甲亢醫(yī)學醫(yī)藥課件

1、甲亢醫(yī)學醫(yī)藥甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥HyperthyroidismHyperthyroidism甲亢醫(yī)學醫(yī)藥 學習目的和要求學習目的和要求n掌握掌握Graves病的發(fā)病機制、臨床表現病的發(fā)病機制、臨床表現n掌握本病的實驗室檢查、診斷及鑒別診斷掌握本病的實驗室檢查、診斷及鑒別診斷n掌握抗甲狀腺藥物的作用機理、適應證、治療掌握抗甲狀腺藥物的作用機理、適應證、治療期限及主要不良反應期限及主要不良反應n了解核素治療和手術治療的適應證，甲亢危象了解核素治療和手術治療的適應證，甲亢危象的處理原則的處理原則甲亢醫(yī)學醫(yī)藥 概述概述n甲亢的定義（甲亢的定義（definition of hyperthyr

2、iodismdefinition of hyperthyriodism) )n甲亢的分類（甲亢的分類（nGravesGraves病病 (Graves disease)(Graves disease) 病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理(etiopathogenesis) (etiopathogenesis) 臨床表現臨床表現 (Clinical symptoms and signs)(Clinical symptoms and signs) 特殊臨床表現特殊臨床表現(Special Clinical symptoms and (Special Clinical symptoms and signs)

3、signs) 實驗室檢查實驗室檢查 (laboratory tests)(laboratory tests) 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷(Diagnosis and defferential (Diagnosis and defferential diagnosis)diagnosis) 治療治療 (Therapy) (Therapy) 甲亢醫(yī)學醫(yī)藥定定 義義n甲狀腺功能亢進癥：簡稱甲亢n是指由多種病因導致的甲狀腺激素分泌過多是指由多種病因導致的甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合癥。引起的臨床綜合癥。甲亢醫(yī)學醫(yī)藥甲亢的分類甲亢的分類n甲狀腺性甲亢n垂體性甲亢n伴瘤綜合征n卵巢甲狀腺腫伴甲亢n醫(yī)

4、源性甲亢n暫時性甲亢甲亢醫(yī)學醫(yī)藥甲亢的分類甲亢的分類n甲狀腺性甲亢：甲狀腺性甲亢：nGraves病（?。?5%）n橋本甲亢（橋本甲亢（Hashitoxicosis)n多結節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）多結節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）n毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。┎。﹏多發(fā)性自身免疫性內分泌腺瘤伴甲亢多發(fā)性自身免疫性內分泌腺瘤伴甲亢n甲狀腺癌（濾泡型腺癌）甲狀腺癌（濾泡型腺癌）n新生兒甲亢新生兒甲亢n碘甲亢碘甲亢n遺傳性毒性甲狀腺增生癥遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺遺傳性毒性甲狀腺腫甲亢醫(yī)學醫(yī)藥甲亢的分類甲亢的分類垂體性甲亢（

5、垂體性甲亢（TSH甲亢）：甲亢）：n垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢n垂體性TH不敏感綜合癥甲亢醫(yī)學醫(yī)藥甲亢的分類甲亢的分類伴瘤綜合癥伴瘤綜合癥(分泌TSH或TSH類似物）n異位異位TSH綜合征綜合征nHCG相關性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵相關性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）甲亢醫(yī)學醫(yī)藥甲亢的分類甲亢的分類n甲狀腺性甲亢：n垂體性甲亢（TSH甲亢）：n伴瘤綜合癥和（或）HCG相關甲亢n卵巢甲狀腺腫伴甲亢甲亢醫(yī)學醫(yī)藥甲亢的分類甲亢的分類n甲狀腺性甲亢：n垂體性甲亢（TSH甲亢）：n伴瘤綜合癥和（或）HCG相關甲亢n卵巢甲狀腺腫伴甲亢n醫(yī)源性甲亢甲亢醫(yī)

6、學醫(yī)藥甲亢的分類甲亢的分類n甲狀腺性甲亢：甲狀腺性甲亢：n垂體性甲亢（垂體性甲亢（TSH甲亢）：甲亢）：n伴瘤綜合癥伴瘤綜合癥 n卵巢甲狀腺腫伴甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢n醫(yī)源性甲亢醫(yī)源性甲亢n暫時性甲亢暫時性甲亢n亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎n慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲亢醫(yī)學醫(yī)藥Graves 病病n又稱毒性彌漫性甲狀腺腫又稱毒性彌漫性甲狀腺腫n器官特異性自身免疫性病器官特異性自身免疫性病n臨床表現：甲狀腺腫大、高代謝癥候群、臨床表現：甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、脛前粘液性水腫突眼、脛前粘液性水腫甲亢醫(yī)學醫(yī)藥病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理n自身免疫性甲狀腺疾病自身免疫性甲狀腺

7、疾病n可伴其他自身免疫?。褐匕Y肌無力、可伴其他自身免疫病：重癥肌無力、SLEn具有遺傳背景：與具有遺傳背景：與HLA類型有關類型有關n抑制性抑制性T淋巴細胞功能缺陷淋巴細胞功能缺陷-B淋巴細胞產生自淋巴細胞產生自身抗體身抗體nTSH受體抗體受體抗體(TRAb)：n甲狀腺興奮性抗體(TSAb)n甲狀腺生長刺激免疫球蛋白（ TGI）nTSH阻斷性抗體(TBAb)甲亢醫(yī)學醫(yī)藥 感染、毒素感染、毒素藥物藥物HLA等Ts ThTsAbTGITBAbTH 甲亢醫(yī)學醫(yī)藥臨床表現臨床表現n女性多于男性，20-40歲多見n甲狀腺激素分泌過多癥候群n高代謝癥候群：高代謝癥候群：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體怕熱、

8、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、重減輕、IGT、DM、TC降低降低n精神、神經系統(tǒng)：精神、神經系統(tǒng)：多言多動、焦躁易怒、失眠不安、多言多動、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫思想不集中、幻想、手舌振顫n心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：心悸、心動過速、心律失常、心悸、心動過速、心律失常、S1亢進、亢進、心臟擴大、脈壓差增大心臟擴大、脈壓差增大甲亢醫(yī)學醫(yī)藥臨床表現臨床表現n甲狀腺激素分泌過多癥候群n消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數增多多食消瘦、排便次數增多n肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質疏松、增生性骨膜下骨炎質疏松、增生性骨膜下

9、骨炎n生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)：月經減少、陽痿、男性乳房發(fā)育月經減少、陽痿、男性乳房發(fā)育n造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：淋巴、單淋巴、單核細胞增多、白細胞總數減少、核細胞增多、白細胞總數減少、貧血、血小板減少貧血、血小板減少甲亢醫(yī)學醫(yī)藥臨床表現臨床表現n甲狀腺腫大：甲狀腺腫大：n彌漫性、對稱性腫大n質軟、無壓痛n雜音、震顫甲亢醫(yī)學醫(yī)藥臨床表現臨床表現n眼征：n25-50%病人出現眼征n單純性突眼：眼球向前突出，22mm、結膜充血甲亢醫(yī)學醫(yī)藥 臨床表現臨床表現甲亢醫(yī)學醫(yī)藥 特殊臨床表現特殊臨床表現n脛前黏液水腫脛前黏液水腫(pretibial myxedema)甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊臨床表現特殊臨床表現n甲狀腺危象甲

10、狀腺危象(Thyroid crisis)誘因：誘因： 感染、各種應激或感染、各種應激或放射碘放射碘治療早期治療早期 臨床表現臨床表現 逐步發(fā)展的過程，逐步發(fā)展的過程， 原有甲亢癥狀加重原有甲亢癥狀加重 高熱高熱(39) 心率心率120 - 140次次/分、房顫分、房顫 大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷 高熱高熱 虛脫虛脫 心衰心衰 肺水腫肺水腫 電解質紊亂電解質紊亂(導致死亡導致死亡) 甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊臨床表現特殊臨床表現n甲亢性肌病甲亢性肌病 周期性麻痹周期性麻痹 急性肌病急性肌病 慢性肌病慢性肌病 重癥肌無力重癥肌無力甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊臨床表現

11、特殊臨床表現n甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病 1. 隨年齡增長而增加，長期嚴重甲亢易發(fā)生隨年齡增長而增加，長期嚴重甲亢易發(fā)生 2.表現為心臟增大、嚴重心律失常（房顫）或表現為心臟增大、嚴重心律失常（房顫）或心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛 3.排除冠心病等器質性心臟病，并在甲亢控制排除冠心病等器質性心臟病，并在甲亢控制后，心律失常、心臟增大相關心絞痛等均得以后，心律失常、心臟增大相關心絞痛等均得以恢復者才診斷為本病恢復者才診斷為本病 甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊臨床表現特殊臨床表現n淡漠型甲狀腺功能亢進癥淡漠型甲狀腺功能亢進癥多見于老年患者多見于老年患者 l 淡漠、嗜

12、睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷；淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷；心率可不快；眼征及甲狀腺腫大可不明顯心率可不快；眼征及甲狀腺腫大可不明顯 l 線索：消瘦、房顫、心力衰竭線索：消瘦、房顫、心力衰竭 l 易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷 l 甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊臨床表現特殊臨床表現n妊娠期甲亢妊娠期甲亢 妊娠通過以下幾個方面影響甲狀腺功能妊娠通過以下幾個方面影響甲狀腺功能 1、腎臟對碘的清除率增加，碘的需要量增加 2、胎兒需要的TH與碘增加 3、HCG相關性 、 4、TBG增加 5、產后甲狀腺炎甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊臨床表現特殊臨床表現n妊娠期甲亢妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢

13、妊娠合并甲亢 HCGHCG相關性甲亢相關性甲亢甲亢醫(yī)學醫(yī)藥實驗室檢查實驗室檢查n血清甲狀腺激素測定：血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3n促甲狀腺激素測定：敏感指標、促甲狀腺激素測定：敏感指標、sTSH、uTSHn促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗：不興奮促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗：不興奮n甲狀腺攝碘率：甲狀腺攝碘率：3h25%，24h45%，高峰前，高峰前移移n三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗：三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗：T3 20ug tid，6天，天，不被抑制不被抑制n甲狀腺自身抗體測定：甲狀腺自身抗體測定：TSAb-早期診斷、病情活早期診斷、病情活動、復發(fā)，動、復發(fā)， TGAb

14、、TPOAbn影象學檢查：超聲、影象學檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描、核素掃描甲亢醫(yī)學醫(yī)藥實驗室檢查實驗室檢查血清血清TSH和甲狀腺激素測定和甲狀腺激素測定 sTSH或或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標，測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢：降低（甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高但垂體性甲亢不降低或升高甲亢醫(yī)學醫(yī)藥實驗室檢查實驗室檢查血清血清TSH和甲狀腺激素測定和甲狀腺激素測定T3，T4：反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（在甲狀腺激素結合蛋白（TB

15、G）穩(wěn)定的）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。 影響影響TBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮質激素糖皮質激素 低蛋白血癥低蛋白血癥 甲亢醫(yī)學醫(yī)藥實驗室檢查實驗室檢查血清血清TSH和甲狀腺激素測定和甲狀腺激素測定 FT3、FT4： 不受血TBG影響，直接反應甲狀腺功能狀態(tài)敏感性和特異性高于TT3、TT4甲亢醫(yī)學醫(yī)藥實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 可作為病因診斷可作為病因診斷 判斷預后判斷預后 停藥指標停藥指標 預測新生兒甲亢預測新

16、生兒甲亢甲亢醫(yī)學醫(yī)藥實驗室檢查實驗室檢查 131I攝取攝?。?一般情況下不需要一般情況下不需要 與亞甲炎、產后甲狀腺炎、碘與亞甲炎、產后甲狀腺炎、碘 甲亢鑒別甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結節(jié)性甲腫伴甲亢 產后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢甲亢醫(yī)學醫(yī)藥實驗室檢查實驗室檢查 同位素顯像同位素顯像甲狀腺結節(jié)性質判定甲狀腺結節(jié)性質判定 高功能腺瘤、結節(jié) 無功能者 熱結節(jié) 冷結節(jié)甲亢醫(yī)學醫(yī)藥診診 斷斷n功能診斷：n臨床表現nFT3、FT4(或TT3、TT4）升高、TSH降低n病因診斷nGraves病、結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎甲亢醫(yī)學醫(yī)藥鑒別診斷鑒別診斷n與其他甲

17、亢的鑒別：與其他甲亢的鑒別：結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎n與非甲亢的鑒別與非甲亢的鑒別 單純性甲狀腺腫：單純性甲狀腺腫： 更年期綜合征更年期綜合征 神經癥神經癥 其他：結核、惡性腫瘤、慢性結腸炎、心臟其他：結核、惡性腫瘤、慢性結腸炎、心臟 病、糖尿病、眶內腫瘤等病、糖尿病、眶內腫瘤等甲亢醫(yī)學醫(yī)藥治治 療療n一般治療：休息、充足的營養(yǎng)、限碘n甲亢的治療：n抗甲狀腺藥物治療：n其他藥物治療n放射性碘療n手術治療甲亢醫(yī)學醫(yī)藥抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療n藥物種類：藥物種類：n硫脲類：硫脲類：MTU、PTU

18、n咪唑類：他巴唑、甲亢平咪唑類：他巴唑、甲亢平n藥物作用機理：藥物作用機理：n抑制甲狀腺過氧化物酶活性、抑制碘活化抑制甲狀腺過氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲抑制甲狀腺激素的合成狀腺激素的合成nPTU抑制抑制T4轉化為轉化為T3n適應癥：n病情輕、甲狀腺輕中度腫大n20歲以下、孕婦、年老、肝、腎功能不全n術前準備n術后復發(fā)、n放療的輔助治療甲亢醫(yī)學醫(yī)藥抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療n適應癥：所有適應癥：所有Graves病患者的初始治療病患者的初始治療n病情輕、甲狀腺輕中度腫大n20歲以下、孕婦、年老、肝、腎功能不全n術前準備n術后復發(fā)、n放療的輔助治療甲亢醫(yī)學醫(yī)藥抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物

19、治療n劑量與療程n初治期：PTU 300-450mg/d，他巴唑30-40mg/dn減量期：每2-4周減量一次，PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/dn維持期：PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/dn療程： 1.5-2年n甲狀腺激素或L-甲狀腺素甲亢醫(yī)學醫(yī)藥抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療n副作用：n粒細胞減少：多發(fā)生用藥后2-3個月、如WBC3*109、粒細胞 25歲歲n對抗甲亢藥物過敏、長期效果差、復發(fā)對抗甲亢藥物過敏、長期效果差、復發(fā)n合并心、肝、腎等疾病不能手術者、術后復發(fā)合并心、肝、腎等疾病不能手術者、術后復發(fā)n某些高功能結節(jié)某些高功能結節(jié)n非自身免疫性家

20、族性甲狀腺腫非自身免疫性家族性甲狀腺腫甲亢醫(yī)學醫(yī)藥放射性放射性I131治療治療n禁忌證禁忌證n妊娠、哺乳期婦女、妊娠、哺乳期婦女、25歲以下歲以下n嚴重心、肝、腎衰竭、活動期肺結核嚴重心、肝、腎衰竭、活動期肺結核n外周血外周血WBC3*109或中性粒細胞或中性粒細胞1.5*109n重癥侵潤性突眼重癥侵潤性突眼n甲狀腺危象甲狀腺危象n甲狀腺不能攝碘甲狀腺不能攝碘甲亢醫(yī)學醫(yī)藥放射性放射性I131治療治療n劑量與療效：n根據甲狀腺的重量及最高攝碘率計算n并發(fā)癥：n甲狀腺功能減退：暫時、永久n放射性甲狀腺炎n突眼的改變甲亢醫(yī)學醫(yī)藥手術治療手術治療n適應證：n中、重度甲亢，服藥效果差，復發(fā)n甲狀腺巨大，

21、有壓迫癥狀n胸骨后甲狀腺伴甲亢n結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢n禁忌證：n重度突眼n合并心、肝、腎疾病，不能耐受手術n妊娠早期及晚期n輕癥可用藥物控制甲亢醫(yī)學醫(yī)藥手術治療手術治療n術前準備：n癥狀控制，HR80次/分，T3、T4正常n復方碘溶液：減少術中出血n并發(fā)癥：n傷口出血、感染n甲狀腺危象n喉上、喉返神經損傷n甲狀旁腺功能低下（暫時、永久）n甲狀腺功能減低n突眼惡化甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊的甲亢類型治療特殊的甲亢類型治療n亞臨床甲亢：nT3、T4正常、TSH降低n無甲亢的癥狀或有甲亢的某些表現n一般無須治療n如果年齡較大、癥狀明顯、甲狀腺腫大或結節(jié)時給予治療甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊的甲亢類型治療特殊的甲亢類型治療妊娠期甲亢妊娠期甲亢n治療：n禁止用放療n首選PTU、藥物劑量要小n禁用心得安n不宜哺乳，如必須哺乳選用PTU甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊的甲亢類型治療特殊的甲亢類型治療甲亢危象甲亢危象n誘因：n應激：感染、手術、放療n嚴重軀體疾?。盒乃?、敗血癥、腦血管意外n口服過量甲狀腺制劑n嚴重的精神創(chuàng)傷n手術過度擠壓甲狀腺n 甲亢醫(yī)學醫(yī)藥特殊的甲亢類型治療特殊的甲亢類型治療n治療：n抑制TH合成：PTU600mg, 200mg tidn抑制TH釋放：復方碘溶液30-60d, 5-10d tidn抑制T4轉化為T3：