執(zhí)業(yè)醫(yī)師 病歷分析

1、試題編號1：病歷摘要：男性，67歲，間斷咳嗽、咳痰10余年，發(fā)熱伴呼吸困難2天。 患者10年余前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多以冬季明顯。病情嚴重時咳膿性痰，并伴氣短，一般經抗感染、祛痰及口服“茶堿緩釋片”等治療癥狀可好轉。2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽加重、咳痰增多，呈膿性，并出現(xiàn)憋氣，夜間僅能半臥位休息。本次發(fā)病以來食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否認高血壓、心臟病、糖尿病病史及藥物過敏史。吸煙40年，每日20支，戒煙1年。否認遺傳病家族史。 查體：t38.5，p102次/分，r28次/分，bp：136/84mmhg，神志清楚，半臥位，喘息狀?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及

2、散在哮鳴音，右下肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動濁音（），雙下肢無水腫。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：143g/l，wbc：13.5x109/l，n：0.86，plt：285x109/l。動脈血氣分析（鼻導管吸氧1l/min）示：ph：7.32，paco2：56mmhg，pao2：60mmhg，hco3：28mmol/l。 胸部x線片：右下肺可見斑片狀滲出影，雙肺透亮度增高，膈肌低平。評分標準：一、初步診斷：1、右下肺肺炎；2、慢性阻塞性肺疾?。?、ii型呼吸衰竭 二、診斷依據(jù)：1、右下肺肺炎：1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽，膿性

3、痰。2）查體：右下肺濕性啰音。3）血常規(guī)：白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增加。4）胸部x線片：右下肺滲出性病變。2、慢性阻塞性肺疾?。?）老年男性，大量吸煙史。2）長期間斷咳嗽、咳痰，呼吸困難。3）查體：雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音；胸部x線片：雙肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺氣腫。3、ii型呼吸衰竭：動脈血氣分析示低氧血癥合并二氧化碳潴留。 三、鑒別診斷：1、支氣管哮喘2、支氣管擴張3、左心衰竭 四、進一步檢查：1、肝腎功能，電解質。2、心電圖，超聲心動圖。3、痰病原菌培養(yǎng)及藥敏。4、肺功能檢查（治療后）。 五、治療原則：1、休息，持續(xù)低流量吸氧，止咳、祛痰。2、靜脈點滴廣譜抗生素。3

4、、使用支氣管舒張劑，短期使用糖皮質激素。4、必要時機械通氣。試題編號2：病例摘要：女性，27歲。反復喘息伴咳嗽、咳痰1年，再發(fā)1天。 患者1年來反復發(fā)作喘息，多與氣候變化、接觸油煙等刺激性氣味有關。伴咳嗽，咳少許白痰。無胸悶、胸痛、心悸，無發(fā)熱、盜汗。在脫離刺激性氣味后癥狀可自行緩解。喘息發(fā)作時，曾在當?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療，癥狀可逐漸緩解。緩解期間無不適癥狀。1天前患者逛寵物市場后喘息再次發(fā)作，輕微活動后即感胸悶、氣促，夜間癥狀重，需高枕臥位。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否認過敏史。無煙酒嗜好。月經正常。否認遺傳病家族史。 查體：t36.5，p95次/分r26次/分，bp

5、120/76mmhg。坐位，喘息狀，表情焦慮，精神差?？诖綗o明顯發(fā)紺。皮膚濕潤。全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓外形正常，雙側觸覺震顫減弱，雙肺叩診呈過清音，可聞及中量呼氣相哮鳴音，未聞及濕性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次/分，律齊，未聞及心臟雜音。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：動脈血氣分析：ph：7.43，pao2 70mmhg，paco2 37mmhg，hco3 23.5mmol/l，sao2 92。一、 初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期二、 診斷依據(jù)：1、青年女性，反復發(fā)作喘息伴咳嗽，1天來再發(fā)伴胸悶、氣促。2、與氣候變化、接觸刺激性氣味等有關，可自行緩解。緩解期無不適癥狀。3、查體：

6、坐位，喘息狀，雙肺觸覺震顫減弱、叩診過清音，可聞及中量哮鳴音。三、 鑒別診斷：1、急性左心衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病；3、支氣管擴張癥；4、氣道阻塞四、 進一步檢查：1、血常規(guī)（嗜酸性粒細胞計數(shù)+百分比）。2、胸部x線片。3、心電圖，必要時超聲心動圖。4、肺功能檢查（支氣管舒張試驗）。5、皮膚變應原檢測（病情控制后）。五、 治療原則：1、休息、吸氧，脫離變應原。2、聯(lián)合使用支氣管舒張劑，靜脈或口服糖皮質激素緩解癥狀。3、吸入糖皮質激素+支氣管舒張劑預防發(fā)作。4、必要時機械通氣治療。5、哮喘的健康教育與管理。試題編號3：病歷摘要：男性，67歲。反復咳嗽、咳痰、痰中帶血20年，加重伴發(fā)熱5天。 患

7、者20年前“感冒”后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳黃黏痰，量約3050ml/d，伴痰中帶血，無胸悶、胸痛。胸部x線片提示“肺部感染”，按“肺炎”治療后好轉。此后，多次出現(xiàn)上述癥狀，經“抗感染、止血”等治療后可緩解。5天前受涼后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量約80100ml/d，黃膿痰，有臭味，伴發(fā)熱、氣喘，體溫38.4。無痰中帶血。自行口服“青霉素v鉀、復方甘草片”，療效欠佳。本次發(fā)病以來精神狀態(tài)差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。否認肺結核、心臟病史。無藥物過敏史。吸煙40年，1520支/日，已戒煙10年，飲少量白酒。無遺傳病家族史。 查體：t38.1，p87次/分r23次/分，bp128

8、/84mmhg。消瘦。精神差?？诖綗o發(fā)紺。叩診呈清音，雙下肺可聞及散在濕性啰音及干鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律齊，未聞及心臟雜音。雙手可見杵狀指。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：153g/l，rbc4.71x1012/l，wbc：12.3x109/l，n：0.85，plt：255x109/l。 胸部ct：右肺中葉及雙肺下葉多發(fā)囊狀陰影，可見“雙軌征”，雙下肺散在斑片狀模糊影。一、 初步診斷：1、支氣管擴張；2、雙下肺肺炎二、 診斷依據(jù)：1、支氣管擴張：1）老年男性，慢性病程，反復咳嗽、咳膿痰，伴痰中帶血。2）查體：雙下肺濕性啰音，杵狀指。3）胸部ct：雙肺多發(fā)囊狀，柱狀影。

9、2、雙下肺肺炎：1）發(fā)熱，痰量增加、膿性痰。2）查體：雙下肺濕性啰音。3）血常規(guī)：白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯增高。4）胸部ct：雙下肺斑片狀陰影。三、 鑒別診斷：1、慢性阻塞性肺疾??；2、肺結核；3、支氣管肺癌；四、 進一步檢查：1、肝、腎功能，腫瘤標志物。2、痰病原學檢查（細菌培養(yǎng)+藥敏、痰涂片抗酸染色）。3、動脈血氣分析。4、肺功能檢查（病情控制后）。5、必要時支氣管鏡檢查。五、 治療原則：1、休息、吸氧、營養(yǎng)支持。2、應用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。3、應用支氣管舒張劑、祛痰藥物。4、病情緩解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接種。試題編號4：病歷摘要：男性，32歲，間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血1

10、年，咯血2小時。 患者1年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許膿性痰，伴痰中帶血，約510ml/d。無發(fā)熱、胸悶、胸痛。數(shù)天后血痰自行消失，后上述癥狀曾間斷出現(xiàn)3次，均自行好轉。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黃膿痰，量約2030ml/d，伴痰中帶血?？诜翱股亍保ň唧w不詳）后病情無明顯改善。2小時前用力大便后咯整口鮮血，量約200ml，伴心悸、頭暈，急診入院。本次發(fā)病以來精神、飲食可，睡眠及大小便正常，體重無明顯變化。幼年時曾患“麻疹肺炎”。否認肺結核、心臟病病史。無藥物過敏史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。 查體：t37.7，p94次/分r24次/分，bp106/76mmhg。消瘦，口唇無發(fā)紺。胸廓無畸形，雙

11、肺叩診呈清音，雙下肺可聞及少許細濕啰音。心界無擴大，心率94次/分，律齊，未聞及心臟雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：123g/l，rbc 4.11x1012/l，wbc：12.3x109/l，n：0.85，桿狀核 0.08 plt：255x109/l。 胸部x線片：雙下肺紋理增粗紊亂，左下肺可見小囊狀透亮區(qū)，其內可見液平。雙下肺多發(fā)斑片狀影。一、 初步診斷：1、支氣管擴張；2、雙下肺肺炎；二、 診斷依據(jù)：1、支氣管擴張：1）青年男性，反復咳嗽、咳膿性痰，伴痰中帶血，本次大咯血。2）“麻疹肺炎”病史。3）查體：雙肺細濕啰音。4）胸部x線片：左下肺囊狀透亮區(qū)

12、，其內見液平。2、雙下肺肺炎：1）發(fā)熱，咳嗽、咳膿痰。2）查體：雙下肺細濕鳴音。3）血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例顯著升高，可見核左移。4）胸片：雙下肺斑片狀影。三、 鑒別診斷：1、慢性阻塞性肺疾?。?、肺結核；3、先天性肺囊腫；4、支氣管肺癌四、 進一步檢查：1、肝、腎功能，血型，腫瘤標志物。2、痰病原學檢查（細菌培養(yǎng)+藥敏、痰涂片抗酸染色）。3、胸部高分辨率ct檢查。4、必要時支氣管鏡檢查。五、 治療原則：1、休息、吸氧、營養(yǎng)支持、必要時輸血。2、應用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。3、體位引流，應用祛痰藥、支氣管舒張藥。4、垂體后葉素、氨基乙酸等藥物止血治療。5、必要時手術或支氣管動脈栓塞。試題

13、編號5病歷摘要：男性，37歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血5年，咯血2小時。 患者5年前開始間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，為黏痰或膿性痰，有時痰中帶血。3年前曾行胸部x線片檢查示：“右上肺尖纖維索條影及硬結灶，可見透亮區(qū)”，多次查痰抗酸桿菌陰性。給予抗感染及止血治療癥狀可好轉。2小時前突然咯鮮紅色血液，量約200ml。無發(fā)熱、胸痛呼吸困難，急診就診。發(fā)病以來食欲、大小便及睡眠正常，體重無明顯變化。10年前患右上肺結核，抗結核治療1年后痊愈。否認高血壓、心臟病、糖尿病病史。無煙酒嗜好。否認遺傳病家族史。 查體：t 36.4，p 82次/分r 20次/分，bp 136/80mmhg。瞼結膜無蒼白，淺表

14、淋巴結未觸及腫大，頸靜脈無怒張。右上肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。未見杵狀指。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：123g/l，rbc 4.11x1012/l，wbc：8.5x109/l，n：0.78，plt：125x109/l。胸部x線片：右上肺尖纖維索條影及硬結灶，可見數(shù)個囊狀陰影，與3年前胸片比較無明顯變化。一、 初步診斷：1、支氣管擴張 2、右上肺陳舊性肺結核二、 診斷依據(jù)：1、支氣管擴張：1）間斷咳嗽、咳痰，伴痰中帶血。2）本次大咯血。3）查體：右上肺濕性啰音。4）胸部x線片示：右上肺尖纖維索條影及硬結灶，可見數(shù)個囊狀陰影。

15、2、右上肺陳舊性肺結核：1）胸部x線片示右上肺尖纖維索條影及硬結灶，較前無明顯變化。2）肺結核病史，多次痰找抗酸桿菌陰性。三、 鑒別診斷：1、支氣管肺癌；2、肺膿腫（或特殊類型肺部感染）四、 進一步檢查：1、肝、腎功能，血糖，電解質，腫瘤標志物，血型。2、胸部高分辨ct。3、病原學檢查（痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片抗酸染色）。4、必要時支氣管鏡檢查。五、 治療原則：1、休息、吸氧、營養(yǎng)支持、必要時輸血。2、應用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。3、體位引流，應用祛痰藥、支氣管舒張藥。4、應用垂體后葉素、氨基乙酸等止血藥物治療。5、必要時手術或支氣管動脈栓塞。試題編號6病歷摘要：男性，37歲，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3

16、天，加重伴左側胸痛1天。 患者3天前沖涼水澡后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5。伴咳嗽、咳少量膿性痰。口服“感冒藥”效果欠佳。1天前，上述癥狀加重，伴畏寒、左側胸痛，胸痛于咳嗽和深吸氣時加劇。自發(fā)病以來，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。平素體健。否認傳染病接觸史。吸煙17年（35支/日），少量飲酒。否認遺傳病家族史。 查體：t 39.3，p 96次/分r 25次/分，bp 118/82mmhg。急性熱病容?？诖綗o發(fā)紺。左側呼吸動度差，左下肺觸覺震顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱，余呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水

17、腫。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：147g/l，rbc 5.3x1012/l，wbc：15.8x109/l，n：0.91，plt：269x109/l。 胸部x線片示：左下肺斑片狀密度增高影，左側肋膈角消失，上緣呈外高內低弧形。一、 初步診斷：1、左下肺肺炎；2、左側類肺炎性胸腔積液二、 診斷依據(jù)：1、左下肺肺炎：1）青年男性，急性起病，咳嗽、咳膿痰，伴發(fā)熱。2）白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例明顯增高。3）胸部x線片示左下肺斑片狀密度增高影。2、左側類肺炎性胸腔積液：1）左側肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。2）查體：左下胸腔積液體征（左側呼吸動度差，左下肺觸覺震顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱）。3）胸部x

18、線片示左側胸腔積液。三、 鑒別診斷：1、肺結核；2、肺膿腫；3、膿胸；四、 進一步檢查：1、病原學檢查（痰培養(yǎng)+藥敏試驗，痰涂片抗酸染色，血培養(yǎng)）。2、動脈血氣分析。3、胸水常規(guī)、生化、病原學檢查。ppd試驗。4、肝、腎功能，血電解質，血糖。5、必要時胸部ct，支氣管鏡檢查。五、 治療原則：1、休息、退熱、止咳、營養(yǎng)支持。2、靜脈點滴廣譜抗生素。3、胸腔穿刺抽液（必要時閉式引流）。4、防治并發(fā)癥。試題編號7病歷摘要：女性，19歲。發(fā)熱伴腹痛、腹瀉2天。 患者2天前中午在外就餐，當天晚上8點出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3940，伴畏寒、寒戰(zhàn)、全身不適，同時出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，位于下腹和臍周，大便共10次，開始

19、為稀便帶黏液，量較多，后為膿血便，量少，伴有明顯的里急后重，無惡心、嘔吐，自服黃連素3片/次，共服2次，無好轉。發(fā)病以來精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往體健，否認類似疾病發(fā)作史，否認慢性消化道疾病史。 查體：t 39.5，p 130次/分r 20次/分，bp 120/80mmhg。急性熱病容，眼窩稍內陷，皮膚彈性差，未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染。頸軟，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率130次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（），腸鳴音9次/分。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查（）。 實驗室檢查：血常規(guī)：

20、hb：125g/l，wbc：14.5x109/l，n：0.85，plt：250x109/l。糞便常規(guī)：鏡檢：wbc：4050/hp，rbc：1520/hp。一、 初步診斷：急性細菌性痢疾二、 診斷依據(jù)：1）急性發(fā)熱、腹痛、腹瀉伴有明顯的里急后重，大便為黏液膿血便。有在外就餐史。2）急性熱病容，高熱，眼窩內陷，有脫水表現(xiàn)，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍。3）血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高，糞便鏡檢見大量白細胞和紅細胞。三、 鑒別診斷：1）其他感染性腹瀉；2）食物中毒；3、急性阿米巴痢疾四、 進一步檢查：1、糞培養(yǎng)+藥敏試驗，糞找阿米巴。2、血電解質、血糖等。3、動脈血氣分析。五、 治療原則：1、選擇

21、敏感抗菌藥物。2、補充電解質、液體；退熱、解痙止痛等。3、臥床休息，限制飲食，營養(yǎng)支持治療，消化道隔離至糞培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性。試題編號8病歷摘要：男性，37歲，咳嗽、咳痰3周。 患者3周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，可少量白黏痰，無發(fā)熱、盜汗，無胸痛、咯血、呼吸困難?？诜邦^孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治療，無明顯效果。行胸部x線片檢查示：右肺下葉背段見不規(guī)則斑片狀陰影，其內可見空洞，無液平。發(fā)病以來，大小便正常，體重下降約3kg。既往糖尿病病史5年，口服降糖藥治療，空腹血糖波動于78mmol/l。否認高血壓、心臟病病史。無藥物過敏史。無煙酒嗜好。否認遺傳病家族史。 查體：t 36.6，p 86次/分r 22

22、次/分，bp 120/70mmhg。體型消瘦，皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：126g/l，wbc：7.5x109/l，n：0.70，l 0.26。esr 75mm/h。一、 初步診斷：1、右下肺浸潤性肺結核；2、2型糖尿病二、 診斷依據(jù)：1、右下肺浸潤性肺結核：1）青年男性，亞急性起病。2）咳嗽、咳痰3周，抗生素治療無效。體重下降。3）糖尿病血糖控制不理想，為結核好發(fā)因素。4）血常規(guī)正常，esr顯著增快。5）胸部x線片：右肺下葉背段（結核好發(fā)部

23、位）見不規(guī)則斑片狀陰影，其內可見空洞，無液平。2、2型糖尿?。禾悄虿〔∈?，口服降糖藥治療，空腹血糖高。三、 鑒別診斷：1、肺炎；2、肺膿腫四、 進一步檢查：1、痰病原學檢查（涂片抗酸染色、細菌培養(yǎng)+藥敏）。2、ppd皮試、結核抗體。3、肝、腎功能，血糖，糖化血紅蛋白。4、胸部ct，必要時行支氣管鏡檢查。五、 治療原則：1、休息，加強營養(yǎng)支持治療。2、按“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的原則行抗結核治療。3、積極治療糖尿病。試題編號9病歷摘要：女性，33歲。車禍后胸痛、呼吸困難、咯血2小時。 患者2小時前在乘坐高速行駛的汽車時，因緊急剎車，右胸撞擊在汽車的鐵桿上，當即感到右前胸痛難忍，呼吸困難，

24、咯血數(shù)口，后呼吸困難逐漸加重，隨即送來醫(yī)院。既往體健。無手術、外傷史及藥物過敏史。無傳染病患者接觸史。 查體：t 36.7，p 130次/分r 30次/分，bp 96/60mmhg。神志清楚，口唇發(fā)紺。氣管明顯向左偏移，頸、胸部可聞及廣泛握雪感。右胸廓膨隆，觸痛明顯，無骨擦感，叩診呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。四肢活動正常，babinski征陰性。 胸部x線片：胸部皮下氣腫明顯，右肺被壓縮于肺門，縱膈明顯左移，肋骨未見骨折，雙側肋膈角清晰。一、 初步診斷：1、右側張力性氣胸；2、右肺損傷；二、 診斷依據(jù)：1、

25、右側張力性氣胸：1）右胸外傷史，嚴重呼吸困難，口唇發(fā)紺。2）呼吸頻率、心率顯著增快。3）皮下氣腫，右肺叩診呈鼓音，呼吸音消失。4）胸部x線片示：右側氣胸（右肺被完全壓縮）。2、右肺損傷：1）胸部外傷史；2）咯血。三、 鑒別診斷：1、開放性氣胸；2、自發(fā)性氣胸；四、 進一步檢查：1、診斷性胸腔穿刺；2、病情平穩(wěn)后行胸部ct檢查。五、 治療原則：1、立即行右側胸腔穿刺減壓或閉式引流。2、使用抗生素防治感染。3、鎮(zhèn)痛。4、保持呼吸道通暢，吸氧。5、必要時開胸檢查。試題編號10病歷摘要：男性，67歲。突發(fā)心悸伴氣促5小時。 患者5小時前用力大便時突發(fā)心悸、氣促，無胸痛，無咳嗽、咯血，送來急診。既往有“

26、急性廣泛前壁心肌梗死”2年，保守治療。否認糖尿病病史。吸煙40年，每天30支。無遺傳病家族史。 查體：t 36.0，p 96次/分r 24次/分，bp 100/60mmhg。神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈未見充盈，甲狀腺無腫大。雙肺可聞及大量濕性啰音。心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線外2cm處，心率136次/分，律絕對不齊，未聞及心臟雜音。腹平坦，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音（）。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：入院后急查ck 250u/l，ck-mb 18u/l。一、 初步診斷：1、急性左心衰竭；2、冠心病 陳舊性廣泛前壁心肌梗死 心臟擴大；3快速心房顫動；二、 診斷依據(jù)：1、急性左心衰竭

27、：1）陳舊性心肌梗死病史；2）用力后大便突發(fā)呼吸困難；3）半臥位，口唇發(fā)紺，雙肺大量濕性啰音。4）心率136次/分。2、冠心病，陳舊性廣泛前壁心肌梗死，心臟擴大：1）老年男性，有吸煙史；2）“廣泛前壁心肌梗死”病史2年，心臟擴大。3）心肌壞死標記物正常。3、快速心房顫動：心率136次/分，心律絕對不齊，短絀脈。三、 鑒別診斷：1、心絞痛；2、主動脈夾層；3、急性肺栓塞；4、支氣管哮喘；四、 進一步檢查：1、bnp。2、心電圖。3、血常規(guī)，動脈血氣分析，血糖，肝、腎功能，血脂。4、胸部x線片，超聲心動圖。五、 治療原則：1、坐位，雙腿下垂，吸氧，控制液體入量。2、應用嗎啡。3、應用快速利尿劑。4

28、、應用血管擴張劑。5、應用洋地黃類藥物。6、冠心病二級預防。試題編號11病歷摘要：男性，66歲。突發(fā)胸痛伴大汗、嘔吐2小時。 患者2小時前與鄰居發(fā)生口角，情緒激動時突發(fā)前胸悶痛，持續(xù)30分鐘，并向左肩部放射，自行含服硝酸甘油片未能緩解；隨之出現(xiàn)氣短、惡心，嘔吐2次胃內容物，伴大汗，急來院就診。既往有高血壓10年，長期服用降壓藥物治療，血壓波動在140180/86110mmhg。無胃病、肝病史。吸煙30年，每年2030支，少量飲酒。否認高血壓家族史。 查體：t 37，p 98次/分r 18次/分，bp 150/96mmhg。痛苦面容，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰。心

29、界不大，心率98次/分，律齊，a2p2，心音稍低，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：入院即刻采血，肌鈣蛋白測定陰性。 心電圖：v3v5導聯(lián)st段弓背向上抬高0.5mv。一、 初步診斷：1、冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能i級（killip分級）；2、高血壓3級 極高危二、 診斷依據(jù)：1、冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能i級（killip分級）：1）老年男性，急性發(fā)病，有高血壓及吸煙史。2）情緒激動時發(fā)作胸痛，持續(xù)時間長，有放射痛，含服硝酸甘油后不緩解，伴惡心、嘔吐及大汗。3）查體：痛苦面容，心音稍低。4）心電圖： v3v5導聯(lián)st段抬高。5）心功能i級（k

30、illip分級）：雙肺呼吸音清晰。2、高血壓3級 極高危：1）高血壓史10年，最高血壓180/110mmhg，為3級。2）吸煙史，合并心肌梗死。三、 鑒別診斷：1、心絞痛；2、急性肺栓塞；3、主動脈夾層；4、急性膽道疾病。四、 進一步檢查：1、監(jiān)測心肌壞死標記物及心電圖變化。2、肝、腎功能，電解質，血糖，血脂，動脈血氣分析，凝血功能。3、超聲心動圖。4、胸部x線片，腹部b超。5、必要時行冠狀動脈造影。五、 治療原則：1、臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、低脂飲食、戒煙。2、解除疼痛（如杜冷丁、嗎啡、硝酸酯類藥物等）。3、抗凝及抗血小板聚集藥物治療。4、心肌再灌注治療。（靜脈溶栓或冠狀動脈介入治療）。5

31、、長期降壓治療。6、對癥治療。7、冠心病二級預防。試題編號12病歷摘要：女性，56歲。反復發(fā)作性胸痛2年。 患者2年來反復出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后疼痛，呈壓迫感，多因情緒激動或勞累誘發(fā)，每次發(fā)作35分鐘，休息后癥狀可自行緩解，無頭暈、頭痛，偶有腹脹、反酸，曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，多次做心電圖大致正常。患病以來，生活和活動如常，睡眠可，大小便正常，體重無變化。既往有糖尿病病史，口服降糖藥及控制飲食治療。無藥物過敏史。 查體：t 36.5，p 80次/分r 18次/分，bp 130/70mmhg。神志清楚。無頸靜脈怒張，雙側頸部未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平

32、軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動對稱。 實驗室檢查：ck 175u/l，ck-mb 8u/l，ctnt 0.02ng/ml?？崭寡?.8mmol/l.一、 初步診斷：1、冠心病 穩(wěn)定型心絞痛，心功能i級（nyha分級）；2、2型糖尿病二、 診斷依據(jù)：1、冠心病 穩(wěn)定型心絞痛，心功能i級（nyha分級）：1）中年女性，有糖尿病病史。2）胸痛發(fā)作頻繁、程度、時限、誘發(fā)因素穩(wěn)定。3）心電圖及心肌壞死標記物正常。4）心功能i級：活動量不受限。2、2型糖尿病：有糖尿病史，空腹血糖增高。三、 鑒別診斷：1、急性心肌梗死；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、胃食管反流病。四、 進一步檢查：1、心

33、電圖負荷試驗。2、超聲心動圖。3、血常規(guī)，血電解質，肝、腎功能，血脂檢查。4、必要時行冠狀動脈cta或造影檢查。5、胃鏡。五、 治療原則：1、去除病因，糖尿病飲食，適度運動。2、使用長效硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑緩解疼痛。3、抗血小板聚集藥物治療。4、必要時行冠狀動脈介入治療。5、控制血糖。6、冠心病二級預防。試題編號13病歷摘要：男性，46歲。突發(fā)胸痛1小時。 患者1小時前無誘因突發(fā)胸骨后疼痛，伴大汗、惡心，緊急送往醫(yī)院。途中突然意識喪失，無四肢抽搐，送診醫(yī)生立即給予胸外心臟按壓后意識恢復，胸痛持續(xù)不緩解。起病前精神尚可，飲食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高

34、為166/98mmhg，未診治。否認高血壓家族史及猝死家族史。吸煙20年，每天1015支。 查體：t 36.3，p 96次/分r 18次/分，bp 120/70mmhg。神志清楚，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰。心界無擴大，心率98次/分，律不齊，心音低鈍，未聞及心臟雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。 心電圖：v1v6導聯(lián)st段弓背向上抬高0.5mv，并可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的qrs波群，其前未見p波，時有連續(xù)4個。一、 初步診斷：1、冠心病 急性前壁心肌梗死 短陣室性心動過速 心功能i級（killip分級）；2、高血壓2級 很高危二、 診斷

35、依據(jù)：1、冠心病 急性前壁心肌梗死短陣室性心動過速 心功能i級（killip分級）：1）中年男性，有高血壓、吸煙史。2）突發(fā)胸痛，持續(xù)不緩解，心音低鈍。3）心電圖示： v1v6導聯(lián)st段弓背向上抬高0.5mv。4）短陣室性心動過速：聽診心律不齊，心電圖提示提前出現(xiàn)寬大畸形的qrs波群，其前未見p波，時有連續(xù)4個。5）心功能i級（killip分級）：雙肺呼吸音清晰。2、2、高血壓2級 很高危：1）高血壓史，血壓最高為166/98mmhg。2）吸煙史，合并急性心肌梗死。三、 鑒別診斷：1、急性肺栓塞；2、主動脈夾層；3、不穩(wěn)定型心絞痛；4、急性腦血管病。四、 進一步檢查：1、監(jiān)測心肌壞死標記物及心

36、電圖變化。2、超聲心動圖，動態(tài)心電圖。3、頭顱ct。4、胸部x線片。5、血脂，血糖，肝、腎功能，電解質，動脈血氣分析，血常規(guī)檢查。五、 治療原則：1、絕對臥床，吸氧，心電監(jiān)護，低脂飲食、戒煙。2、解除疼痛（如使用硝酸酯類藥物）。3、抗凝及抗血小板聚集藥物治療。4、心肌再灌注治療（靜脈溶栓或冠狀動脈介入治療）。5、糾正心律失常。6、長期降壓治療。7、冠心病二級預防。試題編號14病歷摘要：男性，55歲。反復頭痛、頭暈5年，加重2天。 患者5年前開始常在勞累或情緒波動時出現(xiàn)頭痛、頭暈，休息后能緩解，未診治。2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓200/120mmhg，自行購“復方降壓片”間斷服用，血壓控制不理想。近2

37、天無誘因出現(xiàn)頭痛，伴有惡心，無嘔吐，無意識改變及肢體活動障礙。發(fā)病以來睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，長期口服降糖藥，空腹血糖控制在7mmol/l左右。吸煙35年，每天2030支，飲少量黃酒。母親有糖尿病。 查體：t 36，p 86次/分r 18次/分，bp 170/100mmhg。體型肥胖，神志清楚，淺表淋巴結未觸及，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/分，律齊，a2p2，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 實驗室檢查：空腹血糖 9.5mmol/l，k 3.3mmol/l，na 135mmol/l一、 初步診斷：1、高血壓3級 很高危；2、

38、2型糖尿??；3、低血鉀癥；二、 診斷依據(jù)：1、高血壓3級 很高危：1）中年男性，病程長。2）勞累或情緒波動時出現(xiàn)頭痛、頭暈。最高血壓200/120mmhg，為3級。3）a2p2；4）有糖尿病及吸煙史，為很高危。2、2型糖尿?。?）有糖尿病病史，體型肥胖，長期口服降糖藥。2）母親有糖尿病。3）空腹血糖 9.5mmol/l；3、低鉀血癥：3.3mmol/l；三、 鑒別診斷：1、原發(fā)性醛固酮增多癥；2、腎實質性高血壓；3、腎血管性高血壓；4、皮質醇增多癥；四、 進一步檢查：1、腎上腺及腹部b超。2、血電解質，肝、腎功能，血脂，尿常規(guī)、尿鉀檢查。3、血腎素、血管緊張素、醛固酮測定，腎上腺皮質功能檢查。

39、4、超聲心動圖。5、心電圖，胸部x線片。五、 治療原則：1、控制體重、戒煙，糖尿病低鈉飲食，適度運動。2、糾正低血鉀。3、長期降壓治療。4、控制血糖。試題編號15病歷摘要：男性，75歲。頭暈6年，反復心悸3個月。 患者6年前間斷于勞累后出現(xiàn)頭暈，測血壓升高，最高為190/80mmhg，不規(guī)律服用降壓藥物，血壓不平穩(wěn)。3個月前無誘因反復出現(xiàn)心悸，伴胸悶，無暈厥及胸痛。發(fā)病以來飲食正常，入睡困難，大小便正常。否認冠心病、肝炎、腎病和肺部疾病史。無高血壓家族史。吸煙45年，每天20支。少量飲酒。 查體：t 37，p 66次/分r 18次/分，bp 186/76mmhg。神志清楚?？诖綗o發(fā)紺，甲狀腺無

40、腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次/分，律不齊，可聞及早搏，時呈二聯(lián)律，心音正常，未聞及心臟雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。 心電圖：可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的qrs波，其前未見p波，時呈二聯(lián)律。一、 初步診斷：1、單純收縮期高血壓；2、室性期前收縮。二、 診斷依據(jù)：1、單純收縮期高血壓：1）老年男性，吸煙史。2）有頭暈。3）僅收縮壓增高。2、頻發(fā)室性期前收縮：1）高血壓史，心悸伴胸悶。2）聽診心律不齊，可聞及早搏，時呈二聯(lián)律。3）心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的qrs波，其前未見p波，時呈二聯(lián)律。三、 鑒別診斷：1、冠心??；2、腦血管??；3、慢性心力衰竭；4

41、、繼發(fā)性高血壓；四、 進一步檢查：1、動態(tài)心電圖。2、超聲心動圖。3、胸部x線片。腹部b超。4、血糖，血電解質，肝、腎功能，血脂，尿常規(guī)。5、頭顱ct。五、 治療原則：1、戒煙酒、限鈉鹽飲食。2、長期降壓治療。3、糾正心律失常。4、調整睡眠。試題編號16病歷摘要：男性，28歲。勞累后胸悶、氣促2年，夜間不能平臥1個月。 患者2年前開始勞累后感胸悶、氣促，休息片刻能緩解，日常工作和生活不受影響。未重視。近1個月來“感冒”后稍活動感胸悶、氣促，伴心悸，夜間不能平臥，時有夜間憋醒，無發(fā)熱。既往有反復上呼吸道感染史。無煙、酒嗜好。無遺傳病家族史。 查體：t 36.5，p 110次/分r 20次/分，b

42、p 130/60mmhg。皮膚未見出血點和皮疹。鞏膜無黃染，口唇輕度發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及，甲狀腺無腫大，雙肺可聞及少量濕性啰音。心界向左擴大，心率110次/分，可聞及奔馬律，a2減弱，胸骨左緣第3肋間可聞及舒張期高調遞減型嘆氣樣雜音，向心尖部傳導，心尖部可聞及舒張中期低調的隆隆樣雜音，局限。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音（），雙下肢無水腫，可觸及水沖脈。一、 初步診斷：風濕性心臟病 二尖瓣狹窄 主動脈關閉不全 心臟擴大 心功能iii級（nyha分級）二、 診斷依據(jù)：1、青年男性，起病緩、病程長。2、勞累后胸悶、氣促。3、口唇輕度發(fā)紺，心臟聽診可聞及雜音。4、有反復上呼吸道感染史，考慮為

43、風濕性心臟病。5、二尖瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全：心尖部可聞及舒張中期低調的隆隆樣雜音，符合二尖瓣狹窄。a2減弱。胸骨左緣第3肋間可聞及舒張期高調遞減型嘆氣樣雜音，向心尖部傳導，符合主動脈瓣關閉不全。6、心界向左下擴大。7、心功能iii級：稍活動后胸悶、氣促伴心悸，夜間呼吸困難。三、 鑒別診斷：1、先天性心臟病；2、心肌炎；3、心肌?。?、支氣管哮喘；四、 進一步檢查：1、超聲心電圖。2、心電圖，胸部x線片。3、血沉，抗“o”，病毒抗體。4、血糖，肝、腎功能，電解質，血脂。5、肺功能檢查。五、 治療原則：1、休息，低鈉鹽飲食，控制液體入量。2、糾正心功能不全：利尿劑，血管擴張劑，必要時使用洋地黃

44、。3、必要時行心臟瓣膜外科手術。4、預防上呼吸道感染。試題編號17病歷摘要：男性，41歲，間斷上腹痛5年，嘔吐3天。 患者5年前開始反復出現(xiàn)上腹痛，曾于醫(yī)院就診，上消化道x線鋇餐造影檢查如圖所示。自服慶大霉素及法莫替丁癥狀可緩解，但上述癥狀于秋末冬初季節(jié)反復發(fā)作，未正規(guī)治療。3天來感上腹部脹滿，反復嘔吐，嘔吐物含大量宿食，嘔吐后癥狀可緩解。發(fā)病以來，食欲減退，有排氣，但排便量減少，體重略減輕。 查體：t 36.5，p 70次/分r 16次/分，bp 120/80mmhg.淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，雙肺查體無異常，心率70次/分，律齊。服軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾

45、未觸及，震水音陽性。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：126g/l，rbc：4.9x1012/l，wbc：8.5x109/l，分類正常，plt：300x109/l。糞便常規(guī)：鏡檢：（），隱血（）。一、 初步診斷：1、幽門梗阻；2、十二指腸潰瘍；二、 診斷依據(jù)：1、幽門梗阻：1）在十二指腸潰瘍的基礎上，反復嘔吐宿食，嘔吐后癥狀緩解。2）振水音陽性。2、十二指腸潰瘍：1）青年男性，慢性病程，發(fā)病與季節(jié)有關。2）上腹痛，抗菌藥物及h2受體拮抗劑治療有關。3）上腹壓痛（+）；4）上消化道造影檢查符合十二指腸潰瘍改變。三、 鑒別診斷：1、胃潰瘍；2、膽石病、膽囊炎；3、胃癌四、 進一步檢查：1、

46、胃鏡及活組織病理檢查。2、肝、腎功能、電解質及動脈血氣分析，腫瘤標志物。3、腹部b超。4、擇期幽門螺桿菌檢測。五、 治療原則：1、胃腸減壓，禁飲食，休息。2、靜脈補液、腸外營養(yǎng)。3、靜脈應用抑酸劑（h2受體拮抗劑、ppi）。4、必要時外科治療。5、若有hp感染，擇期行根除幽門螺桿菌治療（ppi、鉍制劑+二種以上抗菌藥物）。試題編號18病歷摘要：女性，35歲。間斷上腹痛6年，伴嘔吐1周。 患者6年來間斷出現(xiàn)上腹痛，多發(fā)于夜間，進食后緩解。近1周間斷性上腹痛，進食后腹脹，反復嘔吐，嘔吐物為大量酸臭宿食。排便量少。發(fā)病以來，體重無明顯變化。查體：t 36.0，p 70次/分r 16次/分，bp 12

47、0/60mmhg。皮膚鞏膜無黃染。心肺查體無異常。上腹膨隆，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：hb：126g/l， wbc：6.7 x109/l，n 0.78，plt：120x109/l。糞常規(guī)未見異常。一、 初步診斷：1、幽門梗阻；2、十二指腸潰瘍二、 診斷依據(jù)：1、幽門梗阻：1）長期間斷上腹痛，近期癥狀再發(fā)。2）餐后腹脹并嘔吐大量酸臭宿食。2、十二指腸潰瘍：1）青年患者，慢性病程。2）規(guī)律性疼痛（以夜間痛為主，進食可緩解），體重無變化。3）劍突下壓痛。三、 鑒別診斷：1、胃癌；2、腸梗阻；3、膽石

48、病、膽囊炎。四、 進一步檢查：1、胃鏡及活組織病理檢查。2、腹部b超或ct，立位腹部x線平片。3、血電解質及動脈血氣分析，肝、腎功能，腫瘤標志物。4、擇期幽門螺桿菌檢測。五、 治療原則：1、休息，支持療法，維持水電解質及酸堿平衡。2、禁食水，胃腸減壓。3、靜脈應用抑酸劑（h2受體拮抗劑、ppi）。4、必要時手術治療。5、若有hp感染，擇期行根除幽門螺桿菌治療（ppi、鉍制劑+二種以上抗菌藥物）。試題編號19病歷摘要：男性，35歲。突發(fā)上腹部疼痛5小時。 患者5小時前在餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐，腹痛很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛藥無效，發(fā)病以來未進飲食。未排尿、

49、排便。既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規(guī)治療。無藥物過敏史及手術、外傷史。無煙酒嗜好。 查體：t 37.8，p 110次/分r 26次/分，bp 130/80mmhg。神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲體位，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染?？诖綗o發(fā)紺，心肺檢查未見異常，腹式呼吸音消失，板樣腹，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音（+），腸鳴音消失。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：120g/l， wbc：12.0x109/l，n 0.85，plt：280x109/l。一、 初步診斷：1、急性彌漫性腹膜炎；2、十二指腸潰瘍穿孔二、 診斷依據(jù)：1、急性彌漫性腹膜炎：1）體

50、溫37.8，腹式呼吸消失，板樣腹，上腹及右下腹均有壓痛，反跳痛、腸鳴音消失。2）2、十二指腸潰瘍穿孔：1）餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐，腹痛很快波及右下腹。2）十二指腸潰瘍病史，未正規(guī)治療。3）查體：肝濁音界消失。三、 鑒別診斷：1、急性闌尾炎；2、急性膽囊炎；3、急性胰腺炎；4、急性腸梗阻四、 進一步查體：1、立位腹部x線平片或透視。2、腹部ct或b超；3、血、尿淀粉酶測定。4、診斷性腹腔穿刺。五、 治療原則：1、禁飲食，胃腸減壓。2、補液、維持水電解質平衡，應用抗生素治療。3、急癥手術治療。試題編號20病歷摘要：男性，48歲。右上腹脹痛伴乏力半年。 患者于半年前開始出現(xiàn)右

51、上腹脹痛，向背部放射，伴乏力，下午及勞累后明顯。食欲尚可，無發(fā)熱、厭油膩食物等癥狀，體重變化不大。有乙型肝炎病史10余年，未規(guī)范治療。 查體：t 36.5，p 80次/分r 18次/分，bp 130/80mmhg。皮膚鞏膜黃染，未見蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大。心肺檢查未見異常。未見腹壁靜脈曲張，腹軟。肝肋下可觸及邊緣，質硬，邊緣不規(guī)則，觸痛（+）；上界位于右鎖骨中線第5肋間，脾肋下2cm。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音（）。實驗室檢查：血常規(guī)：hb：120g/l， wbc：4.0x109/l，plt：110x109/l。afp 637ng/ml，cea 2.5ng/ml。腹部b超：肝右后葉內可見

52、一直徑6cm中等偏低回聲腫塊，邊界尚清，肝內外膽管無擴張。一、 初步診斷：1、原發(fā)性肝癌；2、乙型肝炎肝硬化。二、 診斷依據(jù)：1、原發(fā)性肝癌：1）乙肝病史，肝區(qū)脹痛伴乏力。2）肝大、質硬、邊緣不規(guī)則。3）b超發(fā)現(xiàn)肝臟有單個實性占位。4）血清甲胎蛋白值上升。2、乙型肝炎肝硬化：1）乙肝病史，乏力。2）脾大，肝質硬。三、 鑒別診斷：1、乙肝病毒除外型病毒性肝炎；2、轉移性肝癌；3、肝膿腫或肝囊狀。4、肝包蟲病。四、 進一步檢查：1、肝功能及乙肝病毒標志物檢測。2、腹部增強ct或mri。3、血管造影或核素肝掃描。五、 治療原則：1、手術治療（肝占位切除）或介入治療（介入化療、栓塞）。2、放射治療。3

53、、免疫治療或中醫(yī)中藥治療。試題編號21病歷摘要：男性，62歲，反復發(fā)作性右上腹絞痛2年，腹痛加重伴皮膚黃染、發(fā)熱1天。 患者2年前出現(xiàn)右上腹絞痛，當?shù)蒯t(yī)院診為“急性膽囊炎，膽囊結石”行膽囊切除術，術后絞痛癥狀一度緩解。之后又出現(xiàn)右上腹疼痛，多于進食油膩食物后引起，無發(fā)熱黃疸。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃染，急診入院。既往體健。 查體：t 38.5，p 98次/分r 20次/分，bp 130/80mmhg。神清合作，皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺未見異常。腹平坦，可見右上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張、反跳痛，未觸及腫物，肝脾肋下未觸及，

54、腸鳴音正常。 實驗室檢查：總膽紅素36umol/l，直接膽紅素 19.90umol/l；余肝功、電解質均在正常范圍。血常規(guī)：hb：150g/l,wbc 29.7x109/l，n 0.89.腹部b超檢查見圖。一、 初步診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎；2、膽總管結石；3、膽囊切除術后；二、 診斷依據(jù)：1、急性梗阻性化膿性膽管炎：1）反復發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)charcot三聯(lián)征（腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱）。2）皮膚、鞏膜黃染，右上腹壓痛。3）直接膽紅素、白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高。2、膽總管結石：1）有膽囊切除手術史。2）腹部b超顯示膽總管擴張，管內有結石。3、膽囊切除術后：2年前行膽囊切除

55、術；查體可見右上腹旁正中切口瘢痕。三、 鑒別診斷：1、膽道損傷導致的狹窄、梗阻；2、膽道下段腫瘤；3、膽道蛔蟲癥四、 進一步檢查：1、腹部ct或mrcp（磁共振胰膽管造影）。2、尿常規(guī)和凝血功能檢查。3、必要時ercp（內鏡逆行胰膽管造影）檢查。4、血腫瘤標志物（cea、ca19-9）檢查。五、 治療原則：1、抗感染治療。2、急診開腹探查，膽總管切開、探查、引流或內鏡下oddi括約肌切開、引流、取石。試題編號22病歷摘要：女性，65歲。持續(xù)性上腹痛2天，伴發(fā)熱、少尿5小時。 患者2天前，進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，疼痛劇烈，不能平臥，服用“酵母片”及“顛茄”無效。近5小時感發(fā)熱，尿量不

56、足50ml。既往曾患膽石病多年，間斷口服藥物治療。 查體：t 38.5，p 108次/分r 26次/分，bp 85/60mmhg.神志恍惚。四肢皮溫低。鞏膜黃染，淺表淋巴結未觸及。肺肝界于右鎖骨中線第6肋間，雙肺聽診無異常，心率108次/分，律齊。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。 實驗室檢查：血常規(guī)：hb：122g/l，rbc：4.0x1012/l， wbc：19.5x109/l，n 0.90，plt：250x109/l。ck-mb 20u/l，tnt 0.01ng/ml（正常值0.05ng/ml）。血淀粉酶365u/l。 腹部b超：膽囊多發(fā)性結石，膽管擴張。胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。一、 初步診斷：1、重癥急性胰腺炎；2、膽石?。欢?、 診斷依據(jù)：1、重癥急性胰腺炎：1）老年患者，急性病