老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表及體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表

1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名編號(hào) !口老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。沒(méi)有(根本不/從來(lái) 沒(méi)有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相肖多數(shù)時(shí)間)總是(非常海天)(1)您精力充沛嗎？(指精神頭足，樂(lè)于做事)12345(2)您容易疲乏嗎？(指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng) 就感到累)12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說(shuō)話(huà)聲音低弱無(wú)力嗎？(指說(shuō)話(huà)沒(méi)有力氣)12345(5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎？(指心情不愉快，情緒低落)12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎？(指遇事是否心情緊張)1234

2、5(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺(jué)身體沉重) bmi指數(shù)=體重(kg) /身高$ (m)1(bmi< 24)2(24cbmk25)3(25<bmi<26)4<26<bmi<28)5(bmi > 28)(10)您眼睛干澀嗎？12345(11)您手腳發(fā)涼嗎？(不旬含因周?chē)鷾囟鹊突虼┑纳賹?dǎo)致的手腳發(fā)冷)12345(12)您胃月完部、背部或腰膝部怕冷嗎？(指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié) 等，有一處或多處怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？(指比別人

3、容易害怕冬天或是夏天的冷 空調(diào)、電扇等)12345(14)您容易患感冒嗎？(指每年感冒的次數(shù))1一年2次2一年感冒24次3一年感冒s6次4一年8次以上5幾乎每月都 感冒(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過(guò)敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎？1從來(lái)沒(méi)有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過(guò)敏(18)您的皮膚容易起尊麻疹嗎？(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎？(指皮膚在沒(méi)有 外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況)123

4、45(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？(指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng))12345(21)您皮膚或口唇干嗎？12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺(jué)嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？(指臉上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎？12345(25)您有皮膚濕疹、瘡療嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎？(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大嗎？(指腹部脂肪肥厚)1(腹圍80cm, 相當(dāng)于2.4尺)2（腹圍 80-85cm, 2.4-2.55 尺）3（腹圍 86-90

5、cm, 2.56-2.7 尺）4（腹圍91-105cm,2.71-3.15 尺）5（腹圍a 105cm 或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？(指不喜歡 吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服)12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺(jué)嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎？12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎?(如果自我感覺(jué)不清楚可由調(diào)查員 觀(guān)察后填寫(xiě))12345（33）您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀(guān)察后填寫(xiě)）12345體質(zhì) 類(lèi)型氣虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)1

6、得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1 得分2. 是3. 傾向是1 得分2. 是3. 傾向是1. 得分，2. 是3. 傾向是1 得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 傾向是1 得分2. 是3. 傾向是1. 得分2. 是3. 基本是中醫(yī) 藥保 健指 導(dǎo)1情志調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：1情志調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：1情志調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：1情志調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志

7、調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：_1情志調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：1情志調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：_1. 情志調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：_1情志調(diào)攝2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他：_填表日期年 月日醫(yī)生簽名填表說(shuō)明：1. 采集信息時(shí)要能夠反映老年人平時(shí)的感受，避免采集老年人的即時(shí)感受。2. 采集信息時(shí)要避免主觀(guān)引導(dǎo)老年人的選擇。3. 記錄表所列問(wèn)題不能空項(xiàng)，須全部詢(xún)問(wèn)填寫(xiě)。4. 詢(xún)問(wèn)結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)分值內(nèi)劃“7”，并將計(jì)算得分填寫(xiě)在相應(yīng)空格內(nèi)。5. 體質(zhì)辨識(shí)