FFR指導(dǎo)臨床策略病例分析會(huì)

1、ffr指導(dǎo)臨床策略病例分析會(huì)會(huì)議簡(jiǎn)介2012年4月23 口，由otrtc東方梯動(dòng)脈俱樂部主辦的2012年第一次會(huì)議在上海貴都大酒店召開。本次會(huì)議的主題為“ffr在臨床上應(yīng)用的策略分析”，由復(fù)旦大學(xué)附屈中山醫(yī)院葛雷、上海交通大學(xué)附屬 第六人民醫(yī)院陸志剛以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院殷兆芳三位醫(yī)師分別進(jìn)行了報(bào)告，參加討 論的專家有同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院劉學(xué)波、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院李偉明、上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī) 院曲新凱、上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院胡偉等十幾位專家。會(huì)議由上海交通犬學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院張淸進(jìn)行 總結(jié)。與會(huì)醫(yī)師院心血管內(nèi)科馮六六it山幾心內(nèi)科葛宙際山閔行區(qū)小心醫(yī)院心內(nèi)科胡偉亦ij第

2、i 人民醫(yī)院心內(nèi)科李偉明匕醫(yī)院心內(nèi)科劉學(xué)波棟市第六人民供院心內(nèi)科陸志剛心內(nèi)科曲新凱hi"心內(nèi)科 殷兆芳濟(jì)供際心內(nèi)科張清學(xué)術(shù)報(bào)告：fame等研究及其對(duì)臨床實(shí)踐的影響 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛雷臨界病變、臨界狹窄、多支血管病變、血栓等問題使得介入治療的優(yōu)化及支架的合 理使用等引起關(guān)注。fame、syntax及courage等研究對(duì)于指導(dǎo)pct治療冇重要意義。fame 研究使ffr在多支血管病變的介入治療中引起重視，成為熱點(diǎn)；給介入治療帶來新的理念， 有助于在實(shí)踐屮指導(dǎo)介入治療。尤具是fame ii研究結(jié)合了最佳藥物治療，療效顯著，給介 入治療帶來新的沖擊。syntax研究對(duì)多支血管病變是采

3、川支架植入還是冠脈搭橋給出了答 案。courage研究部分回答了患者是否需要放支架，或采取最佳藥物治療同樣有效。為了更 好運(yùn)川fame、syntax及courage等研究以指導(dǎo)pc1治療，在此對(duì)這兒個(gè)研究進(jìn)行詳細(xì)的解 析。defer研究ffr并非一個(gè)新的概念，早在defer研究中就已經(jīng)提到。defer研究入選了造影結(jié) 果為單支血管病變的患者，但無缺血的客觀證據(jù)。患者隨機(jī)分為推遲治療組和pct治療組： ffrn0. 75 不實(shí)施 pct 為 defer 組,ffrn0. 75 的患者行 pct 為 perform 組,ffr<0. 75 行 pct 為對(duì)照組。隨訪了 5年。該結(jié)果表明，非缺

4、血性狹窄(ffr>075)的預(yù)后良好，死亡或心梗 的年危險(xiǎn)率1%,支架術(shù)不能降低該危險(xiǎn)性，置入支架無論是在預(yù)后還是在改善癥狀方面都 對(duì)單支血管病變患者無益，可采用藥物治療。fame研究fame研究入選冠脈多支病變患者，隨機(jī)分為造影指導(dǎo)的pc1紐和fer指導(dǎo)的pc1 紐。分組前根據(jù)造影和臨床資料確定需預(yù)的靶血管，ffrw0.80放證藥物洗脫支架；對(duì)造 影組患者所有靶血管行pci術(shù)。主要終點(diǎn)是1年內(nèi)的死亡、心梗、再次血運(yùn)重建等復(fù)合終點(diǎn), 次要終點(diǎn)是2年內(nèi)的死亡、心梗、再次血運(yùn)重建等的發(fā)生率。結(jié)果顯示，相比冠脈造影組， ffr顯著減少藥物洗脫支架的使川數(shù)量及對(duì)比造影劑的使用量；不延長(zhǎng)手術(shù)治療時(shí)

5、間；但卻 顯著降低死亡、心梗、冠脈搭橋、垂復(fù)pct的復(fù)合終點(diǎn)(13.2% vs1&4%p=0.02)；其中， 死亡或心梗的發(fā)生率顯著降低(7.3% vs. 11. 1% p=0.04) , cabg或重復(fù)pci也降低(6.5% vs. 95%p二0.08)； 1年時(shí)無mace生存率比造影組提高5. 3%； 2年時(shí)無mace生存率則提 高4. 5%?？梢?，對(duì)于多支血管病變患者，相比冠脈造影指導(dǎo)，ffr指導(dǎo)pct減少了約3o96mace 及死亡或心梗發(fā)牛率，減少des的使丿ij數(shù)量和對(duì)比劑的丿ij量。更為重要的是，fame研究可 能改變了傳統(tǒng)的多支血管病變定義及完全血運(yùn)重建概念。另外，完全

6、血運(yùn)重建并非只有支架 植入，還可以通過優(yōu)化藥物治療或冠脈搭橋達(dá)到目的。courage 研究courage研究篩選了 35, 539例患者，納入2, 287例。隨訪時(shí)間中位數(shù)：46年(2. 5 7.0年)。評(píng)價(jià)與授佳藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者行pct的效果。患者隨機(jī)分為單川 藥物治療組和藥物加pct治療組。2007年公布的結(jié)果提示，對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者而 言，藥物聯(lián)介pci預(yù)防心梗和死亡的效果并不優(yōu)于單純最佳藥物治療。該研究結(jié)果當(dāng)時(shí)引起 了巨人反響。但實(shí)際該研究存在諸多缺陷：可重復(fù)性不高；入選較為低危的患者；納入中心 過多，存在入選偏差；兩組有髙度交義，pci組患者本有些無需植入支架，同

7、時(shí)藥物治療組 有些患者狹窄嚴(yán)重但乂分在藥物組故不行pc1,而過于嚴(yán)重者最后還是植入支架但在最后處 理數(shù)據(jù)時(shí)述是將其歸入約物組；另外，大于95%患者杭入的是裸金屬支架（bms） o對(duì)見， courage研究跟h前介入治療實(shí)際情況存在一定的差距，對(duì)于指導(dǎo)現(xiàn)在的介入治療有一定的 偏差。但是該研究仍具有較大的臨床指導(dǎo)意義。它提示，對(duì)于多支血管病變，介入治療僅是 一種手段，藥物治療非常重要，如強(qiáng)化他汀、b-阻滯劑治療等。另外，缺血越是嚴(yán)重，行 pci的意義越人。syntax研究syntax研究比較了 pci和cabg治療冠脈多支血管病變的效果。該研究將三支病變 和（或）左主干病變的患者隨機(jī)分成cabgm

8、及pci纟口。2年隨訪結(jié)果顯示，cabg m與pci 纟h.比較，包括全因死亡/腦血管意外/非致死性mi在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率，兩組的差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主耍的差杲在于:2年的mace發(fā)生率,cabg組明顯低于pci組（16. 3% vs. 23. 4%） 主耍原因是外科搭橋降低2年的血運(yùn)重建率。對(duì)能導(dǎo)致該研究結(jié)果的原因是行pci患者較短 時(shí)間內(nèi)（半年）即能反饋回信息，而行cabg患者兩年內(nèi)有許多患者難以反饋手術(shù)結(jié)果。 syntax研究一個(gè)較大的貢獻(xiàn)是提出一個(gè)新的病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)（syntax積分）。對(duì)于低?；颊?（syntax積分022） , pci與cabg效果相當(dāng)；syntax積分2332的

9、中?；颊撸琧abg優(yōu) 于pci；而syntax積分233分的高?；颊?，cabg明顯優(yōu)于pci。syntax積分運(yùn)用于臨床 指導(dǎo)有一定的限制，因?yàn)樗鼉H考慮了病變的復(fù)雜程度，而沒有考慮患者的因素如年齡、性別、 心臟功能、肺功能、腎功能、臨床狀態(tài)（是否為不穩(wěn)定型心絞痛，是否有近期mi）和血流 動(dòng)力學(xué)情況等。syntax研究表明，對(duì)于多支血管病變，最好結(jié)合心內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生的 意見來制定治療方案；對(duì)于復(fù)雜的多支血管病變，臨床的syntax積分比單純的syntax更有 指導(dǎo)意義；對(duì)多支血管病變，支架越少效果越好，更多的支架導(dǎo)致患者血栓發(fā)生率更高。 fame ii研究fame ii研究為前瞻性，多中心的

10、隨機(jī)臨床研究，入選排除了 acs的患者，隨機(jī)分 成ffr+omt治療組與單獨(dú)omt治療組，主耍終點(diǎn)為死亡、心梗和急診血運(yùn)重建等mace發(fā)生 率。fame ii中期分析結(jié)果顯示，ffr+omt組與單獨(dú)omt組相比，在再住院率和急診血運(yùn)重 建方而，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著的降低?？紤]到ffr評(píng)估在中期分析中表現(xiàn)出對(duì)患者的明確益處, 入組更多患者幾乎不可能改變這些結(jié)果，因此研究提早結(jié)束。與courage試驗(yàn)相比，fame ii 試驗(yàn)可提供關(guān)于使用ffr測(cè)定技術(shù)引導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)優(yōu)越性的新見解：courage試驗(yàn)并 未要求使用ffr測(cè)定技術(shù)，也未能證明“pci+omt”與單用omt在臨床結(jié)果方面存在差異。

11、fame hi及 fame iv研究fame iii研究對(duì)比cabg和在ffr指導(dǎo)下的pci治療三支血管病變患者的效果。初步 結(jié)果顯示，人部分患者不需要植入3個(gè)支架，ffr （ivus）有助于確證結(jié)果，另外該研究主 要使用藥物洗脫支架。fame iv研究對(duì)比cabg和pci治療功能性三支血管病變患者的效果。 初步結(jié)果表示，cabg優(yōu)于pci?？赡茉蚴沁@類患者病情更為嚴(yán)重。研究啟示及指導(dǎo)意義前面提到，fame研究可能改變了傳統(tǒng)的多支血管病變定義及完全血運(yùn)璽建概念。個(gè)比較特殊的病例是：59歲的女性糖尿病患者冠脈造影顯示為三支病變，靜息ecg正常, ffr測(cè)定其右冠為0.51有狹窄病變，回旋支為0

12、.89正常，前降支為0. 45有嚴(yán)重狹窄，結(jié) 果與冠脈造影不符，僅兩支病變需耍干預(yù)治療。另外，toni no等人發(fā)表在2010年jacc ± 的研究，將冠脈造影顯示三支血管病變的115名患者進(jìn)行ffr測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中只有14% 為三支血管病變。可見冠脈造彫顯示的三支血管病變難以體現(xiàn)真實(shí)的情況。由于syntax 積分或臨床syntax積分對(duì)治療三支血管病變患者的指導(dǎo)作用存在局限性，因此研究者提出 功能性syntax積分。nam, c. w.等人2011年在jacc上發(fā)表文章，將fame研究屮ffr組497 例患者利用syntax積分（ss）進(jìn)行劃分，發(fā)現(xiàn)低?；颊邽?3%,屮?；颊邽?

13、3%,高?；颊?為33%；而采用ffr指導(dǎo)下的syntax積分（fss）則是低?；颊邽?9%,中?；颊邽?1%, 高危患者為21%。經(jīng)結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)ss對(duì)死亡及心梗無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但運(yùn)用fss有統(tǒng)計(jì)學(xué) 差異?？梢?，單純的syntax積分有一定的偏差，功能性syntax積分及臨床表現(xiàn)可更好地指 導(dǎo)臨床實(shí)踐。對(duì)于多支血管病變?nèi)绾我詅fr指導(dǎo)治療。個(gè)人認(rèn)為，首先確定在何種情況下 選擇ffr：冠脈造影顯示病變非常嚴(yán)重情況卜能直接行介入治療；對(duì)于冠脈造影不符合臨 床表現(xiàn)，町采用ffr測(cè)量；ffr20.8患者進(jìn)行約物治療，ffro. 8的行介入治療。穩(wěn)定性血 管病變，經(jīng)ffr測(cè)量，為單支或兩支血管病變的直接

14、行pci,為三支血管病變的則要結(jié)合 syntax積分，若syntax積分較小的低?；颊咝衟ci治療，積分較高的中高?；颊呖赡苄柽M(jìn) 行cabg治療。個(gè)人認(rèn)為，功能性評(píng)價(jià)病變?yōu)閲?yán)重的病例更適合cabg治療。經(jīng)ffr測(cè)量及 syntax評(píng)分的功能性三支血管病變需要5個(gè)及以上的支架的考慮cabg治療；需3-4個(gè)支架 的結(jié)合實(shí)際情況或行pci或行cabg治療，對(duì)于不愿意行cabg治療的患者可考慮二次pci?！居懻摗縿W(xué)波：非常感謝葛雷教授，對(duì)這兒個(gè)研究的精彩解讀，以及對(duì)ffr和syntax積分在多支 血管病變中的指導(dǎo)作用的解析。ffr應(yīng)用及研究國(guó)內(nèi)進(jìn)展緩慢。國(guó)外目前情況是，若是放支 架就進(jìn)行1vus,不

15、想放則測(cè)ffr。剛才葛雷教授談到有關(guān)最佳mla值2.4mm2的問題。最新 發(fā)表的有關(guān)文章來白韓國(guó)。該研究存在較人的缺陷，僅200多例病例。另外病變參考血管直 徑以qch測(cè)量平均3. 0mm,未提供該血管的正態(tài)分布，也許可能存在>3. 5的血管。在這項(xiàng)研 究中mla>2. 4的大約90%血管ffr大于0. 80；但mla<2. 4的正確率僅有68%?？梢?mla<2. 4 病例還包含一些過渡情況（ffr大0.80） o z前mla界值為4. 0情況下曾出現(xiàn)過度使用支 架的現(xiàn)彖。任何模型都有局限性。syntax積分最大的局限性在于當(dāng)吋選擇的治療不能代表 目前的藥物支架時(shí)代狀

16、況。隨技術(shù)的提高，町選擇的支架也不斷地進(jìn)步。所以用syntax積 分去評(píng)估現(xiàn)在情況有點(diǎn)過時(shí)。以上是我個(gè)人觀點(diǎn)，歡迎大家討論。葛雷：一定程度上我同意劉教授的觀點(diǎn)。我個(gè)人很少會(huì)常規(guī)進(jìn)行syntax積分。只有需要在 大會(huì)上講析病例或是手術(shù)演示的時(shí)候，才測(cè)syntax積分。僅靠syntax積分，過于片而。其 實(shí)患者的臨床真實(shí)背景更為重要。胡偉：我有2個(gè)問題：第一，ffr劃分有意義病變的臨界值在不同的研究屮定位小于0.80 或0. 75,如何看待這兩個(gè)數(shù)值？第二，對(duì)于彌漫的鈣化病變，如何用壓力導(dǎo)絲測(cè)定ffr來 指導(dǎo)何處需要介入治療？葛雷：對(duì)連續(xù)的多支血管病變的治療，可借鑒韓國(guó)pk醫(yī)工的建議，如果有兩處病

17、變，先 測(cè)量最遠(yuǎn)端的ffr,再回撤，中間段會(huì)有正常的ffr；假設(shè)近端ffr為1,則形成兩個(gè)壓階 差，哪個(gè)病變壓階差人就去干預(yù)哪個(gè)。胡偉：如果不是5mm以上的病變,植入藥物支架強(qiáng)調(diào)的是nomal to nomalo如果僅處理極 嚴(yán)重的病變，把支架放在斑塊位置上是否正確？葛雷-正常情況不會(huì)把支架放在斑塊上，需在中間找節(jié)段。但若是彌漫病變，支架應(yīng)放那個(gè) 位置。劉學(xué)波：我覺得做為介入醫(yī)心，在臨床作中不應(yīng)受限于單純的ffr,應(yīng)該綜合運(yùn)用介入和 影像學(xué)知識(shí)。充分運(yùn)用影像學(xué)及最優(yōu)的支架技巧。上世紀(jì)80年代末、90年代初的文章ffr 是通過公式計(jì)算，當(dāng)吋的金標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)動(dòng)平板和spect的缺血，總準(zhǔn)確率達(dá)到90%

18、以上，較為 客觀。但它還存在很大的局限性，fame研究納入的患者三分之一有過心梗，有過心梗的患 者的ffr有所改變，有可能變成正常。ffr在彌漫性病變中指導(dǎo)作用后而再進(jìn)行討論。葛雷:兩年前，我曾使用第二代的壓力導(dǎo)絲來測(cè)量ffr,沒有參考fame研究，而是按照ffr0. 75 為界值來做。fame研究在短時(shí)間內(nèi)入選患者，不可能照0. 75來做，所以它采用0. 75或0. 80 都可以，但0.75更好。如果采用fame研究做法，那么大面積心梗患者測(cè)的ffr值，有可能 正常，這與臨床不符。如果患者側(cè)枝血管正常，但測(cè)出的ffr可能乂不一致。所以單靠功能 性血管ffr測(cè)量而不結(jié)合患者的臨床及影像學(xué)資料有

19、所欠缺。那么什么時(shí)候使用ffr測(cè)量？ 如果患者為穩(wěn)定性心絞痛，臨床表現(xiàn)和影像v資料不符合，此時(shí)測(cè)量ffr可能會(huì)有更多的指 導(dǎo)意義。胡偉:如果不是5mm以上的病變，植入藥物支架強(qiáng)調(diào)的是nomal to nomalo如果僅處理極 嚴(yán)重的病變，把支架放在斑塊位置上是否正確？劉學(xué)波：fame研究中ffr>0. 80的有6%的患者狹窄90%以i：,這種情況有町能是小血管或是 發(fā)生過重度/大面積的心梗，那測(cè)得的ffr與影像學(xué)資料會(huì)完全不相稱。冃前大規(guī)模的臨床 研究都釆用ffr臨界值為0. 80o這跟樣本量大等有關(guān)，更科學(xué)些。曲新凱：2000年左右發(fā)表了 些針對(duì)cfr、ffr的研究，研究的結(jié)果對(duì)其指導(dǎo)

20、價(jià)值有差界， 主要的原因是存在干擾因素，因此，一段時(shí)間對(duì)其的重視降低。自從fame研究結(jié)果發(fā)表， 功能學(xué)對(duì)介入治療的指導(dǎo)性價(jià)值重新得到重視。尤其對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，是否由于狹窄 影響到血管功能，對(duì)于是否接受介入治療有極大的指導(dǎo)性價(jià)值。不過，我們也不要拘泥于單 純的功能學(xué)檢査結(jié)果，還要結(jié)合患者的整體情況。葛雷：cfr包括ffr和imr, cfr不像ffr,界值為0. 75或0. 80,界值4-6都止常。cfr對(duì) 臨床的指導(dǎo)意義可能沒有ffr來得明確。但cfr并非一點(diǎn)作用都沒有。但它的干擾因素比 ffr要多，臨床指導(dǎo)可能沒ffr好。所以現(xiàn)在更多地是進(jìn)行ffr測(cè)量。曲新凱：對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的治療，

21、可采用藥物治療，或測(cè)定ffr以指導(dǎo)介入治療。ftpci 要達(dá)到2個(gè)目的：降低死亡率，或緩解癥狀。如果穩(wěn)定性心絞痛患者，一個(gè)月發(fā)作一次，那 到底要不要進(jìn)行pci呢？要是行pci能緩解癥狀就有意義。另外采用ffr指導(dǎo)pct,的確明 顯降低了死亡率。劉學(xué)波：總z耍活川。我覺得ffr判斷病變冇無缺血非常準(zhǔn)確。cfr評(píng)價(jià)血管，包括微血管, 也有價(jià)值。冃前tvus的評(píng)估效果還可以，但局限性很大。臨界病變2. 4對(duì)病變長(zhǎng)度10cm 和lcm的意義就完全不同。壓差降低到狹窄是否處零界狀態(tài)下和病變的長(zhǎng)度、形態(tài)都冇關(guān)系。 如何評(píng)估:非創(chuàng)傷性的可結(jié)合臨床,但對(duì)缺血性的,我認(rèn)為目前ffr最準(zhǔn)確。曲新凱：評(píng)估2個(gè)相隔較

22、遠(yuǎn)的ffr為70%的病變，實(shí)際可能為80%以上，甚至90%。這是流 體動(dòng)力學(xué)的問題。李偉明：十年前，也就是2002年，國(guó)外ffr檢查己經(jīng)興起，而那個(gè)時(shí)候國(guó)內(nèi)冠脈介入治療 pc1剛起步不久，pc1 一年也就12萬，還屬于原始積累過程，大家更多的是在思考多做兒 個(gè)病例，更多地積累一些經(jīng)驗(yàn)，因而沒有更多的時(shí)間顧及ffr,或者索性不了解、不感興趣。 但十年后的今天,形勢(shì)己經(jīng)發(fā)住了很大的變化，我國(guó)一-年pc1的總量已經(jīng)輕松越過三十萬例, 但與此同時(shí)人們也發(fā)現(xiàn)了關(guān)于pci的-些問題，諸如支架內(nèi)血栓、造影劑腎病、植入支架過 度等等，因而人們關(guān)注的重點(diǎn)已經(jīng)從單純的pc1數(shù)量轉(zhuǎn)移到了 pc1的質(zhì)量，有關(guān)病人術(shù)后

23、遠(yuǎn) 期無事件的生存率、病人生存的質(zhì)量等等問題則已經(jīng)引起大家的高度關(guān)注。盡管ivus曾經(jīng) -度獨(dú)占養(yǎng)頭，但ivus的煎板現(xiàn)彖在臨床實(shí)踐中仍然吋有發(fā)現(xiàn)，因而人們?nèi)栽谔綄じ玫?手段，而這幾年ffr應(yīng)運(yùn)而生，填補(bǔ)了 ivus的不足，正逐步成為新的硏究熱點(diǎn)。平吋有人 這么說：“如果想做pci,就做ivus檢查；如果不想做，貝ij考慮ffr”。臨床實(shí)踐是否真的 就這么簡(jiǎn)單，是否應(yīng)該更全面和更理性？ 一臺(tái)好的醫(yī)療設(shè)備，一定程度上是武裝冠脈介入 醫(yī)生非常好的手段。決定某個(gè)患者最終是否實(shí)施冠脈介入手術(shù)，事先了解其冠脈形態(tài)，并進(jìn) 行功能性評(píng)估非常重要。比如，某患者有胸悶等癥狀，冠脈造影顯示臨界病變，是否要植入

24、冠脈支架？指證掌握不嚴(yán)放了支架，患者利益會(huì)受損，并有可能被指控過度醫(yī)療；如果不放 支架就出院，患者萬一發(fā)住意外，醫(yī)住有沒有責(zé)任？如果能結(jié)合ffrz類的評(píng)估則可進(jìn)退白 如，病變部位不需要支架的，醫(yī)師可以放心地不放，ffr也可以成為醫(yī)生白我保護(hù)的“武 器”，當(dāng)然，對(duì)于一個(gè)99%之類的狹窄就不一定需要ffr測(cè)量了。病例一：ffr指導(dǎo)彌漫性病變pci治療策略一例 上海交通大學(xué)附屬笫六人民醫(yī)院陸志剛 病史簡(jiǎn)介：患者，刃性，69歲；因“勞力性胸悶、氣應(yīng)4個(gè)月”就診。既往：高血壓病史 2年：糖尿病史8年；3年前缺血性腦卒中史；長(zhǎng)期口服阿司匹林。生化檢查：血常規(guī)、肝 腎功能正常;tc 4. 03mmol/l,

25、 tg 2. 05mmol/l, ldl 2. 17mmol/l；空腹血糖 9. 12mmol/l> 餐后2小時(shí)血糖16. lmmol/l；糖化血紅蛋白9.6%。門診cta：前降支彌漫性鈣化；中段重度狹窄；鈣化積分：537o回旋支0m分義病變；重度狹窄。左室而壁造影劑分布稀疏，提 示缺血。（圖1）冠脈造影：右冠未見明顯狹窄；回旋支、0m分義病變；前降支近段-遠(yuǎn)段 鈣化明顯，多發(fā)狹窄，中段最狹窄處約80%。（圖2）治療策略：syntax評(píng)分26?？煽紤] 采用pci治療，未考慮外科治療。回旋支和前降支行pci是毫無疑問的。前降支彌漫性鈣化中段重度狹窄回旋支0m分叉病變重度狹窄圖1（門診cta

26、）前降支近端一遠(yuǎn)端鈣化明顯多發(fā)狹窄，屮段重度狹窄處約80%冋旋支om分、叉病變圖2冠脈造影【病例討論】陸志剛：二要考慮前降支的治療策略。造影結(jié)果顯示存在鈣化，為局限性彌漫病變。首先, 我們以1vus來測(cè)量，ivus從遠(yuǎn)段往前拉，遠(yuǎn)段血管比較細(xì)小，斑塊負(fù)荷較重。分別測(cè)定如下的管腔面積:1 前降支開口（開口 mld=1. 91, mla=3. 47mm2） ； 2.近段鈣化（近段mld=1. 84,mla=3.03mm2） ； 3中段狹窄（中段 mld=1. 46, mla=1. 86mm2） ； 4.遠(yuǎn)段狹窄（遠(yuǎn)段 mld=1. 73,mla=2.62mm2）。若以ivus的角度,照以往的經(jīng)驗(yàn)行

27、pci,可能有兒種方案：一、全程支 架：1.需要3-4枚支架；2.可能需要旋磨；3.支架需要覆蓋回旋支開口；二、點(diǎn)支架：策略 可行否，應(yīng)放何處。ivus顯示，多處都冇問題，為了確定最合適支架位置，需要行ffr測(cè) 量檢查。未用藥物時(shí)，遠(yuǎn)段ffr0.61；在回撤過程中，數(shù)值上升，近段ffr0.83。在干預(yù)的 靶目標(biāo)放點(diǎn)支架，我們考慮兩點(diǎn)：遠(yuǎn)段0.61處，近段0.83處。（圖3）(79)ir4hhhne it prcssurcwire13:11：0.82<i>5+術(shù)前ffr(59)061ipressurcwircja+：li *心冋t kuui s3sf hft hbt mb wrm c

28、m術(shù)后ffr圖3劉學(xué)波：中遠(yuǎn)段是 個(gè)病變，也沒有進(jìn)行ffr測(cè)量,那有否對(duì)角支下面點(diǎn)進(jìn)行測(cè)定?陸志剛:按照我們的設(shè)想，中段病變pc1,球囊:ryujin 2. 0* 15mm,在對(duì)角支之前放了 一個(gè)支架：resolute 2. 25*12mmo葛雷：我覺得測(cè)得不準(zhǔn)，根本不能反映實(shí)際情況。在心肌橋遠(yuǎn)端測(cè)最ffr為0.61更不準(zhǔn)確。在這用ffr可能幫助不大。因?yàn)闇y(cè)量時(shí)沒有用藥。根據(jù)tvus,應(yīng)該不止2.25。陸志剛：看來tvus冇問題，這里支架植入后，前面是否還鎰要干預(yù)？病變鈣化存在。壓 力導(dǎo)絲再重新藥物負(fù)荷進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量以后，拉回來再看，在遠(yuǎn)段用約的情況下,ffr是0. 73； 過了對(duì)角支再測(cè)則是

29、0.81。手術(shù)至此停住。劉學(xué)波：哪個(gè)床力階差大就應(yīng)該做哪個(gè)。從1. 0到0. 81, 0. 81到0. 73,是否應(yīng)該把這些都 處理完后再處理肌橋？陸志剛：這里已經(jīng)到0.8以上，近段也不再干預(yù)。麗降支用了一個(gè)支架即可。后續(xù)是藥物 治療。這個(gè)手術(shù)，ffr對(duì)治療幫助很大。對(duì)患者而言，節(jié)省了一個(gè)支架的費(fèi)用；如果沒有采 用ffr檢査，僅僅按照ivus給出的信息是不全而的。對(duì)于這個(gè)病例，大家有什么不同的看 法。李偉明：造影顯示的冋旋支病變是一個(gè)分叉病變。對(duì)于這么一個(gè)近段分叉的病變，人家一致 認(rèn)為要植入支架。放-個(gè)還是兩個(gè)？分叉病變簡(jiǎn)單做，單純放一個(gè)支架？還是按分義病變處 理植入2個(gè)支架？支架植入后，四分

30、叉部位要不要另外再放支架？ ！這種特殊病變，其實(shí)我 也不想去惹它?；匦Ы危幸粋€(gè)鈍緣支，由于鈍緣支血流很好，這種情況下評(píng)估放一個(gè) 還是兩個(gè)支架而做ffr測(cè)量，應(yīng)該很有價(jià)值。葛雷：這種情況下，壓力導(dǎo)絲是做不了的。根據(jù)韓國(guó)的研究，至少侑四分之三的患者冠脈造 影嚴(yán)重，但測(cè)得ffr卻是0.75。該患者是彌漫性病變，所以節(jié)段不是特別好找，但ivus結(jié) 果顯示有一段接近正常。李偉明：如果操作很復(fù)雜，當(dāng)時(shí)冠脈血流蠻好，我覺得簡(jiǎn)單保護(hù)一下就可以了，關(guān)鍵還是遠(yuǎn) 段的病變。對(duì)于不想碰的病變，測(cè)個(gè)ffr很冇價(jià)值作個(gè)評(píng)佔(zhàn)很重要。該病例lcx存在兩個(gè)狹 窄，pct解決了近段的一個(gè)病變，町以部分改善血供，大家應(yīng)該都贊

31、同。該病變旁邊就是一 個(gè)斑塊，而月兩端直徑不匹配，這種支架大小的選擇冇點(diǎn)尷尬。術(shù)者在左前降支放了一個(gè) 2.25*12nini的支架，選了一個(gè)短支架，直徑2. 25mm。該短支架僅僅覆蓋了局部的病變，從形態(tài)上分析結(jié)果基本滿意，術(shù)后復(fù)查ffr也冇改善。但從整個(gè)血管的情況來判斷，前降支用2. 25的支架可能還是偏小了。劉學(xué)波：個(gè)人認(rèn)為選用2. 25肯定偏小。植入支架后，遠(yuǎn)段ffr0.73；中段0.81。如何解讀 這兩個(gè)數(shù)值的真正含義。首先，遠(yuǎn)段ffr0.73若是正確，說明整個(gè)前降支的遠(yuǎn)段有缺血，按 常規(guī)必須處理。ffr0. 73是由于中段的病變?cè)偌由霞蛟斐傻?，還是由于近段病變加上支架 過小造成？在

32、這我個(gè)人覺得，兩者都有影響。不能否認(rèn)，中段病變會(huì)影響ffr0.73的數(shù)值; 反之,ffr0.81處若要處理，其后而的病變可能ffr測(cè)得值也會(huì)偏低，但總體上不會(huì)小于0. 75。 個(gè)人覺得解讀這兩個(gè)數(shù)值非常有意義。有兩個(gè)病變存在下，ffr測(cè)得值一般偏高。如果近段 處理得好一點(diǎn)，再測(cè)ffr可能是0.75以上。由于兩個(gè)狹窄重疊，每個(gè)狹窄的數(shù)值都會(huì)冇一 定的低佔(zhàn)，可見ffr的使用必須結(jié)合影像學(xué)資料。胡偉:如果不考慮ffr0.81的下面有肌橋的話，此處的病變是否準(zhǔn)備處理？盡管冠造提示心 肌橋的征像，但心肌收縮時(shí)前降支受壓不顯著，該患者接受過血管內(nèi)超聲檢查，那么心肌橋 在血管內(nèi)超聲有什么特征？此處是否肯定為

33、心肌橋血管節(jié)段？劉學(xué)波：選擇支架的人小，應(yīng)冋顧動(dòng)態(tài)的tvuso在冇隔斷的病變情況下，一定要放支架的 話，如何選擇支架的人小，需注意的地方很多。節(jié)段一定要選擇正確。造影和tvus兩者得 結(jié)合起來運(yùn)用。造影其實(shí)是手術(shù)決策最重要的環(huán)節(jié)。曲新凱：支架近段存在嚴(yán)重鈣化，與ivus的檢查結(jié)果一致，耍不要再處理？個(gè)人而言，可 從前降支中段到前降支開口處，植入兩個(gè)支架，然后測(cè)ffr,結(jié)果或許會(huì)更加理想。劉學(xué)波：我覺得fero. 73處應(yīng)該要處理。如果處理后再測(cè)ffr,結(jié)果肯定人于0.75,這樣結(jié) 果更為理想。病變?yōu)榱憬绲拈L(zhǎng)病變，對(duì)血流的影響比短的臨界病變的影響要人得多。所以有 吋ivus檢查后，無需進(jìn)行ffr

34、測(cè)量。e病例二ffr & ivus：誰主沉??？ 附2例病例上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬笫九人民醫(yī)院心臟科殷兆芳病例1：男性，54歲；2011年3刀急性下壁心肌梗死入院，急診冠造：冠脈=支病變，右 冠中段完全閉塞。右冠中段植入支架xiencev3. 0*23,術(shù)后無明顯心絞痛發(fā)作，規(guī)律服用他 汀、抗血小板藥物等；2011年7刀28 l1入院行l(wèi)ad、lcx檢查；既往冇高血壓史。臨床表 現(xiàn)為穩(wěn)定型冠心??；ffr 0.83； ivus 2.5-4.2。阿托伐他?。槐人髀鍫?培味普利；拜阿 司匹林;波立維；心率65bpm,血壓110/75mmhgo目前仍在隨訪中,無明顯心絞痛發(fā)作; 繼續(xù)詢述藥物；心

35、率60bpm,血壓120/80mmhg以下。病例2:女性，76歲;2012年4月陣發(fā)性胸悶20余日入院;有高血壓史4年;本次入院同 期診斷糖丿求?。恍碾妶D無動(dòng)態(tài)改變。臨床表現(xiàn)初發(fā)型心絞痛；ffr無；1vus 2.53；血管 重建：bl3. 0； 2runthrough gw； sapphire2. 0*15, sapphirenc3. 0*15, 3.75*15； excel3. 5*362. 75*36。術(shù)后胸悶癥狀改善。病例一病例二問題1. 穩(wěn)定型冠心?。篿vus與ffr結(jié)果不一致，該如何處理？2. 非acs患者的優(yōu)化介入治療？需要綜合評(píng)佔(zhàn)來決定策略：如臨床評(píng)估；ffr； ivus； oc

36、t； 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。【病例討論】葛雷：根據(jù)韓國(guó)park醫(yī)牛的標(biāo)準(zhǔn)：病例1, 1vls測(cè)得是lad為2. 5,可采用藥物治療。病 例2,左主t病變不能看斑塊負(fù)荷，要看最小管腔直徑，ffr測(cè)量可能會(huì)有誤導(dǎo)。病例1, lm為4. 2按照韓國(guó)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該干預(yù)但實(shí)際沒有，患者-年的臨床表現(xiàn)證實(shí)，沒有t預(yù)也可以。 在此處測(cè)ffr是對(duì)的。不放支架，僅采用藥物治療即可緩解患者癥狀，便是最強(qiáng)有力的證據(jù)。 所以病例1,策略正確。病例2,前降支的中遠(yuǎn)段有肌橋。兩個(gè)病例ivus同樣是2. 5,為何 病例2植入支架；而病例1沒有選擇支架？殷兆芳：病例1的病變比較復(fù)雜，從造影和ivus的結(jié)果來看，如果要放支架，需要植入的 支架

37、太多，而ffr提示可以暫時(shí)不植入支架；而病例2則比較明確。不管ffr還是ivus都 不能撇開臨床資料。最初的syntax積分為什么不完美？因?yàn)槠查_了臨床判斷。回到講題, 無論是ffr,還是ivus,還有造影，誰主沉??？恐怕單一的指標(biāo)，各有優(yōu)劣，只有綜合評(píng)估 和評(píng)價(jià)，才能做出有利于患者的正確決策。劉學(xué)波：對(duì)丁肌橋或前降支病變跟肌橋非常接近的，一定不能放支架。對(duì)支架的選擇，我個(gè) 人比較認(rèn)可2. 75,真正難的是找到一個(gè)正常的節(jié)段。放置正常大小支架口j能容易破裂。另 外，要把ffr理解透徹并結(jié)合臨床和影像學(xué)資料。李偉明:原則上發(fā)現(xiàn)心肌橋不放支架，因?yàn)樾募蚍胖Ъ苋菀壮鰡栴}。葛雷：在肌橋放支架兇多吉少，最常見的可能是慢性閉塞病變。肌橋上ri接植入支架，很容易導(dǎo)致血管破裂。所以在這個(gè)位査放支架，操作要非常小心。李偉明：前降支閉塞病變放了支架以麻為何會(huì)沒問題