淺談上消化道出血的搶救及治療

1、淺談上消化道出血的搶救及治療甘肅省渭源縣人民醫(yī)院，748200【摘要】目的：探討和總結(jié)上消化道出血的臨床特點(diǎn)及搶救方法。方法：回 顧性分析了我院46例急性上消化道出血患者的病歷資料。結(jié)果：早期治療和及 時(shí)搶救明顯提高了搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及減少并發(fā)癥的發(fā) 牛。結(jié)論：通過加強(qiáng)對上消化道出血的觀察及治療，可以早期對病情變化作出相 應(yīng)的處理措施，使患者的住院時(shí)間縮短，康復(fù)快，治療效果好，減輕了患者的經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān)。【關(guān)鍵詞】上消化道出血；搶救；治療上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸或 胰、膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血亦屬此范圍1。上消化 道

2、出血常表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍循環(huán)衰渴等，是臨床常見急 癥，因此必須分秒必爭、及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行急救，才能挽回患者牛命。在處理過程 中要熟練掌握各種急救操作，嚴(yán)密觀察病情，估計(jì)出血量，判斷出血是否停止以 及進(jìn)行各種止血措施等?，F(xiàn)將我院46例上消化道出血患者的搶救及治療措施報(bào) 告如下：1臨床資料木組46例，男27例，女19例，年齡1872歲，平均48歲，胃、十二指腸潰瘍28例，肝硬化7例，應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎5例，胃癌2例， 膽道出血4例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。2出血的病因診斷對消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因, 以決定進(jìn)一步的治療方

3、針和判斷預(yù)后。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道木身病變所致，少數(shù)是全身疾 病的局部表現(xiàn)。最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲 張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門 粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。3急救措施3.1 一般急救措施3.1.1急性上消化道出血患者應(yīng)臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢， 防止誤吸，若出現(xiàn)休克，則應(yīng)采取休克體位或下肢抬高30度，以增加冋心血量。3.1.2立即給以鼻導(dǎo)管吸氧，以改善組織缺血缺氧狀態(tài)。3.1.3建立靜脈通道，并遵循醫(yī)囑檢測血型和交叉配血，做好輸血的準(zhǔn)備。3丄4禁

4、食，觀察24小吋出入量及血壓、脈搏、神志、精神等變化，觀察嘔 血及糞便量、顏色，有無肝昏迷先兆等，并制定好診療計(jì)劃，做好危重患者搶救 2己錄。3.2失血量的估計(jì)一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗(yàn)就可以為陽性，50 100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精 確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸 道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。3.2.1臨床癥狀、體征失血量在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán) 血量在lh內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀；當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌

5、、冷汗、乏力、口 干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁 不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外， 尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。3.2.2脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)，急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的 機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn) 入循環(huán)，增加冋心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的 供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量吋，就可能進(jìn) 入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量岀血吋，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至 1001

6、20次以上，失血估計(jì)為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清吋，失血 已達(dá)1600ml以上。有些病人出血后，在平臥吋脈搏、血壓都可接近正常'，但讓 病人坐或半臥位吋，脈搏會(huì)馬上增快，岀現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。3.2.3血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)，當(dāng)急性失血800ml以上 吋（占總血量的20%）,收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此吋血壓尚正 常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血8001600ml 時(shí)（占總血量的20%40%）,收縮壓可降至9.3310.67kpa （7080mmhg）, 脈壓小。急性失血1600ml以上吋（占總血量的40

7、%）,收縮壓可降至6.679.33kpa （5070mmhg）,更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。3.2.4血象血紅蛋h測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急 性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變 化。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短吋間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量 大，在1200ml以上。大出血后25h,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過 15×109/lo然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。3.2.5尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，12天達(dá)高峰，34天內(nèi)降至 正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素

8、氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸, 含氮產(chǎn)物被吸收所致。如果尿素氮&gt；14.28mmol/l （40mg%）,則提示上消化道 岀血在1000ml以上。3.3積極補(bǔ)充血容量在檢查血型和配血的過程中，應(yīng)盡快建立有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量。 常需在短時(shí)間內(nèi)建立2條以上的靜脈通道，保持靜脈通暢，配合醫(yī)生迅速地實(shí)現(xiàn) 擴(kuò)容，及時(shí)地補(bǔ)液補(bǔ)血。應(yīng)觀察患者的尿量，輸液速度要根據(jù)血壓和中心靜脈壓 的關(guān)系酌情調(diào)節(jié)，應(yīng)避免因輸液速度過快，引起肺水腫從而加重病情，尤應(yīng)注意 老年或有心血管疾病患者。3.4止血措施:用止血藥或執(zhí)行止血措施。3.4.1如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水,

9、 收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同吋進(jìn)行的方法，不但能協(xié)助 止血，還能觀察出血是否停止。3.4.2胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a受體，使其 收縮達(dá)到止血的目的。3.4.3應(yīng)用h2受體拮抗劑和生長抑素。3.4.4內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素 加l%polidocanol （硬化劑）、乙醇等，或熱探針燒烙術(shù)，單電極電烙術(shù)或yag激 光。第一次治療失敗后，?？芍貜?fù)一次，增加成功率。3.4.5應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起 的出血，患者除應(yīng)用止血藥治療外，必要時(shí)應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管 時(shí)應(yīng)向患者解釋置

10、放氣囊導(dǎo)管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭 取時(shí)間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。3.5判斷出血是否停止或再出血的可能性臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐?次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml,柏油樣便可持續(xù)13 天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml,柏油樣便可持續(xù)45天，大便匿血達(dá)2 周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血：3.5.1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。3.5.2胃管抽出物有較多新鮮血。3.5.3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改 善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降，休克表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)。3.5.4血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氨持續(xù)增高。4討論上消化道岀血起病急，病勢兇險(xiǎn)，容易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生 命。作為醫(yī)務(wù)人員，則應(yīng)具有高度的責(zé)任心，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 及良好的心理素質(zhì)、應(yīng)急能力和邏輯思維能力，只有這樣，才能正確及吋地救治 與治療，從而提高上消化道岀血的急診搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率， 避免再次出血及減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過加強(qiáng)對上消化道出血的觀察及治療，可 以早期對病情變化作