門診小兒使用靜脈留置針不安全因素和防范對(duì)策

1、門診小兒使用靜脈留置針不安全因素和防范對(duì)策【中圖分類號(hào)】r72【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1004-7484 (2013) 06-0677-02靜脈留置針又稱靜脈套管針。核心的組成部件包括可以 留置在血管內(nèi)的柔軟的導(dǎo)管/套管，以及不銹鋼的穿刺引導(dǎo) 針芯。使用時(shí)將導(dǎo)管和針芯一起穿刺入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管全部 進(jìn)入血管后，回撤出針芯，僅將柔軟的導(dǎo)管留置在血管內(nèi)從 而進(jìn)行輸液治療1 o靜脈留置針現(xiàn)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床，它的使用既避免了 病人反復(fù)穿刺的痛苦，又減輕了護(hù)士重復(fù)穿刺的壓力，提高 了工作效率。得到了醫(yī)患雙方的一致認(rèn)可。但門診使用留置 針不同于住院部，門診病人做完治療會(huì)帶針回家，不利于護(hù) 理人員對(duì)留置

2、針的觀察；小兒使用留置針不同于成人，小兒 缺乏控制力和分辨力。因此門診患兒是一個(gè)特殊的使用留置 針的群體，重視其使用留置針的安全問(wèn)題尤為重要。我院是 二級(jí)乙等醫(yī)院，現(xiàn)將我院門診小兒使用靜脈留置針不安全原 因進(jìn)行分析及采取的防范對(duì)策進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。1穿刺失敗原因分析。(1)患兒家屬多、場(chǎng)面嘈雜、以及家屬過(guò)高 的期望值，將給操作者帶來(lái)無(wú)形的心理壓力，使護(hù)士不能沉 著冷靜進(jìn)行操作，易導(dǎo)致穿刺失敗。（2）患兒因?yàn)榭謶植慌?合、助手固定頭部或是肢體方法不當(dāng)，導(dǎo)致穿刺針偏離血管 或是針在血管里晃動(dòng)將血管刺破。（3）血管較細(xì)或是患兒體 質(zhì)偏胖，血管顯露不清，導(dǎo)致血管捅破或是不能刺中血管。（4）穿刺速度

3、過(guò)快過(guò)猛或是穿刺角度沒(méi)有把握好，導(dǎo)致退 針回血。（5）穿刺見(jiàn)回血就退針芯，導(dǎo)管還未進(jìn)入血管，此 時(shí)送管因管較柔軟不能克服一定的阻力打折，導(dǎo)致導(dǎo)管不能 進(jìn)入血管。1. 1對(duì)策。（1）小兒輸液應(yīng)在專設(shè)的操作室進(jìn)行，并配 有專用的操作臺(tái)。在為小兒穿刺時(shí)請(qǐng)家長(zhǎng)到室外等候，操作 完成后，才讓家屬進(jìn)入。若只有護(hù)士一人值班，可留家屬一 人當(dāng)助手協(xié)助護(hù)士。以便為操作者提供一個(gè)操作安全、方便、 無(wú)干擾的操作環(huán)境，使操作者能全神貫注進(jìn)行穿刺，從而提 高穿刺成功率。（2）護(hù)士親切的微笑，溫柔的話語(yǔ)能有效的 安撫患兒。操作者位于患兒頭部上方，助手俯與患兒身體上 方，腹部壓住患兒下肢，雙前臂壓住患兒雙肩，雙手固定住 頭

4、部?jī)蓚?cè)。（3）選擇的血管要盡量選擇柔軟、直、有彈性、 易于觸及、充盈良好，避開關(guān)節(jié)部位的血管2。對(duì)肥胖患 兒穿刺前可在穿刺部位進(jìn)行揉搓、穿刺時(shí)左手食指在血管前 方向下按壓以阻斷血流，使血管顯現(xiàn)，拇指在穿刺點(diǎn)后方繃 緊皮膚。右手持針柄以15°30°直刺靜脈，見(jiàn)回血后降低 進(jìn)針角度，再進(jìn)針約2mm,操作者右手持蝶翼向后退針芯， 同時(shí)左手將外套管送入血管內(nèi)，這樣一退一進(jìn)，外套管全部 送入血管內(nèi)，送管要及時(shí)，動(dòng)作要輕、穩(wěn)。（4）應(yīng)根據(jù)患兒 不同年齡及病情選擇相應(yīng)型號(hào)的靜脈留置針，嬰幼兒一般選 用套管較細(xì)的24g,而手術(shù)及較大年齡的患兒可選用24g、 22g的留置針。2導(dǎo)管脫出2.1

5、原因分析。（1）在有毛發(fā)的部位進(jìn)行穿刺時(shí)，毛發(fā) 未剃干凈或是剃出的范圍不夠，敷貼不能緊密將導(dǎo)管粘貼在 皮膚上，導(dǎo)致導(dǎo)管滑出。（2）固定方法不當(dāng)，未充分考慮患 兒“好動(dòng)”的特性。敷貼膠布松動(dòng)，導(dǎo)管脫出。（3）穿刺部 位靠近關(guān)節(jié)，經(jīng)常活動(dòng)容易使導(dǎo)管脫出。（4）患兒無(wú)意識(shí)將 套管拔出。2.2對(duì)策。（1）穿刺部位有毛發(fā)時(shí)，一定要剃干凈，范 圍要寬，至少超出留置針?lè)筚N1cm左右這樣才能保證敷貼能 牢固粘貼在皮膚上。（2）小兒好動(dòng)，固定留置針的膠布容易 松脫，出現(xiàn)脫管，影響了留置時(shí)間。在小兒頭部留置時(shí)，在 留置針的懸空處用少量棉花鋪墊后用3m膜固定，再用5號(hào) 彈力網(wǎng)套，套進(jìn)患兒頭部，能有效的延長(zhǎng)留置時(shí)間，

6、由于彈 力網(wǎng)套的彈性及透氣性能好，不會(huì)給患兒帶來(lái)不適3。無(wú) 頭套時(shí)可以先用3m膜固定，在用長(zhǎng)膠布繞頭一周，最后用 寬紗布完全覆蓋留置針，用中長(zhǎng)膠布固定。在四肢留置時(shí)， 在留置針懸空處墊少量棉花后固定，可給患兒小手戴上棉質(zhì) 手套，腳部穿松緊適度的襪子，也可用紗布包裹。有報(bào)到在 四肢留置時(shí)采用海綿代替夾板固定四肢靜脈留置針，使肢體 活動(dòng)時(shí)順應(yīng)性好，避免夾板固定時(shí)順應(yīng)性差壓迫局部影響血 液循環(huán)而出現(xiàn)局部水腫、脫管及夾板誤傷肢體，影響留置4 。(3)告知家長(zhǎng)看護(hù)好患兒，發(fā)現(xiàn)患兒有拔管的行為時(shí), 及時(shí)制止。3導(dǎo)管堵塞3. 1原因分析。(1)由于患兒處于高熱或是脫水狀態(tài)， 血液濃縮、粘稠。如果動(dòng)作遲緩容易

7、造成導(dǎo)管被血凝快堵塞。 表現(xiàn)為套管針在血管內(nèi)但無(wú)回血或是導(dǎo)管內(nèi)雖有回血但打 開輸液器開關(guān)但液體不滴。(2)輸液完畢封管不當(dāng)：包括封 管液的配制，及封管的方法。(3)穿刺部位經(jīng)常活動(dòng)，較多 的血流進(jìn)導(dǎo)管，增加了堵管的風(fēng)險(xiǎn)。(4)凝血機(jī)制異常，血 液處于高凝狀態(tài)。3.2對(duì)策。(1)加強(qiáng)留置針穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，提高“一 針見(jiàn)血”命中率，避免留置針?lè)磸?fù)在肌肉里穿刺，導(dǎo)致留置 針針尖斜面被血凝塊堵塞的現(xiàn)象發(fā)生。(2)操作應(yīng)熟練，迅 捷。穿刺成功后應(yīng)及時(shí)開放輸液器開關(guān)，輸液器掛適當(dāng)?shù)母?度保持一定的液體壓力。(3)封管液可用生理鹽水或是稀釋 后的肝素鈉溶液。有研究表明，生理鹽水可以替代肝素鹽水 作為封管液。

8、因生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與 體內(nèi)鈉水平衡及血液循環(huán)密切相關(guān)，將生理鹽水充于留置針 內(nèi)可防止血栓形成，且無(wú)需配液，方法簡(jiǎn)單，尤其適應(yīng)于有 出血傾向、凝血機(jī)制障礙和肝腎功能不全等不宜應(yīng)用肝素的 病人，生理鹽水推注量為35ml。血液處于高凝時(shí)用生理鹽 水不足以抗凝，所以應(yīng)根據(jù)病情，適當(dāng)選用肝素鹽水2ml.封 管，提高留置效果。肝素的安全有效的量化指標(biāo)，以新生兒 0. 5u/ml, 3 歲u/ml 5 u/ml, 7 歲 5 u/ml, 14 歲 5 u/ml 12. 5 u/ml較適宜5。(4)固定留置針時(shí)，肝素帽端固定于 穿刺點(diǎn)的上方、適當(dāng)限制穿刺部位的活動(dòng)、盡量減少患兒哭 鬧，以減

9、少血液回流至導(dǎo)管。(5)封管時(shí)只將針的斜面插入 肝素帽內(nèi)即可緩慢推注封管液，在還剩0.5ml時(shí)，邊推邊拔 針使其充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，達(dá)到正壓封管的目的。4穿刺部位感染4.1原因分析。(1)操作者未重視手的衛(wèi)生，洗手不徹 底。(2)穿刺部位皮膚消毒范圍不夠，消毒方法不正確。(3) 對(duì)穿刺針眼的保護(hù)不到位。4.2對(duì)策。(1)操作前用皂液和流動(dòng)水洗手，由于臨床工作繁忙洗手的依從性差， 無(wú)水洗手液則符合美國(guó)疾病控制預(yù)防中心(cdc)的建議， 適應(yīng)臨床的實(shí)際需求6。但如果手部皮膚有可見(jiàn)性的污染 時(shí)，還是必須用皂液和流動(dòng)隨洗手。(2)以穿刺點(diǎn)為圓心用 安爾碘棉簽類似畫同心圓的方式順時(shí)針?lè)较蛳?，消毒面積 為8

10、cmx8cmo (3)向患兒家屬詳細(xì)交待：留置針處不能進(jìn)水, 應(yīng)隨時(shí)保持穿刺部位的干燥。導(dǎo)管脫出時(shí)不能直接用手按壓 針眼處，需使用無(wú)菌棉簽按壓，在沒(méi)有棉簽的情況下，可以 避開針眼用手指在針眼的上方約0. 1cm處按壓達(dá)到止血的 目的。5靜脈炎5.1原因分析。(1)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。(2)血管選 擇不當(dāng)。(3)留置針選擇不當(dāng)。(4)輸入刺激性藥物或高濃 度液體后未及時(shí)沖管。(5)留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。5. 2對(duì)策。(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，徹底消毒皮膚。(2) 選擇的血管要柔軟、直、有彈性、易于觸及、充盈良 好，避開關(guān)節(jié)部位。盡量不選擇下肢靜脈，因?yàn)橄轮o脈靜 脈瓣較多、液體和藥物滯留下肢靜脈的時(shí)間

11、長(zhǎng)，下肢靜脈穿 刺靜脈炎發(fā)生率高。(3)不影響輸注速度的前提下，選用留 置針以細(xì)、短為宜，因相對(duì)較小的靜脈留置針進(jìn)入機(jī)體血管 后漂浮在血管中，可減少機(jī)械摩擦及血管內(nèi)壁損傷，從而降 低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生7。(4)輸入刺激 或是高濃度的藥物后應(yīng)用生理鹽水沖管再進(jìn)行封管。(5), 按照靜脈留置針產(chǎn)品說(shuō)明書的建議，留置時(shí)間為3 d5 d, 有研究表明小兒靜脈留置針在外周淺表靜脈中留置時(shí)間7天 內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)少，感染幾率小，因此小兒靜脈留置針在外周淺 表靜脈中留置時(shí)間以7天之內(nèi)最為合適。總之，為保證門診小兒使用留置針的安全，降低醫(yī)療糾 紛的發(fā)生，需要醫(yī)護(hù)人員及家屬雙方的共同努力。一方面醫(yī) 護(hù)人

12、員要具備嫻熟穿刺技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌觀念、高度的責(zé)任 感，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，擅于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取新知識(shí)。耐心細(xì)致 地對(duì)家屬進(jìn)行口頭和書面的告知，包括留置針使用存在的客 觀問(wèn)題，以及帶管回家時(shí)家長(zhǎng)需要注意的事項(xiàng)，并和家長(zhǎng)簽 定小兒靜脈留置針使用告知書一式兩份，一份交家長(zhǎng)保 管，一份由醫(yī)院作資料保存。另一方面，家長(zhǎng)要配合好醫(yī)護(hù) 人員作好患兒的看護(hù)工作，細(xì)心聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員交代的相關(guān)事 項(xiàng)，并認(rèn)真閱讀小兒靜脈留置針使用告知書。參考文獻(xiàn)：1 bd公司外周靜脈留置針穿刺手冊(cè)2 姚艷，槐宇，薛菲.小兒靜脈留置針的臨床應(yīng)用j. 中國(guó)婦幼保健，2005, 20 (19)： 25182519.3 黃文，朱建宏患兒頭皮靜脈留置針固定方法的 改進(jìn)及應(yīng)用j護(hù)理雜志.2006. 6 (9)： 524 張惠娣新生兒四肢靜脈留置針兩種固定方法效果 比較研究j 護(hù)理研究，2003, 17 (1b)： 87.5 饒慶華，元鳳，李寶麗，等小兒淺靜脈留置針臨 床應(yīng)用中相