探討兒童支氣管哮喘的藥物治療和健康教育

1、探討兒童支氣管哮喘的藥物治療和健康教育摘要： 支氣管哮喘是一種病因及發(fā)病機(jī)理復(fù)雜的慢性氣道炎癥性疾病， 隨著對(duì)其病因、 發(fā)病機(jī)制、治療藥物作用機(jī)理研究的深入， 其治療方案也在不斷更新。近年來(lái)，除了對(duì)支氣管哮喘的藥物治療外， 早期的健康教育也越來(lái)越受到重視 . 本文就目前哮喘常見(jiàn)的治療藥物的種類、副作用、在哮喘治療中的地位以及支氣管哮喘的健康教育作一總結(jié)， 以利于哮喘治療的規(guī)范化， 達(dá)到更好控制哮喘的目標(biāo)。關(guān)鍵詞： 支氣管哮喘；藥物治療；健康教育兒童支氣管哮喘 ( 簡(jiǎn)稱兒童哮喘 ) 是近年來(lái)十分引人關(guān)注的全球公共健康問(wèn)題，也是兒童最常見(jiàn)的慢性疾病， 嚴(yán)重影響著兒童健康和生長(zhǎng)發(fā)育。很多國(guó)家哮喘發(fā)生

2、率超過(guò)10，中國(guó)兒童的發(fā)生率也顯著增加，支氣管哮喘是兒童期最常見(jiàn)的慢性呼吸道反應(yīng)性疾病，是多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。近年來(lái)，隨著對(duì)哮喘病因、 發(fā)病機(jī)制、 治療藥物作用機(jī)理研究的深入，以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，哮喘的治療更加規(guī)范化、科學(xué)化，哮喘患兒的生活質(zhì)量以及哮喘癥狀的控制也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步 。然而由于哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥性疾病， 哮喘患兒在接觸一些對(duì)健康者不引起任何反應(yīng)的輕微刺激時(shí)就會(huì)誘發(fā)哮喘， 因此目前除了對(duì)哮喘的治療之外， 采取早期預(yù)防也是非常重要的。1 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（ GCS）是目前預(yù)

3、防哮喘發(fā)作最有效的抗炎藥物。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究顯示，GCS在改善肺功能、 預(yù)防急性發(fā)作、 減少急診就醫(yī)的頻率以及降低哮喘的病死率方面均優(yōu)于白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑、色甘酸鈉以及茶堿類藥物。主要作用機(jī)制包括：抗炎及促進(jìn)磷脂酶A2（PLA2）抑制蛋白 Macroeortin 和 lipomodulin 的生成及釋放，這兩種蛋白能抑制肥大細(xì)胞膜上 PLA2活化，使花生四烯酸釋放減少， 從而抑制前列腺素（ PGS）及白三烯（LTS）的生成 . 抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管的滲漏和抑制腺體的分泌， 從而減輕支氣管黏膜充血， 改善氣流受限； 增加細(xì)胞膜上 2

4、受體的數(shù)量，提高細(xì)胞內(nèi) Camp水平，增加了 2 激動(dòng)劑的支氣管舒張作用， 合并應(yīng)用可減少耐藥性： 對(duì)受損氣道上皮起抗炎再生作用， 并可降低氣道高反應(yīng)性 .給藥途徑一般有吸入、口服、靜滴 3 種。目前吸人激素治療是中、重度哮喘唯一有效、 可靠又安全的治療方法， 口服或靜點(diǎn)這種全身應(yīng)用激素，長(zhǎng)期會(huì)產(chǎn)生下丘腦一垂體一腎上腺軸的抑制， 吸入激素則很少有這種副作用，近年來(lái)對(duì)早期哮喘患兒吸入皮質(zhì)激素進(jìn)行觀察， 認(rèn)為較早吸入皮質(zhì)激素可以防止哮喘發(fā)展成不可逆的氣道阻塞，并對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)影響。 20XX 年全球哮喘防治倡議（ GINA）提出，考慮到長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)，無(wú)論是呼吸道病毒感染誘發(fā)或其他原因所致的

5、哮喘，僅重度哮喘急性發(fā)作的患兒給予口服 GCS。由于直接經(jīng)呼吸道吸入， 全身不良反應(yīng)少， 生物利用率高， 消化道吸收率和肝首關(guān)代謝率均低，進(jìn)入血循環(huán)量少， 故高效而低毒。 兒童常用的吸入性糖皮質(zhì)激素主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德等。布地奈德布地奈德對(duì) GCS受體的親合力較強(qiáng)，同時(shí)由于布地奈德具有較高的肝臟首關(guān)代謝效應(yīng)， 進(jìn)入體循環(huán)的藥量明顯減少。 因此有較強(qiáng)的局部抗炎作用，吸入較低劑量即可產(chǎn)生氣道局部抗炎作用。 吸入氣道和肺泡中的布地奈德約 70可吸收入血，并經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物，其在肝內(nèi)的代謝滅活速度比二丙酸倍氯米松快 34 倍，故布地奈德的全身不良反應(yīng)明顯減少。二丙酸倍氯米松二

6、丙酸倍氯米松的局部抗炎作用為去炎松和氟去炎松的 5 倍，是氫化可的松的 500 倍，對(duì)肺有較高的特異性，氣霧吸入后，迅速自肺吸收，能有效地控制哮喘發(fā)作， 且全身不良反應(yīng)少而輕同時(shí)其在氣道內(nèi)的藥物晶體溶解所需的時(shí)間也較布地奈德長(zhǎng) 50 倍以上。由此，吸入型二丙酸倍氯米松在氣道黏膜的沉積時(shí)間延長(zhǎng)， 其可在氣道中緩慢釋放藥物， 增加局部抗炎作用的時(shí)間和強(qiáng)度。2 2 受體激動(dòng)劑2 受體激動(dòng)劑是目前兒童急性哮喘發(fā)作的首選治療藥物。 但是并不推薦每天常規(guī)使用。如果每周超過(guò) 2 天需使用這些藥物緩解癥狀則提示哮喘未得到有效控制， 有必要開(kāi)始或者增加使用吸入性糖皮質(zhì)激素。 對(duì)于過(guò)于依賴 SABA的哮喘患者有增

7、加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。主要作用機(jī)制：可以特異性地興奮支氣管平滑肌上的2腎上腺素能受體，活化后的受體通過(guò)與 G 蛋白。腺苷活化酶的偶聯(lián)，可使細(xì)胞內(nèi)的 Camp增加，然后通過(guò)活化蛋白激酶系統(tǒng)和降低細(xì)胞內(nèi)鈣水平而使氣道內(nèi)平滑肌松弛，氣道阻力降低。增加黏液纖毛消除功能，降低血管通透性。調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。目前應(yīng)用于臨床的分為短效2 受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑。短效 2 受體激動(dòng)劑常用的短效 2 受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇。 氣霧劑吸入 15 分鐘生效， 1 小時(shí)達(dá)峰，持續(xù) 46 小時(shí)。全身不良反應(yīng)（心悸、骨骼肌震顫、低血鉀）較輕。用于治療輕度哮喘急性發(fā)作或預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘， 現(xiàn)主張?jiān)谟邪Y狀時(shí)按需

8、吸入，定量氣霧劑，但在癥狀未全控制時(shí)，用作激素吸入的補(bǔ)充治療。特布他林每日 3 次氣霧吸入，每次 mg，每日 34 次。在哮喘急性發(fā)作的病例，皮下注射 5g/kg ，能迅速控制癥狀，不良反應(yīng)少見(jiàn)，可代替腎上腺素。長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑吸入型長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑對(duì)支氣管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)而持久的擴(kuò)張作用。常用的有福莫特羅和沙美特羅。沙美特羅是沙丁胺醇的衍生物，帶有較長(zhǎng)的側(cè)鏈，吸入后 13 17 min 起效， 34 小時(shí)達(dá)峰，作用維持時(shí)間可達(dá) 12 以上，比福莫特羅更長(zhǎng) 。沙美特羅長(zhǎng)效的機(jī)制是因?yàn)檩^長(zhǎng)的側(cè)鏈能與受體的活性外部分結(jié)合，使之不易解離 。福莫特羅也是沙丁胺醇的衍生物， 側(cè)鏈也較長(zhǎng)對(duì) 2 受

9、體選擇性增強(qiáng)，內(nèi)在活性及其與 2 受體的親和力更高， 是其長(zhǎng)效的機(jī)制之一 。3 白三烯拮抗劑半胱氨酰白三烯是哮喘發(fā)病過(guò)程中的重要炎性介質(zhì)， 能致氣道微血管漏出、 水腫及黏液分泌， 并引起氣道嗜酸細(xì)胞滲出， 是一種強(qiáng)有力的支氣管收縮劑。白三烯調(diào)節(jié)劑分白三烯受體拮抗劑和白三烯合成酶抑制劑。 白三烯受體拮抗劑代表藥物孟魯司特， 通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制， 能有效預(yù)防白三烯多肽所致的血管通透性增加，同時(shí)還能抑制白三烯多肽產(chǎn)生的呼吸道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn) 。白三烯調(diào)節(jié)劑抗炎作用弱于激素， 且起效較慢， 故在哮喘治療中不提倡單獨(dú)使用， 主要在中、重度哮喘吸入激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥或用于家長(zhǎng)拒絕吸入激素的患兒。此外對(duì)于變應(yīng)原

10、、冷空氣、阿司匹林和運(yùn)動(dòng)所引起的哮喘，治療效果優(yōu)于其他藥物 . 還有一種白三烯抑制劑，主要抑制 5- 脂氧合酶，阻止白三烯酸合成。4 抗膽堿類藥物抗膽堿類藥物為膽堿受體阻斷劑， 能夠抑制氣道平滑肌上的毒蕈堿受體從而抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥(niǎo)苷酸的合成， 能使迷走神經(jīng)的膽堿能張力降低， 同時(shí)能阻斷氣道內(nèi)由膽堿神經(jīng)釋放的乙酰膽堿作用，降低內(nèi)源性迷走神經(jīng)的膽堿能對(duì)氣道的收縮作用，最終導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張和氣道分泌物的減少。5 茶堿類最常用的是氨茶堿， 對(duì)平滑肌有直接松弛作用， 并能抑制磷酸二酯酶 . 使氣道平滑肌內(nèi) Camp 不易分解，使平滑肌的張力降低 . 氣道擴(kuò)張，亦能使血漿中腎上腺素、 去甲腎上腺素提高并能抑制

11、鈣離子內(nèi)流， 減少介質(zhì)釋放， 并提高膈肌收縮力 . 此外茶堿類還有抑制細(xì)胞因子的合成和釋放，抑制炎性細(xì)胞活化及免疫調(diào)節(jié)的作用 . 茶堿類藥物血清濃度為 1520 mgL 時(shí)?？梢?jiàn)其相關(guān)毒副作用，特別是在治療開(kāi)始時(shí)，不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、易激動(dòng)、失眠等；當(dāng)血清濃度超過(guò) 20 mgL，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、 心律失常超過(guò) 40 mgL，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重者甚至呼吸、心跳停止致死。因此使用茶堿類藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清藥物濃度。 現(xiàn)認(rèn)為茶堿有一定的抗炎的作用并偏向用于夜間發(fā)作的哮喘患兒，用茶堿控釋片，作用12 小時(shí)緩釋片常用劑量為8mg/kg/ 次。6 過(guò)敏介質(zhì)釋放抑制劑色甘酸鈉色甘酸鈉為抗過(guò)

12、敏藥， 能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜， 抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺及白三烯類過(guò)敏介質(zhì)， 抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流和抑制細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的結(jié)合鈣離子釋放，肥大細(xì)胞等釋放介質(zhì)， 阻止遲發(fā)反應(yīng)和抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性。在哮喘發(fā)作前給藥能防止 1 型變態(tài)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘，色甘酸鈉治療兒童過(guò)敏性哮喘比成人效果好， 與吸入性糖皮質(zhì)激素相比， 其療效不盡如人意但是其安全性卻非常好，副作用少，在輕中癥哮喘患兒可用。酮替芬酮替芬為堿性抗過(guò)敏藥， 能抑制白三烯 （LTS）、血小板活化因子（ PAF）生成，是因?yàn)橐种茐A性磷酸酶 A2 所致，酮替芬能拮抗 PAF 所引起的血小板聚集和平滑肌收縮作用， 有較強(qiáng)的抗過(guò)敏作用， 對(duì)兒童哮喘療效

13、較成人稍好，其副作用為口干、困倦，頭暈等，但兒童較成人副作用少。年幼兒口服，每日 12 次，兒童 1 mg，每日 2 次，若困倦明顯者可 1 mg 每晚一次，對(duì)有特應(yīng)性過(guò)敏性鼻炎，濕疹的年幼哮喘患兒應(yīng)用較多，應(yīng)用時(shí)間宜長(zhǎng)。7 其他藥物特異性免疫治療目前通過(guò)正規(guī)應(yīng)用各種藥物及采取必要的預(yù)防措施基本上可以滿意地控制哮喘， 在無(wú)法避免接觸過(guò)敏原或藥物治療無(wú)效時(shí)， 可以考慮針對(duì)過(guò)敏原進(jìn)行特性免疫性治療。 特異性免疫療法即脫敏療法會(huì)引起過(guò)敏性休克， 所以嚴(yán)格限制使用此法。 在實(shí)施中注意發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)， 只有經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師才能應(yīng)用本法。脫敏療法的療程一般認(rèn)為持續(xù)3 年，少數(shù)持續(xù) 68 年。免疫調(diào)節(jié)劑

14、因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酬情加用免疫調(diào)節(jié)劑。中藥急性發(fā)作期：辯證施治。緩解期：健脾、補(bǔ)腎扶正等方法進(jìn)行預(yù)防治療。8 健康教育由于哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥性疾病， 哮喘患兒在接觸一些對(duì)健康者不引起任何反應(yīng)的輕微刺激時(shí)就會(huì)誘發(fā)哮喘， 由于哮喘患兒病情反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期用藥，加上家長(zhǎng)的溺愛(ài)、遷就態(tài)度，使哮喘患兒出現(xiàn)各種心理問(wèn)題，表現(xiàn)為焦慮、緊張或抑郁、孤獨(dú)，抽象思維能力及社會(huì)適應(yīng)能力存在缺陷。因此目前除了對(duì)哮喘的藥物治療之外，哮喘患兒的健康教育也是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。 通過(guò)哮喘教育可以顯著提高哮喘患兒對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)， 更好地配合治療，達(dá)到減少哮喘發(fā)作，維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高生活

15、質(zhì)量的目的。在實(shí)際工作中應(yīng)采用適當(dāng)?shù)模?靈活動(dòng)樣的，為患兒及家長(zhǎng)樂(lè)于接受的方式對(duì)他們進(jìn)行系統(tǒng)教育。健康教育內(nèi)容了解誘發(fā)哮喘的各種因素， 結(jié)合每位患兒具體情況， 找出各自的誘發(fā)因素， 明確過(guò)敏源， 消除誘發(fā)因素是防止發(fā)病的重要措施之一。 了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)理， 知道哮喘是氣道慢性炎癥性疾病， 熟悉哮喘的先兆表現(xiàn)及相應(yīng)的處理方法。 加強(qiáng)患兒心理社會(huì)狀況的評(píng)估， 評(píng)估家屬對(duì)疾病知識(shí)了解程度，對(duì)患兒的關(guān)心程度。經(jīng)濟(jì)情況等，以取得他們的支持，了解心理因素在哮喘發(fā)病中的作用， 掌握必要的心理調(diào)試技術(shù)， 降低焦慮狀態(tài)， 防止消極情緒對(duì)疾病產(chǎn)生影響。 了解常用藥物的作用特點(diǎn)， 正確用藥及不良反應(yīng)， 教育患

16、兒在哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急處理。 在緩解期讓患兒加強(qiáng)體育鍛煉、 耐寒鍛煉及耐力訓(xùn)練，以增強(qiáng)體質(zhì)。家庭教育：應(yīng)滿足家屬心理需要，調(diào)動(dòng)患兒及其家屬積極性，和他們一起制定哮喘長(zhǎng)期健康教育計(jì)劃使他們積極參與治療與護(hù)理活動(dòng)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。健康教育方法定期舉辦健康教育講座。 組織閱讀有關(guān)哮喘防治的科普書(shū)籍、報(bào)紙、雜志，利用媒體傳播防治哮喘信息。召開(kāi)座談會(huì)，讓疾病控制好的患兒現(xiàn)身說(shuō)法， 介紹交流防治哮喘的體會(huì)， 提出合理化建議。 在患兒初次就診時(shí)，為患兒提供一些相關(guān)的基本知識(shí)及防治哮喘技能的小冊(cè)子， 使患兒及其家屬了解有關(guān)預(yù)防哮喘的方法和技巧。 加大宣傳力度， 開(kāi)展系統(tǒng)健康教育， 以激勵(lì)患者積

17、極參與健康維護(hù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。健康教育的意義提高支氣管哮喘依從性， 達(dá)到了減少發(fā)作次數(shù)， 保持疾病長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)， 提高生活質(zhì)量， 減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支的目的。 增加了患兒及其家屬滿意度和信任度，密切護(hù)患關(guān)系，減少了醫(yī)療糾紛，并促進(jìn)了教學(xué)和科研工作?；純壕驮\次數(shù)達(dá)到最低限度， 肺功能近正常水平。 正確的吸入方法是保證療效的基礎(chǔ)，使患兒普遍掌握了吸人技術(shù)和給藥方法。 幫助患兒樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。9 總結(jié)隨著對(duì)哮喘病因、 發(fā)病機(jī)制、治療藥物作用機(jī)理等更加深入的研究，相信哮喘的治療將更加規(guī)范化、科學(xué)化 . 并且通過(guò)有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地對(duì)哮喘患兒開(kāi)展個(gè)體化系統(tǒng)性哮喘知識(shí)健康

18、教育， 使患兒及家長(zhǎng)獲得了哮喘病的基礎(chǔ)知識(shí)， 提高了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我護(hù)理與保健能力， 從而取得并維持對(duì)疾病的長(zhǎng)期控制， 避免或減少了哮喘的發(fā)作， 促進(jìn)了患兒的健康， 提高了其生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)沈曉明 , 王衛(wèi)平 . 兒科學(xué) M.7版. 北京 : 人民衛(wèi)生出版社 ,20XX:266.陳育智 . 兒童哮喘的診斷與治療進(jìn)展J.中國(guó)臨床醫(yī)生 ,20XX,28(7):l1.Global Initiative for Asthma(GINA).GINA workshopre port,Globalstrategyof asthma managementand preven tionR OL.NationalHeart Lungand Blood Institute,World Health Organization, 20XX,7:18.Volovitz B, Bilavsky E,Nussinoviteh M. Effectiveness of high repeateddoses of inhaled budesonide or fluticasone incontrolling acute asthmaexacerbations in young children J J Asthma, 20XX, 45(7):561-567.Kall