急性心肌梗死監(jiān)護(hù)課件

1、急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)n概述概述n臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）n診斷和鑒別診斷n治療n并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述n定義定義：急性心肌梗死是因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所致心臟部分心肌急性壞死。n表現(xiàn)表現(xiàn)：胸痛、急性循環(huán)障礙、心律失常、心電圖變化、心肌酶釋放。nST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）n急性心肌梗死4周急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)發(fā)病率n發(fā)病概括：美國150萬/年；首鋼年發(fā)病率63/10萬，中國北方高于南方n阜外心血管病醫(yī)院1972-2000：1972-1974年均60；1999-2000年均350例急性心肌梗死監(jiān)護(hù)10 Top Cause

2、s of Death in Urban China 2000 Cause of Death Mortality /100000 Circulatory 235 Cerebrovascular 128 Heart Disease 107Cancer 146Respiratory 79Injury and Poison 36Digestive 18Endocrine, Malnutrition Metabolic,Immunological 18Urogenital 9Psychosis 7Neurological 6Data source: Chinese Health Statistical

3、Digest, MOH, PRC 急性心肌梗死監(jiān)護(hù)10 Top Causes of Death in Rural China 2000 Cause of Death Mortality /100000 Circulatory 189 Cerebrovascular 115 Heart Disease 73Cancer 113Respiratory 142Injury and Poison 65Digestive 24Urogenital 9Tuberculosis 7Neonatal 697/number of alive birthEndocrine, Malnutrition Metabo

4、lic, Immunological 7Data source: Chinese Health Statistical Digest, MOH, PRC 急性心肌梗死監(jiān)護(hù) 阜外心血管病醫(yī)院死亡率Year Cases Death %n 61 15 24.5 n 63 13 20.6n 63 6 9.5n 44 7 15.9n 65 6 9.2n 91 13 14.3n 83 12 14.5n 92 6 6.5 n 127 16 12.6 n 98 12 12.2n 124 15 12.1n 115 14 12.3n 138 13 9.4n 173 18 10.4n 167 15 9.0 Year

5、 Cases Death %n 182 10 5.5n 226 18 8.0n 189 13 6.9n 228 20 8.8n 220 20 9.1n 182 19 10.4n 202 10 5.0n 158 9 5.7n 207 10 4.8n 227 12 5.3n 251 16 6.4n 262 12 4.58n 349 16 4.58n 343 31 9.0急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)病因n冠狀動脈病變與心肌梗死的關(guān)系：n1.主要是新鮮血栓新鮮血栓急性閉塞所致n一、急性心肌梗死既往無心絞痛史n二、既往有心絞痛史或心肌梗死病史n三、多支嚴(yán)重病變某支發(fā)生急性血栓閉塞n四、冠狀動脈不完全

6、閉塞n2.其它原因如痙攣、側(cè)支閉塞、固定狹窄很重的心肌梗死急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)誘因n清晨n腎上腺素海灣戰(zhàn)爭n季節(jié)變換：秋冬和冬春急性心肌梗死監(jiān)護(hù)動脈粥樣硬化 : 一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程高?；颊吒呶；颊呒毙孕募」Ｋ辣O(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)n概述n臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）n診斷和鑒別診斷n治療n并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)n臨床表現(xiàn)：1/3無癥狀或無典型癥狀，多數(shù)有前驅(qū)癥狀n1.以疼痛為起始癥狀：部位多樣、痛感各異、時(shí)間多在30分鐘以上n2.以暈厥為起始癥狀：常見于下、后壁心肌梗死，迷走神經(jīng)興奮n3.以猝死為起始癥

7、狀：發(fā)病即為心室顫動n4.以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)n5.以休克為突出的起始表現(xiàn)：低血壓、肢體濕、冷、臉色蒼白、脈搏細(xì)弱、少尿或無尿n6.以腦供血障礙為起始癥狀：常見于老年患者，合并腦血管病變n7.以胃腸道不適為起始癥狀：惡心、嘔吐是常見下、后壁心肌梗死癥狀急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)體征n體征：n1.一般表現(xiàn)：輕重各不相同n2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應(yīng)如發(fā)病4-8小時(shí)體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)

8、護(hù)體征n心臟體征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后綜合征；新的心尖部收縮期雜音乳頭肌功能不全所致的二尖瓣關(guān)閉不全，嚴(yán)重的為乳頭肌斷裂、室間隔穿孔急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)化驗(yàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查：n1.組織壞死和炎癥的非特異指標(biāo)：白細(xì)胞上升在1-2天，中性粒細(xì)胞升高，數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快，2-3周恢復(fù)n2.血清酶和生化指標(biāo)n肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白Tn肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)n其它包括GOT、LDH等急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖n心電圖檢查：n1.急性急性ST段抬高心肌梗死典型心電圖改段抬高心肌梗死典型心電圖改變變nA. 超急性高尖T波和倒置T波直立n

9、B. ST段抬高與直立T波成單向曲線nC. 異常Q波：寬度超過0.04秒，深度超過1/4R波（有時(shí)沒有）急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖nD. ST-T衍變：ST段恢復(fù)至等電位線，直立T波逐漸倒置，由淺變深，數(shù)周恢復(fù)n2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出現(xiàn)高R波或R/S1,R間期達(dá)到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈單向倒影曲線，V7-9出現(xiàn)Q波衍變急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖n3.右心室心肌梗死：V4r出現(xiàn)Qr型，STV3r-5r抬高超過0.1mV，STV4r抬高超過V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演變過程。n4.非ST段抬高心肌梗死：通常沒有Q波出現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)

10、護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)n概述n臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n治療n并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)診斷n診斷：1.胸痛癥狀 2.心電圖演變 3.血清標(biāo)記物陽性3項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)可以診斷輔助：肌鈣蛋白急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)診斷n鑒別診斷：n1.不穩(wěn)定性心絞痛n2.主動脈夾層n3.肺動脈栓塞n4.急性心包炎n5.急腹癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)n概述n臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）n診斷和鑒別診斷n治療治療n并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n一般處理和治療一般處理和治療：n死亡原因：心室顫動，泵衰竭、心臟破裂或心臟驟停n一般治療：

11、吸氧1-2天，3-5升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護(hù)理非常重要；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，注意大便情況，不能用力急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n藥物治療藥物治療：硝酸脂類；抗血小板治療包括阿司匹林、抵克力得和氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n溶栓治療溶栓治療n1.血栓形成機(jī)制：凝血酶原和凝血酶；纖維蛋白原和纖維蛋白n2.血栓溶解機(jī)制：纖溶酶源和纖溶酶；纖維蛋白和纖維蛋白降解產(chǎn)物急性心

12、肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n尿激酶：150萬單位30分鐘67%n鏈激酶：150萬單位60分鐘66%n組織型纖溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克靜脈推注，42毫克靜脈點(diǎn)滴90分鐘81%n其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥：n1.心肌缺血疼痛超過30分鐘n2.心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高超過0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)超過0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心肌梗死臨床特點(diǎn)n3.時(shí)間窗：6小時(shí)，至少12小時(shí)n4.年齡：70歲以下，以上臨床決定急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)

13、護(hù)治療n溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥：n1.絕對禁忌癥：出血性體質(zhì)或自身凝血功能障礙；活動性出血；高度考慮夾層；近期頭部外傷、手術(shù)；出血性腦卒中病史；兩周內(nèi)大手術(shù)史；肝臟、腎臟功能重度損傷；癌癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n2.相對禁忌癥相對禁忌癥：高血壓超過160/100；慢性嚴(yán)重高血壓未用藥控制；活動性消化道潰瘍；腦血管意外病史；目前正進(jìn)行抗凝治療；創(chuàng)傷性或延長心肺復(fù)蘇；糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼?。粦言屑毙孕募」Ｋ辣O(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n給藥方法給藥方法：冠狀動脈和靜脈法n觀察病情：疼痛、血壓、心率和心律、連續(xù)心電圖、采血測定心肌酶10-20,間隔2小時(shí)n副作用：出血并發(fā)癥，皮膚、

14、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血；低血壓；過敏；黃疸急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n血管再通標(biāo)準(zhǔn)血管再通標(biāo)準(zhǔn)：n1.溶栓后2小時(shí)內(nèi)ST段回落50%n2.胸痛在2小時(shí)內(nèi)完全緩解或減輕70%n3.溶栓后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、室性心動過速、心室顫動或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失、或在下、后壁心肌梗死出現(xiàn)一過性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或伴有低血壓狀態(tài)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)，血清總肌酸激酶峰值提前到發(fā)病后16小時(shí)內(nèi)。n4項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)考慮再通，但2和3組合不算，1、2和4組合的特異性達(dá)100%，敏感

15、性達(dá)到70%。其中酶學(xué)和心電圖指標(biāo)更客觀急性心肌梗死監(jiān)護(hù)TUCC研究方案符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者rt-PA預(yù)試驗(yàn) 隨機(jī)分組rt-PA 隨機(jī)分組UK按預(yù)先方案合并分析開始治療90分冠造、左室造影出院前造影，臨床復(fù)合終點(diǎn)監(jiān)測n=342n=55 n=114 n=173n=164 n=166急性心肌梗死監(jiān)護(hù)0 0101020203030404050506060707080809090100100rt-PA預(yù)試rt-PA預(yù)試驗(yàn)驗(yàn)rt-PA全組rt-PA全組UKUKTIMI2級TIMI2級TIMI3級TIMI3級% (54例) (164例) (166例)90分鐘IRA通暢率88.961.179.348.253.0

16、28.2P=0.001急性心肌梗死監(jiān)護(hù)出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥rt-PA UK P42(24.9%) 28(16.2%) 0.05需輸血的出血需輸血的出血 共共6例例, UK2例例 rt-PA 4例例腦出血每組各腦出血每組各1例例 (0.6%)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)9.89.83.33.30.80.80 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010TIMI01TIMI01TIMI2級TIMI2級TIMI3級TIMI3級病死率病死率90分鐘通暢狀態(tài)與病死率%急性心肌梗死監(jiān)護(hù)TUCC結(jié)果表明結(jié)果表明國人國人50mg rt-PA90分鐘內(nèi)靜注，是安全、有效分鐘內(nèi)靜注，是安全、有效的，的，通

17、暢率明顯高于通暢率明顯高于UK急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療n介入治療：n1.直接PTCAn2.補(bǔ)救性PTCAn3.立即PTCAn4.延遲PTCA急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)n直接直接PTCA適應(yīng)癥適應(yīng)癥n1.ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，在癥狀發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)可開始球囊擴(kuò)張，或雖發(fā)病12小時(shí)以上但胸痛仍持續(xù)者，可直接PTCA，作為溶栓治療的替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內(nèi)，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在導(dǎo)管室完成nPTCA對高危患者如廣泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、懷疑旁路移植血管閉塞者，受益更大急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心

18、肌梗死監(jiān)護(hù)n2.ST段抬高或新出現(xiàn)左束支患者在急性心肌梗死發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡少于75歲，血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)病18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前使用IABPn3.有再灌注治療指征而對溶栓禁忌者或雖非禁忌但溶栓后出血潛在風(fēng)險(xiǎn)增加者，可考慮直接PTCAn12小時(shí)內(nèi)溶栓后無癥狀，或發(fā)病超過12小時(shí)不應(yīng)進(jìn)行PTCA；不應(yīng)治療非梗死血管急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)n溶栓后補(bǔ)救性溶栓后補(bǔ)救性PTCA適應(yīng)癥選擇適應(yīng)癥選擇n1溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現(xiàn)者行補(bǔ)救性PTCAn2.溶栓治療后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者或心源性休克患者，也應(yīng)行補(bǔ)救性PTCA急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)n延遲延遲PTCA適應(yīng)癥

19、適應(yīng)癥n1.急性心肌梗死恢復(fù)期有可激發(fā)心肌缺血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定n2.射血分?jǐn)?shù)110次2n頸靜脈壓升高n6厘米水柱2n6厘米水柱并有肝大或浮腫 3急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n肺羅音n肺底部1n超過肺底部2n哮鳴音3n第三心音3n3.胸部X線檢查n肺泡性肺水腫4急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n間質(zhì)性肺水腫4n雙側(cè)胸腔積液4n心胸比大于0.53n肺尖部血流重新分布2n總分8可診斷充血性心力衰竭n總分5-7為可疑n少于4無心衰急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n舒張性心力衰竭的診斷，只有參考標(biāo)準(zhǔn)：n1.臨床存在已知病因n患者有靜息或勞累性呼吸困難。有充血性心力衰竭的表現(xiàn)（多為肺淤血）n體檢和X線胸片示肺淤血n超聲顯示

20、左心房擴(kuò)大，左心室不大，射血分?jǐn)?shù)超過50%（注意假陽性，如二尖瓣返流）n對洋地黃反應(yīng)不佳急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n概述n病因n臨床表現(xiàn)n診斷標(biāo)準(zhǔn)n治療方法治療方法急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n治療方法：歷史上分5個(gè)階段n第一階段（1948-1968)：主要為強(qiáng)心類與利尿劑應(yīng)用，取得較好效果n第二階段（1968-1978)：主要使用血管擴(kuò)張藥物，提高了治療效果n第三階段（1978-1988)：正性肌力藥物，如B受體激動劑，磷酸二酯酶抑制劑，腺苷酸環(huán)化酶直接激動劑急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n第四階段（1988-1990)：主要為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及B受體阻滯劑，ACEI可提高心衰患者生存率，保護(hù)心臟

21、功能n第五階段（1991-）氧自由基學(xué)說，基因表達(dá)學(xué)說急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n治療目標(biāo)：n1.糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀n2.提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量n3.防治心肌損害進(jìn)一步加重n4.降低死亡率急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n一.治療原則n（一）病因防治：有效地根治（包括手術(shù)）或控制病因，并積極防治心力衰竭的誘因n（二）減輕心臟負(fù)荷：1.合理使用擴(kuò)血管藥物和利尿劑；2.限制食鹽攝入，減少水鈉儲留；3.控制飲食；4.透析或超濾急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n（三）心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的干預(yù)治療n（四）增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟功能：包括強(qiáng)心甙和非強(qiáng)心甙藥n（五）綜合治療：根據(jù)患者具體情況，有針對性的

22、使用上述原則急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n具體治療措施n（一）基本病因及誘發(fā)因素的防治n（二）一般治療：1.休息；2.限鹽與飲食控制；3吸氧n（三）使用利尿劑：1.利尿劑是一線用藥；2.輕度用噻嗪類，中度用袢利尿劑，注意電解質(zhì)和血容量3.急性肺水腫時(shí)用靜脈袢利尿劑急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n4.頑固性水腫可聯(lián)合用藥，如噻嗪和袢利尿劑及保鉀利尿劑及ACEI5.間斷用藥6.慎用包括心源性休克，右室心肌梗死，慢性肺心病7.長期使用噻嗪對血脂、血糖有影響，袢可致耳聾，安體舒通可致男性乳房發(fā)育，陽痿，女性月經(jīng)失調(diào)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n（四）血管擴(kuò)張劑：ACEI、鈣離子拮抗劑、靜脈硝酸脂類、硝普納；1.掌握

23、各種血管擴(kuò)張劑的適應(yīng)癥和禁忌癥及注意事項(xiàng)，如ACEI對腎臟功能不全，雙側(cè)腎動脈狹窄，低血壓患者禁忌；使用中觀察低血壓、血鉀、腎功能、咳嗽2.聯(lián)合用藥3.嚴(yán)密觀察血壓，合并血容量不足先補(bǔ)血容量4.長期使用時(shí)要注意神經(jīng)內(nèi)分泌的影響急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n（五）B受體阻滯劑：阻斷交感神經(jīng)，減慢心率，減少心肌耗氧量，減少心律失常，調(diào)節(jié)B受體密度上調(diào)；禁忌包括支氣管哮喘、竇性心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，血壓低等；使用中應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，不能突然停藥，防止反跳急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n（六）正性肌力用藥：洋地黃，B受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑n（七）治療提示n1.病因和誘因n2.收縮

24、或舒張功能不全n3.早期治療n4.血流動力學(xué)加神經(jīng)內(nèi)分泌急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心力衰竭n5.利尿劑、強(qiáng)心藥和ACEI為一線藥n6.舒張性心力衰竭鈣離子拮抗劑首選，B阻滯劑和ACEI可用，避免使用正性肌力藥n7.B受體阻滯劑小劑量開始，逐漸加量急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療n一、概述概述n二、冠狀動脈造影n三、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) 及支架植入術(shù)n五、藥物洗脫支架的進(jìn)展n六、其它介入技術(shù)n七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療n1977年世界第一例冠狀動脈介入n1987年世界第一例支架植入術(shù)n1984年中國第一例PTCAn目前美國70-80萬/年n目前中國2-3萬/年急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療n一、

25、概述n二、冠狀動脈造影冠狀動脈造影n三、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) 及支架植入術(shù)n五、藥物洗脫支架的進(jìn)展n六、其它介入技術(shù)n七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療冠狀動脈造影適應(yīng)癥適應(yīng)癥：診斷、指導(dǎo)治療和非冠心病術(shù)前檢查n診斷診斷：運(yùn)動試驗(yàn)陽性但無癥狀；不典型癥狀，運(yùn)動試驗(yàn)可疑；心臟驟停復(fù)蘇者；老年心律失常、心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心電圖異常；急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療冠狀動脈造影 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療：勞累性心絞痛；不穩(wěn)定性心絞痛；急性心肌梗死；陳舊心肌梗死；介入治療后可疑急性和亞急性血栓形成者；n非冠心病術(shù)前檢查非冠心病術(shù)前檢查：瓣膜?。幌刃牟?；肥厚性心肌病急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療冠狀動脈造影

26、n禁忌癥禁忌癥：n1嚴(yán)重室性心律失常n2未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰n3嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或洋地黃中毒n4未控制的高血壓n5急性腦卒中n6嚴(yán)重腎功能不全急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療冠狀動脈造影n7并發(fā)感染或其它全身疾病n8嚴(yán)重碘造影劑過敏n9口服華法令者，提前48小時(shí)停用n10急性心肌炎n11主動脈瓣心內(nèi)膜炎n12活動性出血n13患者拒絕或精神有問題急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療冠狀動脈造影n造影方法造影方法：Sones（上肢）；Judkins（下肢）；橋血管；內(nèi)乳動脈n危險(xiǎn)性及并發(fā)癥危險(xiǎn)性及并發(fā)癥：n1、死亡；2、急性心肌梗死；3、栓塞；4、動脈夾層；5、嚴(yán)重心律失常；6、急性肺動脈栓塞；7、局部并

27、發(fā)癥（出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺）8、造影劑反應(yīng)（預(yù)防試驗(yàn)，輕度對癥，重度抗休克，換用非離子型造影劑，腎功能失調(diào)）急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療n一、概述n二、冠狀動脈造影n三、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) 及支架植入術(shù)及支架植入術(shù)n五、藥物洗脫支架的進(jìn)展n六、其它介入技術(shù)n七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療PTCA及支架n病理生理和作用機(jī)制病理生理和作用機(jī)制n1、斑塊被壓縮；2、斑塊局部淺表性撕裂；3、偏心性病變無病變處血管壁伸展；4、血管壁伸展伴對斑塊的輕度壓迫；5、斑塊局部破裂、斷裂或撕裂伴管壁局限性夾層；急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療PTCA及支架n基本步驟基本

28、步驟：指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、球囊n術(shù)前用藥：阿司匹林加氯吡格雷（抵克力得），常規(guī)檢查n術(shù)中用藥術(shù)中用藥：肝素7500-10000IU，后每1小時(shí)靜脈補(bǔ)充2000IU，ACT300秒；臨時(shí)起搏器n術(shù)后處理術(shù)后處理：股動脈后4-6小時(shí)測定ACT150秒，即可拔管；橈動脈即刻拔管急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療PTCA及支架n術(shù)后觀察：n1心電圖；2血壓；3胸痛；4足背動脈搏動和局部有無出血、血腫；n術(shù)后用藥：阿司匹林0.3（1-3個(gè)月），支架加用噻氯匹定或氯吡格雷（至少3個(gè)月，可長至1年）急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療PTCA及支架n適應(yīng)癥：三方面n1.中、重度心絞痛n2.輕度心絞痛，但供血區(qū)域大，心肌存活n3.急性心肌梗死n4.CABG后PCI急性心肌梗死監(jiān)護(hù)介入治療PTCA及支架nPCI常規(guī)