒超聲診斷準確率較高；5例合并靜脈部分或完全斷 裂，彩色多普勒超聲全部漏診靜脈損傷。彩色多普勒超聲診斷血管損傷類型準確 性為 72 y/o (47/65)o表1 60例四肢血管損傷患者彩色多普勒超聲誤診漏診情況dsa或手術結果例數謀診(例)漏診(例)準確性()部分動脈脅迫征172088 2完全動脈協迫征103070 0動脈部分斷裂300100 0動脈完全斷裂73057 1動脈內膜挫傷并血栓155066 7假性動脈瘤500100 0動靜脈痿300100 0合并靜脈部分或完全斷裂5050介計6513572 3討 論血管損傷的原因復雜，分類也不一致。根據其病理生理學

21、改變，血管損傷可 簡單分為未斷裂型、部分斷裂型和完全斷裂型3類。亦有學者將其具體分為動 脈部分裂傷、動脈斷裂、動脈挫傷、假性動脈瘤、動靜脈痿、動脈脅迫征和動脈夾層 7個類型。本研究采用后者分類法。冃前臨床上常用的血管損傷檢查方法有彩色多普勒超聲、動脈造影和dsa、 ct 血管造影(ct angiography cta)和磁共振血管造影(magnetic resonance angi)g- raphymra)o理想的血管損傷檢查手段需要準確性高、安全、無創(chuàng)、易重復、費用 低、操作簡便、設備普及率高。目前國內外公認的觀點是：dsa是診斷血管損傷 的“金標準：但為有創(chuàng)檢查，難重復、費用高、操作復雜、

22、設備普及率低是其缺點， 應用受到限制“譏木組資料顯示，與dsa或手術探查結果對比，彩色多普勒超聲診斷動脈損傷 類型的準確性為72先，其準確性較高，但有待進一步提高。對于假性動脈瘤和 動靜脈痿,彩色多普勒超聲診斷結果與dsa或手術結果一致，沒出現誤診漏診。 對于部分動脈脅迫征、完全動脈脅迫征、部分或完全斷裂傷、內膜挫傷并血栓形 成,彩色多普勒超聲診斷結果與dsa或手術結果出現錯誤診斷。四肢血管損傷 彩色多普勒超聲診斷鑒別要點如下：(1)血管管壁連續(xù)性情況:部分動脈脅迫征 和內膜挫傷并血栓形成，管壁連續(xù)性好;其余5種損傷類型動脈管壁出現破裂、斷 裂轉需爲顯忝不衞聽篇筲鷹傭況:郁倉敵脈脅堀編和做脈部

23、令斷裂傷薦疇 清楚顯示，完全脅迫征和完金斷裂傷管腔顯示不清，動脈內膜挫傷并血栓形成時 管腔內見實性低回聲物；（3）血流信號連續(xù)情況：部分動脈脅迫征和動脈部分斷 裂傷血流信號連續(xù)性好，完全脅迫征、完全斷裂傷和內膜挫傷并血栓形成則血流 信號中斷；（4）血管受壓情況:發(fā)生動脈脅迫征時，病變處常見骨折端、異物、鋼釘 等;如受壓加重致血管斷裂時，則難以區(qū)別；（5）頻譜情況：部分動脈脅迫征病變 處探及高速血流頻譜，動脈部分斷裂傷病變處探及常規(guī)速度或低速血流頻譜，動 脈完全脅迫征病變近心端探及低速高阻頻譜,完全斷裂傷和內膜挫傷并血栓形成 病變近心端探及低速低阻頻譜；（6）血管畸形與血管損傷鑒別：血管畸形流速

24、及 頻譜正常，血管損傷時流速及頻譜發(fā)生相應的特征性變化（圖18）。-cm/ssiemens vfx9-4/pv-ven 2d gen/6.15 mhz 5 db / dr 55 mapg/rs3vel /4.0 mhz 0 db / flow gen prf 867/f 2 vd=1.7 mm圖18右側脛前動脈先天性變細，管徑約l 7rnrn（左側約2 6 mm）,頻譜形態(tài)正常，呈雙期雙向三相波彩色多普勒超聲診斷出現誤診漏診，我們考慮其原因有3方面：（1）損傷血 管位置過深。肢體外傷時，肢體腫脹明顯。據報道，當被檢測血管的平均深度達 到7. 4 on時，彩色多普勒超聲僅能顯示少量的點狀彩色血流

25、，而當平均深度達到 8 0 on時，彩色多普勒超聲就無法顯示血管內的血流信號。（2）血流速度緩 慢。完全動脈脅迫征、部分或完全斷裂傷、動脈內膜挫傷并血栓形成均因管腔不 同程度狹窄或斷裂導致血流緩慢,從而使彩色多普勒超聲難以顯像。（3）探測聲 束和血流夾角0角過大。從彩色多普勒超聲原理可知，血流方向與超聲束方向一 致時，血流信號顯示率最高;血流方向與聲束角度越大，則血流信號顯示率越低。 彩色多普勒超聲檢查時，肢體血管因走行關系，與超聲束多成一定角度。5例合 并靜脈部片或完全斷裂病例彩彥普勒血流成像金譚斕診靜脈損仞。考慮耳原 dr 因為：靜脈管壁薄，腔內壓力低，外傷時肢體腫脹明顯，靜脈受壓管腔變扁

26、甚至消 失，灰階超聲難以顯示;血流速度緩慢或中斷，血流信號顯示不清。如何避免靜脈 損傷的漏診，值得進一步研究。針對以上原因，本課題組建議：病變血管位置過 深，高頻超聲顯示不清時，可選用低頻探頭檢查,彩色多普勒量程降低，彩色多普 勒增益適當提高，適當減小e角，避免出現誤診。如能通過某種方法彌補上述不 足，將能提高彩色多普勒超聲在血管損傷中的診斷準確性。四肢動脈閉塞后，通常形成良好的側支循環(huán)以保證遠端肢體血供14 71 o本組 資料中，完全動脈脅迫征、完全動脈斷裂及動脈內膜挫傷并血栓形成3種類型動 脈損傷遠端肢體出現的雙向血流為側支循環(huán)供血所致。側支循環(huán)具有與止常四 肢動脈不同的血流動力學特征，呈

27、雙向、低速、小慢波或低阻型動脈樣頻譜，其原 理為側支循環(huán)供血小動脈低流速、低血流量、低壓力所致。以側支循環(huán)供血所形 成遠端動脈頻譜來判斷近端動脈損傷血流中斷具有很高的敏感性。如何迅速、簡便、準確定性與定位診斷四肢血管損傷是臨床選擇治療依據的 關鍵環(huán)節(jié)，為手術治療捉供依據，減少手術探查的盲目性。四肢血管損傷做彩色 多普勒超聲檢查時，冃的有5個方面：(1)判斷有無血管損傷；(2)定性與定位診 斷血管損傷類型；(3)評估肢體血供情況；(4)評估手術指征；(5)評估治療效果。 彩色多普勒超聲掃查時，與常規(guī)四肢血管檢查方法不同，本研究建議從四肢遠端 向近端掃查。這樣一方面能迅速判斷傷肢血供情況,另一方面能迅速大致定性判 斷近端動脈有無損傷及損傷是否導致血流中斷，從而減少彩色多普勒超聲掃查時 間,增強診斷信心及提高診斷準確率。熟悉四肢血管走行及分支,可使我們能迅 速大致定位判斷動脈損傷。主t動脈損傷必引起分支動脈血流動力學改變。注 重動脈血流信號的連續(xù)性，同時也需特別注重頻譜特征vmax及ri改變。已有 研究證實，小腿發(fā)生急性骨筋膜室綜合征時，脛前動脈可出現特征性頻譜改 變國。木組資料顯示，近端動脈損傷導致血流中斷時，遠端肢體形成的側支循環(huán) 具有與正常四肢動脈不同的血流動力學特征，呈雙向