部分婦科急腹癥診斷和處理

1、部分婦科急腹癥診斷和處理摘要：本文就部分婦科急腹癥的診斷與處理進(jìn)行了 研究探討，并做如下報(bào)告。關(guān)鍵詞：婦科急腹癥診斷處理 doi： 10. 3969/j. issn. 1671-8801. 2014.01. 186 【中圖分類號(hào)】r4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1671-8801 (2014) 01-0136-02 1異位妊娠異位妊娠是指受精卵種植在宮體腔以外的妊娠，又稱宮 外孕。它是婦科最常見的急腹癥。也是妊娠早期孕婦死亡的 主要原因之一。近30年來異位妊娠的發(fā)病率不斷升高，有 報(bào)導(dǎo)發(fā)病率增加6倍，約占所有妊娠的2%。1. 1輸卵管妊娠：輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多， 約占50-70%,

2、其次為峽部，占25-30%,傘部和間質(zhì)部最少 見。1. 1. 1病因。1. 1.1. 1延遲或阻止受精卵進(jìn)入腹腔(受精發(fā)生在排卵 后12小時(shí)內(nèi)，整個(gè)受精卵過程約需24小時(shí)，受精后6-7天 在子宮內(nèi)膜坐床。)。(1)慢性輸卵管炎。(2)輸卵管周圍粘連。(3)盆腔結(jié)核。(4) 輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形。(5) 盆腔腫瘤。(6) 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管的過長。(7) 以往有輸卵管手術(shù)。1.2胚胎本身的缺陷，染色體畸形、異常精子數(shù)過 多等。1. 1. 1.3卵子未排除卵巢，在卵巢內(nèi)受精。1. 1. 1.4輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂：繼發(fā)腹腔妊娠，原發(fā)腹腔妊娠過少。1.5受精卵游走，分內(nèi)游走與外游走，

3、右側(cè)排卵游 走到左側(cè)輸卵管1.1. 1.6內(nèi)分泌和精神因素，雌孕激素之間平衡失調(diào)， 主要影響受精卵在輸卵管中的運(yùn)送。1.1. 1.7宮內(nèi)節(jié)育器有增加異位妊娠的危險(xiǎn)，為未使用 者的2. 95-4. 5倍。1. 1.2臨床表現(xiàn)。1. 1.2. 1停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，也有14左右患者無 明顯停經(jīng)史。1. 1.2.2腹痛：90%以上患者主訴腹痛，個(gè)別也可無癥狀。 1. 1.2.3陰道流血。1. 1.2. 4盆腔塊狀物。1. 1.2. 5紅細(xì)胞及白細(xì)胞的變化。1. 1.2. 6體溫：可略升高。1. 1.2. 7 休克。1. 1. 2. 8肩痛：反射性刺激膈神經(jīng)而引起。1. 1.2.9其他：胃痛、上腹

4、部痛、惡心、嘔吐、腹瀉、 肛門壁脹等等。1. 1. 3診斷。1. 1.3. 1血，尿。hcg，血p-hcg在妊娠最初三周分泌 量增加極快，一般1.7天增加一倍，妊娠4-10周，約3天 左右增加一倍，孕10周血3-hcg達(dá)高峰，以后逐漸下降。 而異位妊娠p-hcg分泌數(shù)少，48小時(shí)上升不及50%。（第一 國際參考制品10miu=lmg）。1.1.3.2超聲診斷：見到宮內(nèi)孕囊是可靠的妊娠征象， 妊娠5周，6周，7周可存活孕囊發(fā)現(xiàn)率為76%，96%, 98%： 而異位妊娠時(shí)宮內(nèi)無孕囊。但部分異位妊娠患者宮腔內(nèi)可形 成假妊娠囊樣改變真正的妊娠囊一般偏中央種植埋于一側(cè) 子宮內(nèi)膜中，外圍有絨毛膜和蛻膜層，

5、“雙環(huán)征”。而假妊 娠囊位于子宮腔中央，且無雙環(huán)征。但是在妊娠早早期停經(jīng)4-6周部分患者超聲尚不能顯 示出妊娠囊，因此不能鑒別宮內(nèi)孕與宮外孕，有人稱這段時(shí) 間為妊娠盲區(qū)。妊娠超聲影像與孕p-hcg水平相關(guān)，血清 p-hcg迗到某一水準(zhǔn)，正常妊娠可在b超下顯示。目前認(rèn)為 這個(gè)水準(zhǔn)在 10002000u/l。當(dāng)血 0 -hcg>1500 u/l 時(shí) 91. 5%的正常妊娠患者陰道超聲下可見宮內(nèi)妊娠囊， p-hcg2ooou/l時(shí)幾乎可見。因此超聲宮腔內(nèi)未見孕囊，宮 外孕的可能性極大。而有可能是宮內(nèi)早早孕。應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測。 因此對(duì)于此患者，由于其停經(jīng)天數(shù)短，血3-hcg為8u/l， 尚未迗到超聲診

6、斷的閾值，尚不能做出鑒別，應(yīng)暫觀察，動(dòng) 態(tài)監(jiān)測血3-hcg，1周后復(fù)查b超。1. 1.3. 3腹腔鏡診斷。1. 1.3.4診斷性刮宮：蛻膜組織，蛻膜樣改變、a-s反 應(yīng)、病檢1/3 (x)。1.1.3. 5后穹窿穿刺：宮外孕未破裂時(shí)有可能產(chǎn)生炎性 積液或腹水抽出有可能積液。鑒別診斷：1. 1.4治療。1. 1.4. 1 一般支持治療：50amg。1.1.4.2甲氨蝶呤(mtx)應(yīng)用：多用于未生育者，成功 85%左右。(1)適應(yīng)癥與禁忌癥：適應(yīng)癥：診斷為未破裂或未流產(chǎn)型的早期輸卵管妊 娠。輸卵管直徑小于4cm。3-hcg值低于5000iu/l。 無明顯腹腔內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)。某些輸卵管妊娠保守

7、 性手術(shù)后，可疑絨毛殘留。其他部位的異位妊娠，如腹腔 妊娠、子宮角妊娠和宮頸妊娠等，藥物治療后常能減少出血，保留患者的生育功能。mxt治療的禁忌證為：妊娠已破裂。超聲測量輸卵 管直徑4cm。需腹腔鏡診斷的可疑異位妊娠。轉(zhuǎn)氨酶升 高、腎功能不良或凝血功能障礙等不適宜藥物治療者。(2)使用方法：mtx50mg/m2肌注一次如給藥后4-7天復(fù)查3-hcg下降1.2宮頸妊娠：妊娠早期無痛性陰道出血，量多而猛，婦檢可診斷。(宮頸大，宮體不大)。做 好子宮切除準(zhǔn)備。先使用mtx治療，刮宮時(shí)準(zhǔn)備好紗條填塞， 最好在刮宮前行雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。1.3卵巢妊娠：癥狀已腹痛、停經(jīng)陰道出血，大量的出 血等表現(xiàn)，因卵巢無

8、肌性組織，由疏松結(jié)締組織及大量靜脈 血管構(gòu)成排卵后的黃體又是囊性結(jié)構(gòu)，血量更豐富，孕嚢種 植在這樣組織中生長更活躍，極易破裂出血，卵巢妊娠破裂， 來勢猛，內(nèi)出血迅速，搶救不及時(shí)易導(dǎo)致死亡。如甲mtx治 療后，滋養(yǎng)細(xì)胞壞死溶解，胚囊與著床部位發(fā)生剝離，更易 引起大出血，因此卵巢妊娠的保守治療效果不佳可出現(xiàn)嚴(yán)重 內(nèi)出血、休克，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。1.4卵巢破裂：含卵巢巧克力囊腫破裂。早期診斷標(biāo)準(zhǔn): 無明顯停經(jīng)史，發(fā)生于排卵期或后期，突發(fā)下腹痛伴肛門 墜脹，大多數(shù)有誘因，如性交后；血hcg正常；b超提 示盆腹腔積液或一側(cè)附件區(qū)包塊；后穹窿穿刺或腹穿抽出 不凝血。手術(shù)認(rèn)證：腹痛持續(xù)不緩解并有加重趨勢

9、，腹部體征 加重，伴休克表現(xiàn)或暈厥病史；休克指數(shù)1;貧血，血 紅蛋白有進(jìn)行性下降趨勢；穿刺抽出不凝血，b超檢查示腹腔內(nèi)積液性暗區(qū)，深3cm，有附件區(qū)低回聲包塊。卵巢破裂符合以上條件時(shí)，則考慮有手術(shù)指征。卵巢黃體破例多發(fā)生在月經(jīng)前7 10天的黃體期，濾泡破裂多發(fā)生在月經(jīng)后10-10天左右。多數(shù)采用保守治療而 成功，對(duì)于卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂的腹腔鏡診斷與手術(shù)效果很 好，應(yīng)立即手術(shù)。1.5出血性輸卵管炎。出血性輸卵管炎是急性輸卵管的 一種特殊類型，在輸卵管間質(zhì)層發(fā)生出血，突破粘膜上皮進(jìn) 入官腔，甚至由傘端流入腹腔，引起輸卵管及腹腔積血，此 病文獻(xiàn)報(bào)道不多。1.5.1病因?？赡苁菋D科手術(shù)后，特別是人工流

10、術(shù)后引 起的亞臨床感染且伴有程度不等的宮頸或頸管粘連。導(dǎo)致經(jīng) 血或輸卵管出血的血液流入腹腔。1.5.2臨床表現(xiàn)。1.5.2. 1癥狀。多數(shù)患者有分娩。宮腔操作。婦科檢查 史。發(fā)病前無性生活史，發(fā)病年齡多為青壯年已婚者，僅少 數(shù)為未婚。主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)矩出血，下腹痛伴肛門墜脹 感，可有停經(jīng)史，多數(shù)腹腔內(nèi)出血不超過200ml。嚴(yán)重者可 表現(xiàn)為頭暈、心悸等休克癥狀。1.5. 2. 2體征。發(fā)熱。脈率快，下腹痛，反跳痛，嚴(yán)重 者表現(xiàn)為腹部移動(dòng)性濁音陽性，低血壓。婦科檢查：宮頸舉 痛，后穹窿觸痛，附件腫塊。1.5.3診斷與鑒別診斷。下列化驗(yàn)及輔助檢查方法可協(xié) 助診斷：1.5.3.1血常規(guī)：血色素基本正

11、常，白細(xì)胞及中性粒細(xì) 胞升高。1. 5. 3. 2妊娠試驗(yàn)：陰性。1.5. 3. 3b型超聲波檢查：附件包塊及腹腔積液。1.5.3.4后穹窿穿刺：多可抽出不凝固的血性液體。1.5. 3. 5腹腔鏡檢：腹腔積血，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管增粗、 充血、水腫或周圍粘連等。出血性輸卵管為與輸卵管妊娠癥狀十分相似。（見表2）。1.5.4治療。出血性輸卵管的治療以抗炎治療為主，對(duì) 有大量出血休克者可行剖腹探查，手術(shù)止血。1.6盆腔膿腫。輸卵管積液，卵巢積膿，輸卵管卵巢積 膿以及由急性盆腔腹膜炎與急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿 腫均屬盆腔膿腫的范疇。病史：輸卵管積液是由急性輸卵管炎發(fā)展而成，當(dāng)輸卵 管的傘部及峽部因炎癥

12、粘連而封閉后，官腔的膿液即愈積愈 多，可以形成較大的臘腸狀塊物。卵巢排卵時(shí)如輸卵管有急 性炎癥，并有分泌物則可卵巢的排卵裂口處進(jìn)入卵巢而逐漸 形成膿腫。輸卵管炎癥時(shí)若傘端未封閉，管腔內(nèi)的炎性.膿 性分泌物可流入盆腔及其器官周圍，并在其間積聚，如膿液 下沉在子宮直腸陷凹處，或嚴(yán)重的盆腔腹膜所滲出的膿液大 量流入盆底，則可形成盆底膿腫，其上方可為輸卵管.卵巢. 腸曲覆蓋。急性盆腔結(jié)締組織炎，如未得到及時(shí)治療，也可 化膿形成膿腫，可局限于子宮一側(cè)，且膿液可流入陰道直腸 隔中，形成腫塊。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復(fù)發(fā)作及應(yīng) 用宮內(nèi)節(jié)育器等后發(fā)生。盆腔膿腫的病原體以需氧菌.厭氧菌及衣原體、支原

13、體 以及大腸桿菌、脆弱桿菌等為主。臨床表現(xiàn)：膿腫形成后大多有高熱和下腹痛，急性腹痛 占89%,慢性疼痛占19%，其他為陰道分泌物增多、子宮異 常出血、發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、白細(xì)胞可增高或正常. 血沉多增高。盆脛檢查可示顯示下腹壓痛和宮頸舉痛，也常 見子宮附件硬結(jié)，有時(shí)子宮一側(cè)可捫及明顯包塊或子宮直腸 隔上端捫及包塊，可有波動(dòng)感，并有明顯觸痛。急性盆腔結(jié) 締組織炎所致盆腔膿腫偶有自發(fā)穿破陰道后穹窿而排出膿 液，也可破入直腸，膿液由肛門排出。診斷：根據(jù)病史及癥狀，對(duì)大而地位，有波動(dòng)觸痛的名 腔膿腫一般無困難，必要時(shí)穿刺抽吸得膿液即可確診。超聲 診斷是常用方法之一，見有包塊.壁不規(guī)則厚，內(nèi)回聲雜亂

14、， 見有反光增強(qiáng)不規(guī)則光點(diǎn)等有助診斷。必要可用ct協(xié)助診 斷。治療：未破裂的膿腫先予保守治療，采用廣譜抗生素， 若有效，常規(guī)治療3 5天既有臨床改善，疼痛.發(fā)熱好轉(zhuǎn)， 白細(xì)胞下降，腹膜刺激癥狀緩解，否則應(yīng)迅速手術(shù)治療，不 必消極等待。附件膿腫理想的手術(shù)是全子宮的雙側(cè)附件切除術(shù)，可避 免再次手術(shù)，消除隱匿的顯微鏡下感染病灶。若年輕患者， 尚無子女，可僅切除患側(cè)附件，如對(duì)側(cè)外觀尚可，應(yīng)予保留， 爭取日后生育機(jī)會(huì)。隨新型抗生素問世，顯微手術(shù)以及體外 受精，胚胎移植的應(yīng)用，目前傾向于保留生育功能手術(shù)而行 單側(cè)附件切除，保留子宮和一側(cè)卵巢即可提供ivf-et的條 件。單純經(jīng)腹引流膿液不是理想的處理方式，只有當(dāng)病人全 身狀況差，不能耐受手術(shù)或技術(shù)因素等才考慮，因單純經(jīng)腹 引流而不切除病灶，術(shù)