甲狀腺病人的護(hù)理

1、授課序號10學(xué)時3授課類型理論課題頸部疾病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科處理的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科處理的并發(fā)癥的防治理解甲狀腺功能亢進(jìn)癥的身心狀況理解甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)了解常見頸部腫塊的特點(diǎn)重點(diǎn)、難點(diǎn)甲狀腺腫瘤的身心狀況、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)前藥物準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（重點(diǎn)）:甲狀腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（難點(diǎn)）學(xué) 設(shè) 想 及 安 排:一、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)和診斷及處理原則20分鐘二、甲狀腺疾病病人手術(shù)前后的護(hù)理措施分析法解釋護(hù)理問題，展開護(hù)理目標(biāo)，5分鐘詳細(xì)解釋手術(shù)前后的護(hù)理措施，圖示法講授，

2、30分鐘課后分析頸部外科護(hù)理一 甲狀腺的解剖和生理概要分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以峽部連接。成人重約30g。兩層被膜包裹：內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚。在被膜間隙 內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時，在此兩層被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈。甲狀腺上、下動脈之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎，也不會發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈，導(dǎo)

3、致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過 頸總動脈的前方，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。喉返神經(jīng)：支配聲帶運(yùn)動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng)：起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布于喉粘膜；外支為運(yùn)動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。甲狀腺功能合成、儲存和分泌甲狀腺素 （T3, T4）甲狀腺素作用：參與物質(zhì)代謝和能量代謝（產(chǎn)熱）促進(jìn)三大物質(zhì)分解，加快細(xì)胞利用氧促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化影響體內(nèi)水的代謝甲狀

4、腺功能活動的調(diào)節(jié)I-大腦皮質(zhì)t下丘腦t垂體前葉t促甲狀腺激素（TSH）t甲狀腺t合成、分泌 T3, T4二單純性甲狀腺腫病因：缺碘（地方性甲狀腺腫 endemic goiter）甲狀腺素需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛（生理性甲狀腺腫） 甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：彌漫性甲狀腺腫t結(jié)節(jié)性甲狀腺腫t囊腫、纖維化、鈣化形態(tài):彌慢性和結(jié)節(jié)性有惡變可能。臨床表現(xiàn)女性，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），早期彌漫性腫大，隨吞咽上下移動。捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。 壓迫:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)

5、、頸部交感神經(jīng)節(jié)（Horner 綜合征）。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。診斷高原山區(qū)缺碘地帶I放射性核素（131|或99mTc）顯像B超頸部X線檢查口細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)預(yù)防:每1020kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉 1.0g。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。治療：生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等。20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素。甲狀腺腫大部切除術(shù)適應(yīng)癥 ：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、惡變壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）類型原發(fā)性甲亢（又稱Grave病）最常見，20-40歲女性，甲狀腺彌

6、漫性腫大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢:40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出；高功能腺瘤：無眼球突出，單個自主性高功能結(jié)節(jié)。病因:原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG:長效甲狀腺刺激素（LATS）、甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI） t抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素（TSH）并與TSH受體結(jié)合t甲狀腺t分泌大量T3, T4病理:腺體內(nèi)血管增多，淋巴細(xì)胞浸潤，濾泡壁細(xì)胞高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾泡腔內(nèi)膠體減少。甲亢臨床表現(xiàn) 局部:彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音交感亢進(jìn)：多語，性情急躁，容易激動失眠，雙手細(xì)顫，怕熱多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增寬心

7、血管：心悸，脈率加快，100次/分以上，脈壓差加大代謝:食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕；其他:停經(jīng)、陽萎；腸蠕動亢進(jìn)、腹瀉；脛前粘液性水腫甲亢的特殊檢查基礎(chǔ)代謝率（BMR）:BMR=（ 脈率 +脈壓 ）- 111（注意檢測環(huán)境 ） 正常 :±10% 輕度 :+2030% 中度:+30%60 度:>60%甲狀腺攝 131I 率:正常:24小時 :3040% 甲亢:2小時 > 25%，24小時 > 50%血清T3和T4:甲亢：T3 >正常4倍 T4 >正常2.5倍處理原則手術(shù)適應(yīng)證 中度以上的原發(fā)性甲亢；? 繼發(fā)性甲亢者；? 高功能性腺瘤； 腫大明顯有壓迫癥狀或胸

8、骨后甲狀腺腫；? 有惡變可能者； 藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。禁忌 :青少年、病情較輕、老年人或其他嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢 :早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。 甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉 :局部麻醉，氣管內(nèi)麻醉。術(shù)前評估1. 健康史2. 身體狀況：飲食情況、局部癥狀、全身表現(xiàn)及輔助檢查情況。術(shù)后評估1. 麻醉方式、手術(shù)種類、術(shù)中情況2. 術(shù)后病情：生命體征、切口敷料和引流情況、并發(fā)癥表現(xiàn)。3. 心理狀況4. 預(yù)后判斷護(hù)理診斷1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2. 心輸出量減少3. 自我形象紊亂4. 清理呼吸道無效5. 焦慮6. 潛在的并發(fā)癥 護(hù)理目標(biāo)1. 病人情緒穩(wěn)定2. 疼痛得到有效控制3.

9、營養(yǎng)狀況改善4. 保持呼吸道通暢5. 術(shù)后生命體征平穩(wěn)術(shù)前護(hù)理措施1. 完善術(shù)前各項檢查。2. 甲亢病人的藥物準(zhǔn)備3. 心理支持4. 飲食護(hù)理5. 藥物護(hù)理 其它護(hù)理目的：降低基礎(chǔ)代謝率。常用的藥物種類：主要為碘劑、硫脲類。 硫脲類：降低甲狀腺素的合成。 碘劑：抑制甲狀腺素的釋放，減少甲狀腺血流，使腺體充血減少，縮小、變硬。方法：先用硫脲類藥物，甲亢控制后停藥，單獨(dú)服用碘劑1-2周；服用碘劑2-3周后甲亢癥狀基本控制后手術(shù)；服用 2周后若癥狀改善不明顯，加服硫脲類藥物使甲亢癥狀控制后停藥， 繼續(xù)服單獨(dú)服用碘劑 1-2周后手術(shù)。術(shù)后護(hù)理措施1. 體位和引流護(hù)理2. 病情觀察：生命體征、傷口滲血情

10、況、引流情況、及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。3. 指導(dǎo)康復(fù)鍛煉4. 飲食與營養(yǎng)5. 特殊藥物的應(yīng)用6. 術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息最危急，術(shù)后 48h 內(nèi)。 原因:切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫術(shù)后氣管軟化雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷痰液阻塞 臨床表現(xiàn) :進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲 出鮮血等。處理:立即床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；靜滴氫化可的松100-200mg；如仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開或氣管插管，并吸氧。喉返神經(jīng)損傷 原因 :手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕 組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓

11、迫多為暫時性，經(jīng)針刺、理療可在36個月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹， 引起失音或呼吸困難，需氣管切開。喉上神經(jīng)損傷 多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未仔細(xì)分離，連同周圍組織大 束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時，特 別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。手足搐搦?甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后12日。輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感； 重者面肌和手足搐搦。 嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣， 可窒

12、息而死。間歇期神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高， 耳前叩擊面神經(jīng)， 顏面肌肉發(fā)生短促的痙攣 (chrostek 征)。用 力壓迫上臂神經(jīng)，引起手的搐搦 (Trousseau征)。血鈣多降低，血磷則上升。治療:發(fā)作時立即靜注 10葡萄糖酸鈣或氯化鈣 1020毫升?？诜}劑同時加用維生素 D2。 最有效的方法是口服二氫速變固醇 (AT10)油劑，可提高血鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。甲狀腺危象 原因 :術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。表現(xiàn) 術(shù)后1236h內(nèi)高熱，脈快弱(> 120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅 速死亡。治療:復(fù)方碘35ml 口服，

13、緊急時可用10%碘化鈉510ml加入10%GS500ml中靜滴。 腎上腺素能阻滯劑，利血平 2mg im, q6h。心得安5mg，加入5% GS100ml靜滴。氫化可的松， 200400mg/d，分次靜滴。鎮(zhèn)靜：魯米鈉100mg或冬眠合劑n號半量，im q8h。降溫：配合冬 眠物物理降溫，體溫 37C。靜滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給 速尿。 6.術(shù)后復(fù)發(fā)原因 :未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等。治療:復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。 復(fù)發(fā)甲亢， 一般以非手術(shù)治療為主。 7.甲狀腺功能減退由于腺體切除 過多所引起。表現(xiàn) :輕重不等的粘液

14、性水腫 :皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā) 疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、 基礎(chǔ)代謝率降低。治療 :長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。第二節(jié) 甲狀腺腫瘤病人的護(hù)理甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤 (thyroid adenoma)特點(diǎn):包膜，多 40歲以下女性，是最常見的甲狀腺良性腫瘤，分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩 種。表現(xiàn) :無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長緩慢，無壓痛，隨吞咽上下活動。囊內(nèi)出血，短期增大并 脹痛。少數(shù)高功能腺瘤。繼發(fā)甲亢 20，惡變率 10。體檢 :單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形輔助檢查131I掃描:溫結(jié)節(jié)，囊性變時冷結(jié)節(jié)B

15、超 :單個實質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。治療 :盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。甲狀腺癌病理類型：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌臨床表現(xiàn) ：家庭史，癌腫產(chǎn)生 5-羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣。晚 期:侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定。 無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長較快。壓迫癥狀 :壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交 感神經(jīng)， 可產(chǎn)生 Horner 綜合征 （表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、 上瞼下垂、 眼球內(nèi)陷、 同側(cè)頭面部無汗等 ） 體檢 :腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬輔助檢查1311掃描:冷結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺涂片、 B超X線治療 :未分化癌用放療，其余均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃 甲狀腺手術(shù)護(hù)理診斷 /相關(guān)因 素1. 焦慮、恐懼 / 腫塊不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后。2.