市人民醫(yī)院病歷書寫制度

1、市人民醫(yī)院病歷書寫制度 某市人民醫(yī)院病歷書寫制度 一、病歷書寫的一般要求: (一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)或圓珠筆書寫,力求字跡清晰、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面干凈。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。 (二)各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語,不得使用俗語。 (三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應根據(jù)疾病和手術分類等名稱填寫。 (四)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 (五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。 (六)日期和時間寫作要規(guī)范

2、,例如1989.7.30.4am或5pm。 (七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清晰填寫姓名、性別、住院號及日期。 (八)中醫(yī)病歷應根據(jù)衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。 二、門診病歷書寫要求: (一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。 (二)初診必需系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。 (三)重要檢查化驗結果應記入病歷。 (四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過

3、去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診,具體記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃,以便復診時參考。 (五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。 (六)依據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。 (七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。 (八)門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求: 原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點: (一)應記錄就診時間和每項診療

4、處理時間,記錄時詳至時、分。 (二)必需記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 (三)危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制,應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內(nèi)容。(四)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀看記錄,以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷(完整病歷)書寫要求: (一)住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。 (二)對新入院患者必需寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特別檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。 (三)住院病歷應盡

5、可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫具體的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫具體的病程記錄,術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 (四)實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫(yī)師指導下進行。 (五)住院病歷必需由5年以上上級醫(yī)師準時審讀,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求: (一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要

6、。 (二)入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫,一般應在病人入院后24個時內(nèi)完成。 (三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必需具備。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求: (一)因舊病復發(fā)而再次住院的病人,由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷,住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 (二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。 (三)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的

7、病情與治療經(jīng)過,具體記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略.但如有新狀況,應加以補充。 (四)病人再次入院后,醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出,并置于再次入院記錄之后。 (五)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 七、表格式病歷的書寫要求與格式: (一)表格式病歷必需包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 (二)實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。 (三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 八、病歷中其它記錄的書寫要求: (一)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后準時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應包括主要

8、臨床癥狀和體征,試驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重危病人觀看病情變化的留意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,試驗室檢查和特別檢查結果的分析和推斷,特別治療的效果及反應,重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每l2天記錄一次,慢性患者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。 (二)手術患者的術前預備、術前爭論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應準時、具體地填入病程記錄或另附手術記錄單。 (三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結,接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結由

9、經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。 (四)凡打算轉診、轉科或轉院的患者,住院醫(yī)師必需書寫較為具體的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最終由科主任審查簽字,報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。 (五)出院記錄和死亡記錄應 在當日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點,住院期間的病情轉變及治療過程、效果,出院時狀況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,并同時抄寫于門診病歷中,以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有具體的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應有具體的死亡爭論。死亡爭論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。 (六)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。 (七)住院醫(yī)師病歷書寫要求: 1、每年至少書寫住院病歷60份;甲級病歷率90%; 2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫,按病歷書寫規(guī)范執(zhí)行; 3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審讀、修改并簽名; 4、在急