腸外營(yíng)養(yǎng)在ICU應(yīng)用實(shí)用教案

1、Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patientsJ. Intensive care medicine, 2011, 37(4): 601-609.精細(xì)熱量控制研究. 針對(duì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的一項(xiàng)前沿性，隨機(jī)性，對(duì)照(duzho)試驗(yàn)研究。第1頁(yè)/共29頁(yè)第一頁(yè)，共30頁(yè)。要求(yoqi)ICU內(nèi)

2、患者饑餓或喂養(yǎng)不足，發(fā)病率和死亡率增加 B級(jí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的ICU患者應(yīng)該接受能滿(mǎn)足他們需要的 C級(jí)提供盡可能接近測(cè)量能量(nngling)消耗的能量(nngling)，以減少能量(nngling)負(fù)平衡 B級(jí) 所有經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3天后未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)接受胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) C級(jí)第2頁(yè)/共29頁(yè)第二頁(yè)，共30頁(yè)。獲益 風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ICU專(zhuān)用工具識(shí)別(shbi)高風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)量避免(bmin)喂養(yǎng)不足避免(bmin)過(guò)度喂養(yǎng)如果可行，使用間接測(cè)熱法營(yíng)養(yǎng)路徑盡可能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(優(yōu)化公差) 胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以滿(mǎn)足需求時(shí)機(jī)依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)分層監(jiān)測(cè)每日重新評(píng)估和調(diào)整實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，臨床狀態(tài)，流體狀態(tài)藥理營(yíng)

3、養(yǎng)谷氨酰胺 魚(yú)油益生菌營(yíng)養(yǎng)成分能量 蛋白質(zhì)微量營(yíng)養(yǎng)素第3頁(yè)/共29頁(yè)第三頁(yè)，共30頁(yè)。避免危重病人喂養(yǎng)(wiyng)不足第4頁(yè)/共29頁(yè)第四頁(yè)，共30頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)(qdng)的時(shí)機(jī)：腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)(qdng)的時(shí)機(jī)？7d （ASPEN&CCN）vs. 3d（ESPEN）第5頁(yè)/共29頁(yè)第五頁(yè)，共30頁(yè)。重癥患者實(shí)施早期或晚期腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(gny)的比較Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J M

4、ed, 2011, 365(6): 506-517.第6頁(yè)/共29頁(yè)第六頁(yè)，共30頁(yè)。入ICU 4d后EN仍不能達(dá)到(d do)60%目標(biāo)量，補(bǔ)充PN(SPN)是否有益？H e i d e g g e r C P , B e r g e r M M , G r a f S , e t a l . O p t i m i s a t i o n o f e n e r g y p r o v i s i o n w i t h s u p p l e m e n t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y

5、 i l l p a t i e n t s : a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l J . T h e L a n c e t , 2 0 1 3 , 3 8 1 ( 9 8 6 4 ) : 3 8 5 - 3 9 3 .縮短抗生素使用時(shí)間及機(jī)械(jxi)通氣時(shí)間在危重病人補(bǔ)充腸外能量(nngling)規(guī)定的供給優(yōu)化，一個(gè)隨機(jī)控制的臨床試驗(yàn)第7頁(yè)/共29頁(yè)第七頁(yè)，共30頁(yè)。如何看待當(dāng)前眾多的研究(ynji)結(jié)果？C a s a e r M P , V a n d e n B e r g h e

6、 G . N u t r i t i o n i n t h e a c u t e p h a s e o f c r i t i c a l i l l n e s s J . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 2 0 1 4 , 3 7 0 ( 1 3 ) : 1 2 2 7 - 1 2 3 6 .手表(shubio)定律 Watch Law第8頁(yè)/共29頁(yè)第八頁(yè)，共30頁(yè)。早期營(yíng)養(yǎng)是否一定(ydng)要給EN？ CALORIES研究EEN：優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)粘膜屏障，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)(huf)缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、胃腸道不

7、耐受、喂養(yǎng)不足EPN：缺點(diǎn)：侵入性、費(fèi)用增加、并發(fā)癥高優(yōu)點(diǎn)：保證達(dá)到目標(biāo)量H a r v e y S E , P a r r o t t F , H a r r i s o n D A , e t a l . T r i a l o f t h e r o u t e o f e a r l y n u t r i t i o n a l s u p p o r t i n c r i t i c a l l y i l l a d u l t s J . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 2 0 1 4 , 3 7

8、 1 ( 1 8 ) : 1 6 7 3 - 1 6 8 4 .CALORIES研究，2014年發(fā)表于NEJM實(shí)用性、開(kāi)放、多中心、平行、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)共納入33個(gè)ICU，2388名患者，其中PN1191名，EN1197名所有患者從36小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并一直持續(xù)(chx)5天主要結(jié)果30天死亡率沒(méi)有顯著差異次要結(jié)果30天內(nèi)脫離特定器官支持的時(shí)間（包括對(duì)于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎、神經(jīng)系統(tǒng)以及胃腸道）沒(méi)有顯著差異感染并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異PN組低血糖（3.7% vs 6.2%，）和嘔吐（37.3% vs 39.1%，P）的發(fā)生率顯著降低其它次要臨床結(jié)局沒(méi)有顯著差異第9頁(yè)/共29頁(yè)第九頁(yè)，

9、共30頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)(shyng)征:歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）S i n g e r P , B e r g e r M M , V a n d e n B e r g h e G , e t a l . E S P E N g u i d e l i n e s o n p a r e n t e r a l n u t r i t i o n : i n t e n s i v e c a r e J . C l i n i c a l n u t r i t i o n , 2 0 0 9 , 2 8 ( 4 ) : 3 8 7 - 4 0 0 .第10頁(yè)/共29頁(yè)第十頁(yè)，

10、共30頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的適應(yīng)征Berger MM, Clin Nutr 2014完全(wnqun)胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(bchng)腸外營(yíng)養(yǎng)第11頁(yè)/共29頁(yè)第十一頁(yè)，共30頁(yè)。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.EPaNIC研究研究設(shè)計(jì):前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、平行組、多中心目的:探索EN攝入不足的ICU成人患者中早期和晚期開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別

11、研究分組早期組：n=2312，入住ICU病房后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始PN晚期組：n=2328，入住ICU病房后8天開(kāi)始PN研究結(jié)果相對(duì)于較早期組，晚期組患者存活出ICU（風(fēng)險(xiǎn)比，）和出院（風(fēng)險(xiǎn)比，95%CI：，）時(shí)間縮短晚期組出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生理機(jī)能并未降低兩組ICU和醫(yī)院內(nèi)死亡率以及90天生存率相似與早期組相比，晚期組患者感染率降低（22.8% vs. 26.2%，），且膽汁淤積(yj)的發(fā)生率降低（）晚期組機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2天的患者早期組減少了9.7%（），腎臟替代療法持續(xù)時(shí)間較早期組縮短了3天（），治療成本平均降低1110歐元（大約1600美元）（）早期和晚期(wnq)病人腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組。針對(duì)危

12、3成人組第12頁(yè)/共29頁(yè)第十二頁(yè)，共30頁(yè)。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.第13頁(yè)/共29頁(yè)第十三頁(yè)，共30頁(yè)。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl

13、 J Med, 2011, 365(6): 506-517.第14頁(yè)/共29頁(yè)第十四頁(yè)，共30頁(yè)。2013年發(fā)表在Lancet2中心、隨機(jī)、對(duì)照背景：ICU患者推薦的EN常常不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，如果(rgu)采用SPN將入ICU后第4-8天的能量目標(biāo)100%滿(mǎn)足，是否對(duì)臨床結(jié)局有益？對(duì)象：如ICU后3天內(nèi)EN達(dá)不到60%目標(biāo)能量的患者SPN組：n=153，第4-8天平均獲取能量28kCal/kg/dayEN組：n=152，第4-8天平均獲取能量20kCal/kg/day主要結(jié)局：第8-28天的院內(nèi)感染發(fā)生率Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Opt

14、imisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 385-393.能源供應(yīng)與危重患者(hunzh)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的最優(yōu)化。一項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)第15頁(yè)/共29頁(yè)第十五頁(yè)，共30頁(yè)。主要結(jié)局(jij)：SPN組免于感染的患者比例顯著高于EN組H e i d e g g e r C P , B e r g e r M M

15、 , G r a f S , e t a l . O p t i m i s a t i o n o f e n e r g y p r o v i s i o n w i t h s u p p l e m e n t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s : a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l J . T h e L a n c e t , 2 0 1 3

16、 , 3 8 1 ( 9 8 6 4 ) : 3 8 5 - 3 9 3 .第16頁(yè)/共29頁(yè)第十六頁(yè)，共30頁(yè)。其它次要臨床(ln chun)結(jié)局H e i d e g g e r C P , B e r g e r M M , G r a f S , e t a l . O p t i m i s a t i o n o f e n e r g y p r o v i s i o n w i t h s u p p l e m e n t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a

17、t i e n t s : a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l J . T h e L a n c e t , 2 0 1 3 , 3 8 1 ( 9 8 6 4 ) : 3 8 5 - 3 9 3 .第17頁(yè)/共29頁(yè)第十七頁(yè)，共30頁(yè)。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraind

18、ications to early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.重癥患者的早期(zoq)的腸外營(yíng)養(yǎng)伴隨著短期的相對(duì)禁忌癥早期(zoq)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第18頁(yè)/共29頁(yè)第十八頁(yè)，共30頁(yè)。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to

19、early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.第19頁(yè)/共29頁(yè)第十九頁(yè)，共30頁(yè)。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled tr

20、ialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.第20頁(yè)/共29頁(yè)第二十頁(yè)，共30頁(yè)。C a s a e r M P , V a n d e n B e r g h e G . N u t r i t i o n i n t h e a c u t e p h a s e o f c r i t i c a l i l l n e s s J . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 2 0 1 4 , 3 7 0 ( 1 3 ) : 1 2 2 7 - 1 2 3 6 .營(yíng)養(yǎng)(yngyng)危

21、重病的急性期第21頁(yè)/共29頁(yè)第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。目前共識(shí)：提供(tgng)足夠的能量和蛋白質(zhì)熱卡和蛋白質(zhì)攝入不足是重癥病人醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因熱卡及蛋白質(zhì)缺乏影響危重病人預(yù)后充足的熱卡及蛋白質(zhì)供給應(yīng)該是危重病人治療中一個(gè)重要(zhngyo)目標(biāo)熱量=實(shí)測(cè)的能量消耗值或25Kcal/kg/day蛋白質(zhì)Adolph M, et al: ESPEN Guideline-Update 2014 (in press)Y o u n g V R , Y u Y M , F u k a g a w a N K . W h o l e b o d y e n e r g y a n d n i t r

22、 o g e n ( p r o t e i n ) r e l a t i o n s h i p s J . E n e r g y m e t a b o l i s m : t i s s u e d e t e r m i n a n t s a n d c e l l u l a r c o r o l l a r i e s , 1 9 9 2 : 1 3 9 - 1 6 1 .能量(nngling) & 蛋白質(zhì)攝取第22頁(yè)/共29頁(yè)第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。危重病人的能量(nngling)需求Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pra

23、gmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein targetJ. Clinical Nutrition, 2014, 33(2): 246-251.ICU第一周能量欠缺快速累積且不能完全避免特定亞組病人（如老年，肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良，癱瘓）能量消耗不易確定，增加了營(yíng)養(yǎng)處方的難度必須識(shí)別最低和最高的能量安全(nqun)劑量最佳方法是使用間接能量測(cè)定儀在沒(méi)有間接能量測(cè)定儀時(shí)，給予2025kcal/kg（急性期），給予動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人2530kcal/kg能量第23頁(yè)/共29頁(yè)第二

24、十三頁(yè)，共30頁(yè)。危重病人的蛋白質(zhì)需求(xqi)ICU早期無(wú)論能量給予多少，建議給予高蛋白質(zhì)量（）ICU后期，仍建議給予高蛋白質(zhì)，且需同時(shí)足夠(zgu)的熱量，以避免因熱量不足而使蛋白質(zhì)分解燃燒S i n g e r P , H i e s m a y r M , B i o l o G , e t a l . P r a g m a t i c a p p r o a c h t o n u t r i t i o n i n t h e I C U : e x p e r t o p i n i o n r e g a r d i n g w h i c h c a l o r i e p

25、 r o t e i n t a r g e t J . C l i n i c a l N u t r i t i o n , 2 0 1 4 , 3 3 ( 2 ) : 2 4 6 - 2 5 1 .S i n g e r P , P i c h a r d C . R e c o n c i l i n g d i v e r g e n t r e s u l t s o f t h e l a t e s t p a r e n t e r a l n u t r i t i o n s t u d i e s i n t h e I C U J . C u r r e n t O

26、p i n i o n i n C l i n i c a l N u t r i t i o n & M e t a b o l i c C a r e , 2 0 1 3 , 1 6 ( 2 ) : 1 8 7 - 1 9 3 .第24頁(yè)/共29頁(yè)第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。攝入足氮可以縮短ICU住院(zh yun)時(shí)間S i n g e r P , H i e s m a y r M , B i o l o G , e t a l . P r a g m a t i c a p p r o a c h t o n u t r i t i o n i n t h e I C U : e

27、x p e r t o p i n i o n r e g a r d i n g w h i c h c a l o r i e p r o t e i n t a r g e t J . C l i n i c a l N u t r i t i o n , 2 0 1 4 , 3 3 ( 2 ) : 2 4 6 - 2 5 1 .S i n g e r P , P i c h a r d C . R e c o n c i l i n g d i v e r g e n t r e s u l t s o f t h e l a t e s t p a r e n t e r a l n u t r i t i o n s t u d i e s i n t h e I C U J . C u r r e n t O p i n i o n i n C l i n i c a