感覺信息處理及自我調(diào)節(jié)能力檢核表

1、附表：感覺信息處理及自我調(diào)節(jié)能力檢核表（sensory processing and self-regulation checklist spsrc）填寫指引請(qǐng)?jiān)谧钅芊从硟和袨楸憩F(xiàn)頻率的方格上填上v請(qǐng)回答所有題目，如果你無法作出選擇，（如：你沒有察覺此種行為或該項(xiàng)目并不適當(dāng)?shù)孛枋鰞和那闆r，請(qǐng)?zhí)钌稀皒”）在每段分題下，可寫上其他評(píng)語。請(qǐng)按照以下的評(píng)分方法作出選擇：總是1100%的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)常常275%的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)有時(shí)350%的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)很少425%的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)從不50%的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)感覺注冊(cè)與辨析 ( sensory registration

2、discrimination) a . 聽覺注冊(cè)與辨析(auditory registration &discrimination ) 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?23451 .對(duì)突然而來或嘈雜聲有負(fù)面反應(yīng)（例如：聽到吸塵機(jī)聲、狗吠聲、風(fēng)筒聲時(shí)會(huì)哭泣或躲藏起來）2.用手掩耳逃避聲音3.無法在周遭有干擾產(chǎn)1首或首樂（如收首機(jī)）的環(huán)境卜先成活動(dòng)4.在吵雜的環(huán)境卜，會(huì)分心或無法從事活動(dòng)5.在有有景刀首的情況e、能集中（例如：風(fēng)扇或雪柜引擎刀）6.對(duì)于你所說的好像聽不（例如：未能適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)你的說話、好像忽略你的存在）7.叫他的名字時(shí)沒有反應(yīng)，但兒童的聽覺是正常的8.喜歡不尋常的響聲或?yàn)樽非竽承╉懧暥?/p>

3、刻意制造噪音分題總分?jǐn)?shù) _ 其他意見或觀察b . 視覺注冊(cè)與辨析(visual registration &discrimination ) 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?23459.較喜歡處身于陰暗的環(huán)境中10.對(duì)于亮光（如從車窗射入的陽光）會(huì)表現(xiàn)出不舒服或逃避11.待在光線暗的地方會(huì)很比較局興12.試著從復(fù)雜背景中（如凌亂的抽屜）找物品時(shí)易表現(xiàn)挫折情緒13.與問齡的孩子相比較，拼圖表現(xiàn)較差或會(huì)有困難14.當(dāng)其他人都已適應(yīng)（環(huán)境中）較明亮的光線時(shí)仍表現(xiàn)難以適應(yīng)15.會(huì)將眼睛遮住或著瞇著眼睛來避光16.小心及十分留神地注視物件或人（例如：定神凝視）17在混雜的環(huán)境中尋找物件會(huì)有困難（例如：在凌

4、亂的房間中找鞋、在雜物柜里找玩具）分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：c.前庭處理(vestibular processing) 總是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234518.雙腳離地時(shí)會(huì)顯得惶恐焦慮或苦惱無助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空時(shí)）19.不喜歡頭部倒置的活動(dòng)（如：翻跟斗、彎低身洗頭）或身體互相碰撞的游戲（如：被抱起來丟到仝中或與人一起在地板上翻滾）20.避免玩游樂場(chǎng)中各種會(huì)移動(dòng)的游樂設(shè)施（如：秋千或旋轉(zhuǎn)木馬）21. 、昌歡措乘汽車或其他形式的交通工具22.即使在彎岫身體倚靠的情形下，依然會(huì)直挺挺地抬著頭（如：在活動(dòng)中會(huì)維持較為僵硬的姿勢(shì)，似乎害怕著什么）23.從洗臉槽或杲于下彎腰起身后會(huì)昏頭

5、轉(zhuǎn)向（如：會(huì)跌倒或頭軍）24.不停的噪動(dòng) / 坐立不安以致于影響到日常生活25.持續(xù)地尋求 / 進(jìn)行各種動(dòng)態(tài)游戲（如：要求大人抱著他旋轉(zhuǎn)，坐旋轉(zhuǎn)木馬，玩游戲場(chǎng)中會(huì)動(dòng)的設(shè)施，或跑跳個(gè)不停）26.經(jīng)常自轉(zhuǎn)或快速轉(zhuǎn)動(dòng)（例如：喜歡眩暈感覺）27.不經(jīng)息地?fù)u光身軀（例如：一邊看電視一邊搖）28.坐在椅子 / 地板上時(shí)會(huì)搖晃自己的身體（如：借椅角搖動(dòng)椅子）分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：d.觸覺注冊(cè)與辨析(tactile registration &discrimination ) 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?234529.避免弄臟自己（如：避免用漿糊、膠水、膠紙、玩沙、手指畫）30.梳洗時(shí)顯得苦惱（例如：剪

6、頭發(fā)、洗臉、剪指甲時(shí)會(huì)反抗或大哭）31.不會(huì)隨天氣務(wù)衣（大暖務(wù)長(zhǎng)袖衣服或大冷分短袖衣服的現(xiàn)象）32.刷牙/ 醫(yī)師檢查 荷時(shí)會(huì)非甬不舒服（如：會(huì)哭鬧 / 逃避抗拒）33.對(duì)某些布料（例如：某件衣服或床單）有敏感反應(yīng)34.穿鞋子或襪子會(huì)覺得癢或不舒服，甚至因此出現(xiàn)抗拒行為35.避免赤腳，尤其抗拒赤腳在沙或草地上行走36.當(dāng)被碰觸時(shí)會(huì)有情緒化或攻擊（打人仃為或粗暴口語）的反應(yīng)37.潑水或弄起水花時(shí)會(huì)刻意避開（例如：在泳池拍打玩水）38.排隊(duì)或靠近別人時(shí)會(huì)感到為難、不安或不舒服、昌歡39.會(huì)擦或抓被觸摸的身體部位，好像要消除那被觸摸的感覺40.喜歡一直碰觸別人及物件，甚至令人反感41 .不尋常地觸摸杲

7、些玩具，物件表面或質(zhì)感物料（例如：不停地觸摸該物件）42.不易察覺冷熱、痛覺（如：痛覺退鈍）或輕觸等刺激43.好像不太留意別人碰觸他的手或背（例如：完全不察覺）44.逃避穿上鞋走路，喜歡赤腳45.有喜歡觸摸人及物品的行為表現(xiàn)46.對(duì)于臉及手弄臟了的情形難以主動(dòng)地意識(shí)/ 察覺到分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：e.多感覺辨析處理(multi-sensory discrimination processing ) 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?234547.即使在熟悉的環(huán)境中也容易迷路48.難以維持住注意力49.在活動(dòng)中會(huì)分心去注意房間里的任何動(dòng)靜（如人在房間走動(dòng)）50.活動(dòng)中顯得漫不經(jīng)心、表現(xiàn)地好像難以融入活動(dòng)

8、（如未察覺到活動(dòng)正在進(jìn)行）51 .不敢離開熟悉的人、事、物（如過度喜歡粘著人、家具或物體）52.會(huì)踮著腳尖走路53.衣服穿得皺巴巴 / 沒穿好的也無所謂（難以察 服的變化）分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：f. 口腔感覺處理(oral sensory processing) 總 是常常有時(shí)很少?gòu)牟?234554.對(duì)于某些食物的材質(zhì)或餐具會(huì)出現(xiàn)噎到或想吐的感覺55.不吃一般兒童飲食常見食物中某些口味或氣味的食物56.只吃某些固定味道（指味覺）的食物（如只吃拌有醬油的食物）（請(qǐng)列出：）57.只接受某些特定口感（指觸覺/ 粗糙質(zhì)感）或特定溫度的食物（請(qǐng)列出：）58.針對(duì)某些材質(zhì)的食物會(huì)出現(xiàn)挑食（如軟的茄子、

9、黏的毛豆、豌豆、扁豆等）59.習(xí)慣去聞非食物的物品（如聞木頭）60.會(huì)特別喜歡砌些特殊氣味（如橡皮、鞋臭/腳臭）（請(qǐng)列出：）61 .特別喜歡 / 偏好吃某些特殊口味的食物（請(qǐng)列出：）62.熱切渴求得特定的食物（例如某種零食）（請(qǐng)列出：）63.會(huì)想要吃某些特定氣味的食保聞特殊氣味的東西（請(qǐng)列出：）64.會(huì)嚼或舔不能吃的東西65.常將物件放入口（例如：鉛筆、手）分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：感覺調(diào)節(jié) ( sensory modulation g .與耐力及肌肉張力有關(guān)的感覺調(diào)控(sensory modulation related to endurance and tone) 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?2

10、34566.活動(dòng)時(shí)動(dòng)作顯得僵硬、不自然67.容易累或顯得疲倦（尤其是在站立時(shí)或維持某種姿勢(shì)的時(shí)彳灸）68.孩子會(huì)有彎腰駝背、腹部前突的姿勢(shì)，或活動(dòng)中經(jīng)常使用手肘過度外彎或膝蓋前彎的打直/ 固定姿勢(shì)來維持身體穩(wěn)定69.肌肉顯得軟弱無力70.抓握力弱，握持物件時(shí)好像沒有力71 .無法抬舉重物（力氣顯得比問齡的孩子?。?2.在活動(dòng)中會(huì)將身體倚靠著外物來尋求支撐（如：坐的時(shí)候用手托住下巴，站著時(shí)靠著墻壁）73.參與活動(dòng)的持久力弱 / 容易疲憊74砧來懶洋洋（如沒有精神、懶散、能躺則躺 / 能靠則靠）分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：h . 與身體位置及動(dòng)作有關(guān)的感覺調(diào)控(sensory modulation

11、related to body position and movement) 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?234575.似乎常常發(fā)生意外 / 受傷（如碰撞、摔跤）76.特別小心翼翼地上下樓梯（如上下階梯時(shí)會(huì)停頓、小心探索）77.很怕跌倒或位于高處78.會(huì)逃避攀爬、跳躍或是避免行走于凹凸不平得路面79.會(huì)特意地扶著墻或欄桿走路80.游戲時(shí)過于冒險(xiǎn)（例如：爬上很高的樹上，從家具的高處跳下來）81 .游戲中會(huì)做出危害自身安全（沒有危險(xiǎn)意識(shí)）的動(dòng)作82.無法單純轉(zhuǎn)頭 / 回頭看人（需整個(gè)身體7 轉(zhuǎn)過來才能后方）83.不顧安危、找到機(jī)會(huì)就會(huì)做摔跌的動(dòng)作（似乎在追求刺激）84.似乎喜歡摔倒的感覺分題總分?jǐn)?shù)其他意

12、見或觀察：i. 影響活動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)( modulation of movement affecting activity level ) 總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234585.幾乎整品在從事靜態(tài)活動(dòng)（如：室內(nèi)安靜事物）86.喜歡安靜、坐著的活動(dòng)（例如：看電視、看書、玩電腦）87.偏好選擇靜態(tài)或活動(dòng)量少的游戲活動(dòng)88.會(huì)偏好靜態(tài)類的活動(dòng)89.在動(dòng)態(tài)游戲中會(huì)變得過度興奮90.整天都顯得精力旺盛、動(dòng)個(gè)不停91.會(huì)避開安靜的游戲活動(dòng)分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：j.影響情緒反應(yīng)的感覺輸入調(diào)節(jié)(modulation of sensory input affecting emotional respo

13、nses ) 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?234592.較其他的小孩需要更多的保護(hù)（如情緒或身體上無防衛(wèi)能力）93.有固定形式的衛(wèi)生習(xí)慣（如堅(jiān)持刷完牙之后洗臉，不能對(duì)調(diào)順序；堅(jiān)持牙膏及牙刷擺放的位置等）94.對(duì)別人 /他人（非熟悉的家人）過度親密95.似乎無法理解別人的肢體語言或臉部表情分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：k.影響活動(dòng)水平及情緒反應(yīng)的視覺輸入調(diào)節(jié)( modulation of visual input affecting emotional responses and activity level ) 總 是常常有 時(shí)很 少?gòu)牟?234596.逃避眼神接觸97.會(huì)一直盯著人或物件看98.昌歡望

14、著在房間內(nèi)走動(dòng)的人（昌歡所幣來的視覺刺激）99.不會(huì)注意 / 難以意識(shí)到有人進(jìn)入房間分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：行為及情緒反應(yīng)(behavior and emotional response l .情緒或社交反應(yīng) ( emotional/social response) 總常有很從是常時(shí)少不12345100.好像不太喜歡自己（例如：自我形象較低或不喜歡照鏡子）101.好像“長(zhǎng)不大” / “不成熟”的樣子（如：幼稚的行為 / 情緒反應(yīng)）102.對(duì)批評(píng)十分之敏感103.對(duì)w物懷著明確 / 皿料的恐懼（如：害怕打雷/ 留胡子的人）104.顯得焦慮 / 焦躁不安的樣子105.從事的活動(dòng)出現(xiàn)不順心時(shí)，會(huì)立

15、即放棄或爆發(fā)情緒106.覺得自己什么事都做不好（自我形象扭曲/ 不良，自信心不足）107.固執(zhí)及不合作108.脾氣不好、會(huì)鬧情緒109.挫折忍受度低，不能忍受不如意的情況110.容易哭111 .做事情過度認(rèn)真 / 偏執(zhí)、謹(jǐn)慎112.在交朋友上有困難（如：無法參與團(tuán)體或與團(tuán)體成員廣生互動(dòng)）113.常做噩夢(mèng)114.孺種恐懼感而明顯影響日常生活（如：害怕黑暗而不敢獨(dú)睡）115.缺之幽默感（難以被他人逗笑或去和他人開玩笑/ 逗弄他人）116.不懂得表達(dá)情緒（如表情呆滯、默然，情緒冷淡）分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：m .感覺辨析處理的行為結(jié)果(behavioral outcomes of sensory

16、discrimination processing) 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?2345117.一邊做事一邊自言自語118.寫的字很丑不易辨識(shí)（或無法書寫整齊對(duì)稱的文字）119.著色或?qū)懽謺r(shí)無法良好控制使其涂在線內(nèi)或?qū)懺诟褡觾?nèi)120.做事沒效率（例如：常浪費(fèi)時(shí)間，動(dòng)作緩慢，用較難卻不必要的方法去做事）121 .難以忍殳計(jì)劃 / 期望的改變（本要出游因故取消而大發(fā)雷霆）122.難以忍受已習(xí)慣的作息方式被改變分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：n .顯示反應(yīng)啟動(dòng)閾值的項(xiàng)目(items indicating threshold for response) 總 是常常有 時(shí)很少?gòu)牟?2345123.在游戲中會(huì)隨意更

17、換活動(dòng)而影響游戲的進(jìn)行124.會(huì)刻啟、去聞東西的味道125.似乎聞江到強(qiáng)烈氣味（如發(fā)膠/ 香水氣味、煮菜油煙味 / 燒焦味）分題總分?jǐn)?shù)其他意見或觀察：請(qǐng)?zhí)顚懸韵虏糠?: 兒童從小至今持續(xù)出現(xiàn)的困難行為：_ 兒童目前（最近一年之內(nèi)）的主要困難行為: 兒童從曾經(jīng)一段時(shí)間消失，現(xiàn)在又重新出現(xiàn)的困難行為: 兒童的強(qiáng)項(xiàng) :因素分析(factor)尋求易引起耐力/ 肌肉口部感覺不專注/感覺刺激情緒反應(yīng)張力低敏感度易分心項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)892665532410067564251016857526102695864410370597451047160484610572614951106

18、7362分?jǐn)?shù)80107746381108分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)821098311084111891129012194122123分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)感覺敏感性慣于久坐不動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng) / 知覺項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)188513198611877871197888分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)不易注冊(cè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)3542439599115116125分?jǐn)?shù)因素分析總結(jié)因素原始一般表現(xiàn)有偏差可能確定偏差1、尋求感覺刺激(sensory seeking)/8585 . .6362 . .5554 . 172、易引起情緒反應(yīng)(emotionally reactive)/8080 . .5756 . .4847 . 163、耐力/肌肉張力低 (low e

19、ndurance/tone )/4545 . .3938 . .3635 . .94、口部敏感度 (oral sensory sensitivity)/4545 . .3332 . .2726 . .95、不專心/易分心(inattention/distractibility )/3535 . .2524 . .2221 . .76、不易注冊(cè) (poor registration)/4040 . .3332 . .3029 . .87、感覺敏感度 (sensory sensitivity)/2020 . .1615 . .1413 . .48、慣于久坐不動(dòng) (sedentary)/2020 .

20、 .1211 . .109 . 49、精細(xì)運(yùn)動(dòng)/知覺(fine motor/perceptual )/1515 . .109 .87 . 3感覺注冊(cè)與辨析(sensory registration&discrimination )原始分?jǐn)?shù)一般表現(xiàn)有偏差可臺(tái)匕月匕確定偏差a聽覺注冊(cè)與辨析/40. onoq . oc . .840. 3029 . .2625 . b視覺注冊(cè)與辨析/50ac. oood . oc . .945. 3231 . .2726 . c前庭處理/55 . aq . a ea a . .1155. 4847 . .4544 .d觸覺注冊(cè)與辨析/90an. . 7070

21、 . c.a . .1890. 7372 . .6564 . e多感覺處理/35. 07oc . oo . .735. 2726 . .2423 . f口腔感覺處理/60 . ac.a c . oq . .1260. 4645 . .4039 . 感覺調(diào)節(jié) (sensory modulation)g/45a e .o e .9勺刀及肌1勾於刀有天日，愚見調(diào)玲45. 3938 . .3635 . h與身體位置及動(dòng)作有關(guān)的感覺調(diào)控/50ea . a 4 . oc . .1050. 4140 . .3635 . i影響活動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)/35. oooo . 4 aa q . .735. 2322

22、. .1918 . j影響情緒反應(yīng)的感覺輸入調(diào)節(jié)/20on. . 4aa c . 4 aa o . .420. 1615 . .1413 . k影響活動(dòng)水平及情緒反應(yīng)的視覺輸入調(diào)節(jié)/20on. . a c4 4 . a oa a . .420. 1514 . .1211 . 行為及情緒反應(yīng)(behavior and emotional response)l情緒或社交反應(yīng)/85. coco . eeca . .1785.6362 . .5554 . m感覺辨析處理的行為結(jié)果/30on. . oood . 4 aa q . .630.2221 . .1918 . n顯示反應(yīng)啟動(dòng)閾值的項(xiàng)目/154 e. a o11 .