跟骨關節(jié)內骨折40例手術治療療效觀察

1、跟骨關節(jié)內骨折40例手術治療療效觀察摘要目的 分析并探討手術治療跟骨關節(jié)內骨折的臨 床療效并防治并發(fā)癥。方法選取本院2010年6月2011 年12月收治的40例跟骨關節(jié)內骨折的患者（共45足），采 用改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療，觀察分析 骨折愈合情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果隨訪824個月， 平均隨訪時間為16個月。骨折全部愈合，無內固定松動及 再骨折發(fā)生。按maryland足部評分標準對手術效果進行評 價，其中，優(yōu)29足，評分在90100分；良10足，評分在 7589分；可4足，評分在5074分；差2足，評分1 mm）、 iii型、部分iv型骨折患者，只要局部軟組織條件和全身情況

2、 達到手術要求，均可實施切開復位鋼板內固定手術治療。跟 骨內骨折治療的主要目的是最大限度的恢復塌陷、移位的跟 骨后關節(jié)面以及跟骨形態(tài)包括高度、寬度，使關節(jié)內骨折恢 復良好功能，避免距下關節(jié)炎的發(fā)生。所以術中需要重視對 距下關節(jié)面的解剖復位和重建距下關節(jié)的完整性3。手術時機選擇：跟骨骨折后足部常有明顯腫脹，不宜急 診手術。應根據(jù)患者具體情況，當腫脹消退，足部皮膚皺褶 征為陽性時再進行手術，一般選擇在受傷后710d內進行, 選擇恰當?shù)氖中g時機，可以盡可能的減輕足部局部腫脹，為 手術治療爭取一個良好的條件4。3.2手術要點切口：跟部外側l型切口，拐角處應盡可能圓鈍光整，銳性分離，盡量少用電刀，防止術

3、后形成皮下空隙影響骨折 愈合。手術過程中應小心處理，避免過度牽拉，充分避開跟 外側動脈、腓腸皮神經(jīng)、腓骨及長短肌腱，以免損傷引起并發(fā)癥。復位:跟骨骨折后，可撬開跟骨外側壁使其暴露，在直視下復位。應用復位鉗恢復跟骨的縱向軸，跟骨的后關節(jié)面 是跟骨負重的主要關節(jié)面，其平整恢復是關系跟骨關節(jié)內骨 折治療預后的一個重要指標。還要注意跟距關節(jié)及跟關節(jié)脫位的解剖復位和牢固固定。brhler角、gissane角的恢復同 樣很重要，對治療效果的評分有重要影響。復位時常常利用 處于相對正常位置的內側載距突骨塊作為參考，逐步復位其 他部位，達到恢復跟距關節(jié)面的平整及跟骨寬度、長度、高 度的正常形態(tài)。固定：復位先用

4、少數(shù)量的克氏針臨時固定，維持復位，透視后再選擇合適的鋼板固定，螺釘選擇 全螺紋松質釘，以不穿出對側骨皮質為準，盡可能的避開骨 折線，保證有一枚經(jīng)外側壁斜向內前固定至載距突，牢固固 定的同時支撐復位的關節(jié)面5。3. 3術后并發(fā)癥問題跟骨關節(jié)內骨折內固定手術常見早期并發(fā)癥有腫脹、皮緣壞死、切口感染、切口裂開、腓腸神經(jīng)損傷和腓骨長、短 肌腱損傷等。晚期并發(fā)癥有疼痛、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關 節(jié)炎等，主要是距下關節(jié)炎。(1)皮緣壞死：本組有3例壞 死，但經(jīng)過換藥后愈合，皮緣壞死多發(fā)生在l型切口轉彎的 近端頂點處，它的發(fā)生原因與皮下剝離和過度牽拉以及切口 轉彎處過直無圓弧狀有關，為了避免皮瓣壞死，術中操作

5、時 動作要輕柔，銳性分離皮瓣，術后要注意引流充分并抬高患 肢，一旦發(fā)現(xiàn)皮緣壞死的情況及時處理6。(2)感染：跟 骨部位的皮下組織較薄，易腫脹、淤血而導致術后感染。另 外跟骨骨折骨缺損的地方，較容易滲血引起血腫，從而增加 感染的機會。術后引流充分既能防止血腫形成感染，也有利 于消退腫脹。手術全過程無菌操作，圍術期常規(guī)使用抗生素 以預防感染。本組無跟骨感染發(fā)生。(3)疼痛：術后的疼痛 情況是影響手術療效的重要評價指標，是最常見的晚期并發(fā) 癥，如果術后出現(xiàn)疼痛，應該考慮距下關節(jié)炎，其引起的疼 痛最為嚴重，原因可能有受傷時本身造成的關節(jié)軟骨損傷以 及手術固定不牢固，以致后期塌陷，關節(jié)面復位不平整。本

6、組2例于久走后出現(xiàn)距下關節(jié)痛，輕微的疼痛可以采取休息, 經(jīng)過消炎去痛減少活動，使疼痛減輕或消失，如果嚴重的長 期疼痛，以致于影響行走功能，可考慮后期行跟距關節(jié)融合 術。另外腓骨肌腱炎也是疼痛的原因。骨折后解剖復位是預 防并發(fā)癥的關鍵，應當對術中距下關節(jié)面的解剖復位及恢復 重建距下關節(jié)面的完整性加以重視，從而有效降低并發(fā)癥的 發(fā)生率3。3. 4植骨的問題至今為止，對于跟骨骨折手術復位后是否植骨意見不 一。一般不需要靠植骨，但由于距下關節(jié)復位后其下方容易 形成骨缺損，嚴重時需要填補，這時候需要植入充足的骼骨, 最好用自體骼骨且略大于骨缺損，牢固固定。植骨除了填充 缺損以減少血腫的形成外，還可以起到

7、促進骨折愈合，支撐 及穩(wěn)定重建后跟骨結構的作用。本組中3例sandersiv骨折 骨質壓縮缺損極為嚴重，采用植骨后獲得骨性愈合。跟骨關節(jié)內骨折的類型多，是復雜的骨折之一。近年來 隨著外科手術治療及影像學技術的發(fā)展，采用改良的外側入 路切開復位內固定是目前治療跟骨關節(jié)內骨折療效確切的 方法，可以獲得良好的復位和固定，恢復跟骨正常結構形態(tài) 7-8 o尤其對于跟距關節(jié)面的骨折以及移位明顯的跟骨關 節(jié)內骨折治療，療效更為理想，在臨床上值得推廣使用。在 手術治療中，只要嚴格選擇手術適應證及合適的手術時機， 提高手術技巧，可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手 術療效。參考文獻1周仁實.跟骨鋼板內固定治療

8、跟骨關節(jié)內骨折的 臨床分析j.醫(yī)學信息，2011, 24 (7)： 3006-3005.2王蒙，吳雪暉，謝肇，等.跟骨關節(jié)內骨折的治療j,重慶醫(yī)學，2007, 36 (11)： 1022.3 周勃，趙濱，尹培榮.手術治療跟骨關節(jié)內骨折的 臨床療效j.貴陽醫(yī)學院學報，2011, 36 (6)： 626-627.4 文俊，方忠，劉君，等.跟骨關節(jié)內骨折手術治療 體會j.生物骨科材料與臨床研究，2012, 9 (2)： 63-64.5 夏寶玉，馮后祥，張雙寶，等.手術治療跟骨關節(jié) 內骨折51例體會j.中醫(yī)藥臨床雜志，2011, 23 (6)： 543-544.6 孫剛，李克.手術治療跟骨關節(jié)內骨折的療效分析 j.中國社區(qū)醫(yī)師，2011, 13 (25)： 105.7 隋啟軍，范春海.切開復