食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)核準(zhǔn)申請(qǐng)書

1、食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)核準(zhǔn)申請(qǐng)書申請(qǐng)人名稱（需章）產(chǎn)品類別及名稱申請(qǐng)類別：首次口 變更口 延續(xù)換證口 生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)口期年月口重慶市質(zhì)最技術(shù)監(jiān)督局印制填表說明1. 填寫的內(nèi)容要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整。3.依法需要預(yù)先核準(zhǔn)名稱的，申請(qǐng)者署名、印章的名稱應(yīng)與工 商行政管理部門登記注冊(cè)或預(yù)先核準(zhǔn)的一致（印章復(fù)印無效）。4產(chǎn)品名稱及其品種應(yīng)按照相應(yīng)產(chǎn)品單元、品種的劃分規(guī)范填寫。5. 銷售區(qū)域按照小作坊實(shí)際產(chǎn)品銷售區(qū)域，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道或集 貿(mào)市場(chǎng)等內(nèi)容。6產(chǎn)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。7. 食品生產(chǎn)加工小作坊申請(qǐng)生產(chǎn)核準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)攜帶有關(guān)材料原件

2、 （有關(guān)證明、證書、執(zhí)照申請(qǐng)時(shí)），并遞交復(fù)印件各1份。a本申請(qǐng)書用于生產(chǎn)核準(zhǔn)首次申請(qǐng)、變更申請(qǐng)和延續(xù)換證申請(qǐng)。申請(qǐng)人承諾本中請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)中請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的 法律責(zé)任。1. 本中請(qǐng)人名稱已經(jīng)預(yù)先核準(zhǔn)、登記注冊(cè)。已提交有效期 內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（或個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件1份。2. 本申請(qǐng)人有專職的質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，并已具備相應(yīng)的技術(shù)人 員及操作人員。已提交質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件、所有從業(yè)人 員健康證明復(fù)印件各1份。3. 本申請(qǐng)人已獲得必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所。已提交生產(chǎn)加工場(chǎng)所 有關(guān)情況、平面圖及其有權(quán)使用證明材料各1份。4本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。5.

3、本申請(qǐng)人生產(chǎn)加丁場(chǎng)所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。6. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。7本中請(qǐng)人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。已提交示意圖復(fù)印件 1份。8. 本申請(qǐng)人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。已提交制度文件 清單及文本各1份。9本申請(qǐng)人米取以下方式確保產(chǎn)品檢驗(yàn)：已具備出廠檢驗(yàn)?zāi)芰σ雅c簽訂委托檢驗(yàn)合同。已提交檢驗(yàn)設(shè)備設(shè)施清單、委托檢驗(yàn)合同復(fù)印件1份。10.本申請(qǐng)人按生產(chǎn)核準(zhǔn)要求，已提交附件相關(guān)材料1份（如有 吋）011本中請(qǐng)人不向食堂、連鎖經(jīng)營(yíng)的集中交易市場(chǎng)銷售生產(chǎn)加工 的食品，不接受食品委托生產(chǎn)加工。申請(qǐng)人簽名拳章:年 月 日基本f青況覽表食品生產(chǎn)加工小作坊基本情況名稱生產(chǎn)核準(zhǔn)編號(hào)

4、期滿換證、重新巾請(qǐng)時(shí)填 寫個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí) 照編號(hào)或名稱預(yù)核 準(zhǔn)證明編號(hào)負(fù)責(zé)人從業(yè)人數(shù)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）萬元建筑面積米2日產(chǎn)量公斤口銷售額元產(chǎn)品類別及名稱產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理申請(qǐng)意見批準(zhǔn)人：年 月 日（行政許 可專 用章）核查組核查結(jié)論核查人員簽名：年 月 日質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審批意見：負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（卬章）管理人員、技術(shù)人員一覽表序 號(hào)姓名身份證號(hào)性 別年 齡岡位文化 程度生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠 及國(guó)別生產(chǎn) 日期購置 日期檢驗(yàn)儀器、設(shè)備一覽表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠 及國(guó)別生產(chǎn) 日期購置 日期原輔材料、食品添加劑、包裝材料一覽表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)年需要量 伸位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 代號(hào)生產(chǎn)廠及國(guó)別