醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請表

1、1 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申請單位 : （蓋章）申請時間：2 一、基 本 情 況醫(yī)療機構(gòu)名稱許可證有效期至年月日登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1） 全民(2)集體（3）私人（4)中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系(1)中央屬（ 2)省、自治區(qū)、直轄市屬（3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（6)街道辦事處屬 (7）鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）屬（8)村屬（ 9）其他（）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì) (1)政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性（）服務對象（ 1）社會（2)內(nèi)部（3）境外人員（4）社會 +境外( ）醫(yī)療機構(gòu)地址：電話: 傳真：郵政編碼

2、: 法定代表人姓名：性別男女主要負責人姓名：性別男女出生年月 : 專業(yè): 出生年月：專業(yè)：職務：職稱：職務：職稱：最高學歷：最高學歷：身份證號：身份證號：占地面積m2建筑面積m2其中業(yè)務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元注冊資金萬元服務方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)：張牙科診椅數(shù)：張核準的診療科目：3 二、人 員 情 況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù): 行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù): 執(zhí)業(yè)護士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥

3、人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員4 三、儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設備（1）伽瑪?shù)叮?0)照相機（2）核磁共振成像儀（mri ）（11）體外循環(huán)機（3）全身 ct (12)腹腔鏡（手術(shù)用）(4）頭部 ct (13）碎石機（5）鈷

4、 60 治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器(15)自動生化分析儀（10萬元以上)（7）500max 光機（16)血液透析機（8)600max 光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備(9)1000ma 以上 x 光機普通設備注:普通設備欄如不夠,請自行另附頁 .5 四、業(yè)務開展情況（一）執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況：（二) 執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項目變更情況: (三）執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況：6 五、申請有效期延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)名稱 : 地址：郵 政 編 碼：所有制形式 : 醫(yī)療機構(gòu)類別：診療科目：服務對象：床位（牙椅 )：注冊資金：法定代表人 : 主要負責人：經(jīng)營性質(zhì) : 有效期延續(xù)：由年月日至：年月日登記號：7 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證，需提交一個月申請, 并提交以下材料 : 1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書2、醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書（復印件各1 份）3、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正副本（事業(yè)單位提供其它證明機構(gòu)主體資格的證件)( 復印件1 份) 4、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人、主要負責人小2