白蛋白臨床應(yīng)用實(shí)用教案

1、基基 本本 理理 論論 人血白蛋白應(yīng)用的循癥醫(yī)學(xué)人血白蛋白應(yīng)用的循癥醫(yī)學(xué)(yxu)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)白蛋白臨床應(yīng)用白蛋白臨床應(yīng)用(yngyng)的循癥的循癥依據(jù)依據(jù)白蛋白臨床白蛋白臨床(ln chun)應(yīng)用誤區(qū)應(yīng)用誤區(qū)及對(duì)策及對(duì)策 4123白蛋白臨床使用指南白蛋白臨床使用指南 第1頁(yè)/共26頁(yè)第一頁(yè)，共27頁(yè)。1.1.增加血容量、維持增加血容量、維持(wich)(wich)正常的正常的膠體滲透壓膠體滲透壓2.2.結(jié)合與運(yùn)輸血液中的小分子物質(zhì)結(jié)合與運(yùn)輸血液中的小分子物質(zhì)3.3.營(yíng)養(yǎng)供給營(yíng)養(yǎng)供給: :組織蛋白和血漿蛋白可互相組織蛋白和血漿蛋白可互相 轉(zhuǎn)化，在氮代謝障礙時(shí)，白蛋白可作轉(zhuǎn)化，在氮代謝障礙時(shí)，白蛋

2、白可作 為氮源為組織提供營(yíng)養(yǎng)。為氮源為組織提供營(yíng)養(yǎng)。 人血白蛋白人血白蛋白藥理作用藥理作用中國(guó)醫(yī)師中國(guó)醫(yī)師/藥師臨床用藥藥師臨床用藥(yn yo)指南指南第2頁(yè)/共26頁(yè)第二頁(yè)，共27頁(yè)。人血白蛋白的適應(yīng)人血白蛋白的適應(yīng)(shyng)證證1 1預(yù)防和治療循環(huán)血容量減少預(yù)防和治療循環(huán)血容量減少2 2搶救休克：如失血性休克，感染中毒性休克等。搶救休克：如失血性休克，感染中毒性休克等。 3 3用于燒傷的早期用于燒傷的早期(zoq)(zoq)和后期治療。和后期治療。4 4治療低蛋白血癥和水腫：如肝硬化、乙型肝炎治療低蛋白血癥和水腫：如肝硬化、乙型肝炎 腎病綜合征等引起的低蛋白血癥，因食管、胃腎病綜合征

3、等引起的低蛋白血癥，因食管、胃 腸道疾病引起的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療腸道疾病引起的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療 以及腦水腫等。以及腦水腫等。 5 5用于新生兒高膽紅素血癥。用于新生兒高膽紅素血癥。中國(guó)醫(yī)師中國(guó)醫(yī)師(ysh)/藥師臨床用藥指藥師臨床用藥指南南第3頁(yè)/共26頁(yè)第三頁(yè)，共27頁(yè)。美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC人血白蛋白使用人血白蛋白使用指南指南出血性休克出血性休克1.晶體溶液可以作為首選藥物用于擴(kuò)張血晶體溶液可以作為首選藥物用于擴(kuò)張血容量容量(rngling)2.成人患者輸入成人患者輸入4L晶體液后晶體液后2小時(shí)無效，小時(shí)無效，可考慮可考慮 非蛋白膠體液。非蛋白膠體液。3.當(dāng)對(duì)非蛋白膠

4、體液有禁忌，可以考慮使當(dāng)對(duì)非蛋白膠體液有禁忌，可以考慮使用用5 白蛋白。白蛋白。4.在進(jìn)行血液透析過程中出現(xiàn)休克表現(xiàn)，在進(jìn)行血液透析過程中出現(xiàn)休克表現(xiàn)，也符也符 合如上處理原則。合如上處理原則。第4頁(yè)/共26頁(yè)第四頁(yè)，共27頁(yè)。非出血性（分布異常性）休克非出血性（分布異常性）休克1.對(duì)于非出血性休克，晶體溶液可作為一線對(duì)于非出血性休克，晶體溶液可作為一線治療藥物。治療藥物。2.發(fā)生毛細(xì)血管滲漏伴肺水腫或嚴(yán)重外周水發(fā)生毛細(xì)血管滲漏伴肺水腫或嚴(yán)重外周水腫時(shí)，使用膠腫時(shí)，使用膠 體溶液之前，成人患者應(yīng)先給予體溶液之前，成人患者應(yīng)先給予4L晶體溶晶體溶液。液。3.如果非蛋白膠體溶液如果非蛋白膠體溶液(

5、jiotrngy)存在禁存在禁忌，給予白蛋白。忌，給予白蛋白。4.對(duì)于敗血癥的患者，應(yīng)慎用非蛋白膠體和對(duì)于敗血癥的患者，應(yīng)慎用非蛋白膠體和白蛋白。白蛋白。美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC(mi u)UHC人血白蛋白使用指南人血白蛋白使用指南第5頁(yè)/共26頁(yè)第五頁(yè)，共27頁(yè)。燒傷燒傷1.1.晶體溶液可作最初晶體溶液可作最初(zuch)(zuch)擴(kuò)張血容量擴(kuò)張血容量之用。之用。2.2.成人患者燒傷后成人患者燒傷后18-2618-26小時(shí)內(nèi)使用的晶體溶小時(shí)內(nèi)使用的晶體溶液已液已 超過超過4L4L，燒傷面積大于體表面積的，燒傷面積大于體表面積的30%30%，加，加用非用非 蛋白膠體溶液。蛋白膠體溶液。3.

6、3.如果非蛋白膠體溶液存在禁忌，給予白蛋如果非蛋白膠體溶液存在禁忌，給予白蛋白。白。美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC(mi u)UHC人血白蛋白使用指南人血白蛋白使用指南第6頁(yè)/共26頁(yè)第六頁(yè)，共27頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)1.對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)為蛋白質(zhì)的補(bǔ) 充來源。充來源。2.對(duì)于不能耐受腸道喂食對(duì)于不能耐受腸道喂食(wi sh)的患者，的患者，如符合下列各條件，使如符合下列各條件，使 用非蛋白膠體則可能獲益：用非蛋白膠體則可能獲益： a.血清白蛋白濃度低于血清白蛋白濃度低于2.0g/dl b.嚴(yán)重腹瀉（嚴(yán)重腹瀉（2L/d） c.使用短

7、肽治療無效使用短肽治療無效美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC(mi u)UHC人血白蛋白使用指人血白蛋白使用指南南第7頁(yè)/共26頁(yè)第七頁(yè)，共27頁(yè)。心臟手術(shù)心臟手術(shù)1.晶體溶液應(yīng)作為體外循環(huán)泵的首選溶液。晶體溶液應(yīng)作為體外循環(huán)泵的首選溶液。2.亟須避免發(fā)生肺間質(zhì)積液時(shí)，聯(lián)合使用非亟須避免發(fā)生肺間質(zhì)積液時(shí)，聯(lián)合使用非蛋白蛋白 膠體膠體(jio t)和晶體溶液效果更好。和晶體溶液效果更好。3.術(shù)后擴(kuò)充血容量，首選晶體溶液，其次為術(shù)后擴(kuò)充血容量，首選晶體溶液，其次為非蛋非蛋 白膠體白膠體(jio t)，最后是白蛋白。，最后是白蛋白。美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC(mi u)UHC人血白蛋白使用指人血白蛋白使用指

8、南南第8頁(yè)/共26頁(yè)第八頁(yè)，共27頁(yè)。新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥1.1.白蛋白不能與光療同時(shí)使用白蛋白不能與光療同時(shí)使用(shyng)(shyng)2.2.輸血時(shí)給予白蛋白輸血時(shí)給予白蛋白, ,可作為換血療法的輔助治可作為換血療法的輔助治療療3.3.晶體溶液和非蛋白膠體不能作為白蛋白的替代晶體溶液和非蛋白膠體不能作為白蛋白的替代品品美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC(mi u)UHC人血白蛋白使用指人血白蛋白使用指南南第9頁(yè)/共26頁(yè)第九頁(yè)，共27頁(yè)。肝硬化和穿刺術(shù)肝硬化和穿刺術(shù)1.1.肝硬化腹水的成人患者，首選飲食調(diào)節(jié)（每日限肝硬化腹水的成人患者，首選飲食調(diào)節(jié)（每日限鈉鈉2g2g） 聯(lián)合利

9、尿治療。聯(lián)合利尿治療。2.2.當(dāng)上述治療失敗或不能耐受，或腹水（當(dāng)上述治療失敗或不能耐受，或腹水（5L5L）需）需行穿刺術(shù)行穿刺術(shù) 時(shí)，可給予白蛋白（每抽取時(shí)，可給予白蛋白（每抽取1 1升腹水補(bǔ)充升腹水補(bǔ)充 6-8 g 6-8 g白蛋白）白蛋白） 或非蛋白膠體溶液。或非蛋白膠體溶液。3.3.抽取腹水量抽取腹水量3L3L并且需要擴(kuò)充并且需要擴(kuò)充(kuchng)(kuchng)血容血容量的肝硬化患者，晶體量的肝硬化患者，晶體 溶液可作為聯(lián)合治療。溶液可作為聯(lián)合治療。4.4.避免單獨(dú)使用白蛋白治療未進(jìn)行穿刺的肝腹水患避免單獨(dú)使用白蛋白治療未進(jìn)行穿刺的肝腹水患者或非者或非 肝硬化性竇后性門靜脈高壓的患

10、者。肝硬化性竇后性門靜脈高壓的患者。美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC(mi u)UHC人血白蛋白使用指人血白蛋白使用指南南第10頁(yè)/共26頁(yè)第十頁(yè)，共27頁(yè)。腎病綜合征腎病綜合征1.1.單獨(dú)應(yīng)用利尿治療。單獨(dú)應(yīng)用利尿治療。2.2.急性嚴(yán)重性外周水腫急性嚴(yán)重性外周水腫(shuzhng)(shuzhng)或或肺水腫肺水腫(shuzhng)(shuzhng)的患者利尿治的患者利尿治 療失敗時(shí)，可短期應(yīng)用療失敗時(shí)，可短期應(yīng)用25%25%的白蛋白聯(lián)的白蛋白聯(lián)合利尿合利尿 治療。治療。美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC(mi u)UHC人血白蛋白使用指人血白蛋白使用指南南第11頁(yè)/共26頁(yè)第十一頁(yè)，共27頁(yè)。血漿置換血

11、漿置換(zhhun)(zhhun)1.1.大量血漿置換大量血漿置換(zhhun)(zhhun)（單次（單次20ml/kg20ml/kg或或20ml/kg/20ml/kg/ 周）時(shí)可聯(lián)合使用白蛋白。周）時(shí)可聯(lián)合使用白蛋白。2.2.治療性血漿置換治療性血漿置換(zhhun)(zhhun)時(shí)，非蛋白膠時(shí)，非蛋白膠體和晶體溶液作體和晶體溶液作 為經(jīng)濟(jì)有效的置換為經(jīng)濟(jì)有效的置換(zhhun)(zhhun)介質(zhì)，可以介質(zhì)，可以替代白蛋白。替代白蛋白。美國(guó)美國(guó)(mi u)UHC(mi u)UHC人血白蛋白使用指南人血白蛋白使用指南Vermeulen LCJr, Ratko T A, Erstad BL, e

12、t al. A paradigm for consensus. The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and crystalloid solutionsJ. Arch Intern Med, 1995, 155(4): 373-379.第12頁(yè)/共26頁(yè)第十二頁(yè)，共27頁(yè)。白蛋白臨床使用白蛋白臨床使用(shyng)(shyng)的循證依的循證依據(jù)據(jù)HSA對(duì)危重患者死亡率的影響對(duì)危重患者死亡率的影響研究名稱或研究名稱或研究者研究者結(jié)論結(jié)論證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別S

13、AFE1HSA與晶體液比由各種原因?qū)е碌乃琅c晶體液比由各種原因?qū)е碌乃劳鰺o明顯差別亡無明顯差別AM ahlon2HSA 和晶體液對(duì)死亡率的影響無顯著和晶體液對(duì)死亡率的影響無顯著性差別性差別AAlderson3在創(chuàng)傷、在創(chuàng)傷、 燒傷和外科手術(shù)患者中燒傷和外科手術(shù)患者中, 和和晶體液相比晶體液相比, 研究證據(jù)不支持膠體液研究證據(jù)不支持膠體液可降低死亡的危險(xiǎn)度可降低死亡的危險(xiǎn)度A1.FI NFER S, BELLOMO R, BOYCE N, et al . A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation i n theinten

14、sive care unit. J.N Eng l J Med, 2004 , 350 ( 22) : 2247-225612W ILKESMM, NAVICKIS R J. Patient survival after human album in administration: A meta-analysis of randomized, controlled trials J.Ann Intern Med, 2001, 135(3): 149-16413ALDERSON P, SCHIERHOUT G, ROBERTS I, et al. Colloids versus crystall

15、oids for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review) EB-OL. In The Cochrane Library, Issue 2, 2003， Oxford: Update Software第13頁(yè)/共26頁(yè)第十三頁(yè)，共27頁(yè)。白蛋白臨床白蛋白臨床(ln chun)(ln chun)使用的循證使用的循證依據(jù)依據(jù)HSA 對(duì)于危重患者的并發(fā)癥發(fā)生率的影響對(duì)于危重患者的并發(fā)癥發(fā)生率的影響研究名稱研究名稱或研究者或研究者結(jié)論結(jié)論證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別H aynes4在心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)、腹水、菌血在心臟手術(shù)、

16、非心臟手術(shù)、腹水、菌血癥、燒傷等患者癥、燒傷等患者, 和晶體液相比和晶體液相比, HSA可可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在腦損傷后減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在腦損傷后, 含含HSA的治療方案可改善愈后的治療方案可改善愈后AV incent 5HSA可明顯減少總的并發(fā)癥的發(fā)生率可明顯減少總的并發(fā)癥的發(fā)生率A4 HAYNES G R, NAV I CK IS R J , W I LKESM M, et al 1 Album in administration: what is the evidence of clinical benefit ? A systematic review of randomized

17、 controlled trials J .Eur J Anaesth esiol ,2003 , 20( 10 ): 771 -77915 V I NCENT JL , NAVICK I S R J , W I LKESM M. Morbidity in hospitalized patients receiving hum an al bum i n : A meta an alysis of randomized , con trolled tri a l s J1Crit Care Med, 2004 , 32 ( 10 ):2029 -20381第14頁(yè)/共26頁(yè)第十四頁(yè)，共27頁(yè)。

18、白蛋白臨床白蛋白臨床(ln chun)(ln chun)使用的循證依使用的循證依據(jù)據(jù)HSA 在腹主動(dòng)脈手術(shù)中作為液體治療的有效性在腹主動(dòng)脈手術(shù)中作為液體治療的有效性研究名稱或研究名稱或研究者研究者結(jié)論結(jié)論證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別Z avrakidis6目前缺乏臨床證據(jù)表明腹主動(dòng)脈手術(shù)目前缺乏臨床證據(jù)表明腹主動(dòng)脈手術(shù)中中, HSA 作為液體替代治療優(yōu)于其他作為液體替代治療優(yōu)于其他液體液體A6ZAVRAKIDISN. In travenous fluids for abdominal aortic surgery( Cochrane Review ) EB -OL . In The Cochrane Li

19、brary , Issuel, 2006. Chichester , UK: John Wiley& Sons , Ltd.第15頁(yè)/共26頁(yè)第十五頁(yè)，共27頁(yè)。白蛋白臨床白蛋白臨床(ln chun)(ln chun)使用的循證依使用的循證依據(jù)據(jù)HSA 應(yīng)用于早產(chǎn)兒的有效性應(yīng)用于早產(chǎn)兒的有效性研究名稱或研究名稱或研究者研究者結(jié)論結(jié)論證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別Osborn7未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) HSA和氯化鈉溶液比具有有和氯化鈉溶液比具有有意義的臨床益處意義的臨床益處AJ ardine8 目前缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)支持目前缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)支持HSA 可減少低血漿白蛋白的早產(chǎn)兒的可減少低血漿白蛋白的早

20、產(chǎn)兒的死亡率和并發(fā)癥死亡率和并發(fā)癥A7OSBORNDA, EVANSN. Early volume expansion for prevention Of morbidity and mortality in very preterm infants (Cochrane Review) EB-OL1 In: The Cochrane Library, Issue1, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.8J ARDINELA, JENK I NS -MANN I NG S, DAV I ESM W. Album in infusio

21、n for low serum albumin inpreterm new born infants ( Cochrane Rev i e w ) EB -OL 1 In The Cochrane Library , Issue1 ,2006.Chichester , UK: John Wiley & Sons , Ltd.第16頁(yè)/共26頁(yè)第十六頁(yè)，共27頁(yè)。白蛋白臨床使用白蛋白臨床使用(shyng)(shyng)的循證依據(jù)的循證依據(jù)吳華、程娟。人血白蛋白在危重患者中應(yīng)用的薈萃吳華、程娟。人血白蛋白在危重患者中應(yīng)用的薈萃(hucu)(hucu)分析分析 J J中國(guó)藥房中國(guó)藥房 201

22、0 2010年第年第2121卷第卷第4444期期第17頁(yè)/共26頁(yè)第十七頁(yè)，共27頁(yè)。1.1.作為低白蛋白血癥病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑作為低白蛋白血癥病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑2.2.提高機(jī)體免疫力提高機(jī)體免疫力3.3.促進(jìn)傷口愈合促進(jìn)傷口愈合4.4.提高患者生存率提高患者生存率5.5.臨床應(yīng)用缺乏嚴(yán)格臨床應(yīng)用缺乏嚴(yán)格(yng)(yng)適應(yīng)證適應(yīng)證 導(dǎo)致不導(dǎo)致不合理使用合理使用 普遍存在普遍存在人血白蛋白臨床人血白蛋白臨床(ln chun)應(yīng)用的誤應(yīng)用的誤區(qū)區(qū)第18頁(yè)/共26頁(yè)第十八頁(yè)，共27頁(yè)。 1. 1.進(jìn)一步明確白蛋白臨床應(yīng)用指針進(jìn)一步明確白蛋白臨床應(yīng)用指針 2. 2.避免將白蛋白用作一線容量擴(kuò)充劑用于

23、體避免將白蛋白用作一線容量擴(kuò)充劑用于體 液治療液治療 3. 3.改進(jìn)健康觀念節(jié)約衛(wèi)生資源改進(jìn)健康觀念節(jié)約衛(wèi)生資源 4. 4.發(fā)揮臨床藥師職能，積極為臨床醫(yī)生提供發(fā)揮臨床藥師職能，積極為臨床醫(yī)生提供 藥品使用的信息，促進(jìn)藥品使用的信息，促進(jìn)(cjn)(cjn)合理用合理用藥藥人血白蛋白臨床人血白蛋白臨床(ln chun)應(yīng)用的應(yīng)用的對(duì)策對(duì)策第19頁(yè)/共26頁(yè)第十九頁(yè)，共27頁(yè)。 目前目前, , 我國(guó)人血白蛋白資源嚴(yán)重短缺我國(guó)人血白蛋白資源嚴(yán)重短缺, , 缺乏規(guī)范的白蛋白缺乏規(guī)范的白蛋白應(yīng)用指征應(yīng)用指征, , 導(dǎo)致臨床不合理應(yīng)用的現(xiàn)象十分普遍導(dǎo)致臨床不合理應(yīng)用的現(xiàn)象十分普遍WHOWHO已將已將HS

24、AHSA從從其基本藥物其基本藥物(yow)(yow)目錄中刪除目錄中刪除, , 而我國(guó)的基本藥物而我國(guó)的基本藥物(yow)(yow)目錄中仍列有目錄中仍列有HSAHSA。目前情況下。目前情況下, ,對(duì)人血白蛋白的臨床應(yīng)用應(yīng)結(jié)對(duì)人血白蛋白的臨床應(yīng)用應(yīng)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白使用指南合相關(guān)文獻(xiàn)和美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白使用指南, ,慎重、合理慎重、合理地選擇和應(yīng)用。地選擇和應(yīng)用。結(jié)結(jié) 語(yǔ)語(yǔ)第20頁(yè)/共26頁(yè)第二十頁(yè)，共27頁(yè)。臨床藥師臨床藥師(yo sh)(yo sh)擬開展擬開展的工作的工作1.1.統(tǒng)計(jì)白蛋白使用患者的基本情況統(tǒng)計(jì)白蛋白使用患者的基本情況2.2.白蛋白臨床應(yīng)用的總體

25、概況白蛋白臨床應(yīng)用的總體概況3.3.白蛋白臨床應(yīng)用科室分布及用量統(tǒng)計(jì)白蛋白臨床應(yīng)用科室分布及用量統(tǒng)計(jì)4.4.白蛋白臨床應(yīng)用疾病分布白蛋白臨床應(yīng)用疾病分布 5.5.用藥用藥(yn(yn yo) yo)前后患者血清白蛋白的變化前后患者血清白蛋白的變化6.6.對(duì)白蛋白臨床應(yīng)用適應(yīng)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對(duì)白蛋白臨床應(yīng)用適應(yīng)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析第21頁(yè)/共26頁(yè)第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。Thank You!第22頁(yè)/共26頁(yè)第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。1.外科患者術(shù)后處于高代謝狀態(tài)外科患者術(shù)后處于高代謝狀態(tài),蛋白分解加速蛋白分解加速, 合成合成 下降。下降。2.外科手術(shù)創(chuàng)傷外科手術(shù)創(chuàng)傷(chungshng)早期機(jī)體存在全身性炎性反應(yīng)早期機(jī)體存在全身性炎性反應(yīng), 使通使通 透性增加透性增加, 部分白蛋白滲漏到組織間隙中部分白蛋白滲漏到組織間隙中, 導(dǎo)致術(shù)后導(dǎo)致術(shù)后 早期的低蛋白血癥。早期的低蛋白血癥。3.輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng) 不足所致的