典型病案-失眠-201710

1、同仁堂系內(nèi)師承典型醫(yī)案（跟師獨立口）患者姓名：胡某某性別：男年齡：41歲就診日期：2017年10月17日主訴：睡眠差近2個月現(xiàn)病史：既往失眠病史，近 2個月加重，每晚口服安定 2片方可入睡，自覺心 律快，心悸時作，白天精神尚可，時有頭痛，眼瞼麥粒腫反復發(fā)作，口干喜飲， 納食可，大便調(diào)，易急躁，BP135/95mmHg舌淡胖大苔白略膩，脈細數(shù)。既往史：長期失眠病史' 尹 | I y I ； i過敏史：無中醫(yī)診斷：不寐證候診斷：心肝火旺西醫(yī)診斷：失眠治法：清肝瀉火，清心安神處方：涼血散合安眠湯加減黃苓15g赤芍15g丹皮10g川芎10g密蒙花15g白蒺藜10g地龍15g知母15g煅龍骨20

2、g煅龍齒20g合歡花15g炒棗仁20g柏子仁20g夜交藤15g茯神15g夏枯草15g炒梔子10g淡豆豉10g蓮子心10g淡竹葉15g7付復診：復診日期（第1次）：2017年10月24日服藥后睡眠增進，已可睡5-6小時，入睡不難，精神增進，入夜口渴，出汗多，惡寒，下半身明顯，偶有心前區(qū)隱痛，納食可，大便日行2-3次，成形便，BP:120/90mmHg舌淡胖大苔薄白，脈細略數(shù)。處方：黃苓15g赤芍15g丹皮10g川芎10g密蒙花15g白蒺藜10g煅龍骨20g煅龍齒20g合歡花15g炒棗仁20g柏子仁20g夜交藤15g茯神15g夏枯草15g蓮子心10g淡竹葉15g_ "I靈芝10g浮小麥3

3、0g桂枝10g丹參15gI / i' j1 I »卜.:/ J ;繼服14付。二診處方減白蒺藜、地龍、梔子、淡豆豉；加靈芝、浮小麥、桂枝、丹參。復診日期（第2次）：2017年11月7日血壓平穩(wěn)，心率快，90-95次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能再睡，納食可， 大便2-3次/日，不成形，眼瞼麥粒腫反復發(fā)作，心前區(qū)偶痛，口不渴，舌淡胖 苔薄白，脈弦。處方：黃苓15g赤芍15g丹皮10g川芎10g密蒙花15g煅龍骨20g煅龍齒20g合歡花15g炒棗仁20g柏子仁20g茯神15g夏枯草15g靈芝15g丹參15g女貞子15g墨旱蓮15g煅牡蠣20g檀香6g磁石30g7付三診處方減知母、

4、蓮子心、竹葉、浮小麥、桂枝；加女貞子、墨旱蓮、煅牡蠣、檀香、磁石。心得體會（要求：由本人獨立完成，理論聯(lián)系實際，能反映指導老師臨床 經(jīng)驗和專長，體現(xiàn)疾病診療全過程，不少于500字）：失眠中醫(yī)稱不寐，以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為主要特征，是中醫(yī)神志病中 常見的一種病證。不寐病名出自難經(jīng)第四十六難，中醫(yī)古籍中亦有“不 得臥”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名稱。臨證輕者入 寐困難，時寐時醒，醒后不能再寐，或寐而不酣；重者可徹夜不寐。人體正常 睡眠乃陰陽之氣自然而有規(guī)律地轉(zhuǎn)化結(jié)果，這種規(guī)律如果被破壞，就可導致不 寐癥。時下，因工作節(jié)奏加快、社會競爭不斷加劇，以及人們?nèi)粘Ｉ钋芬?guī)律等因 素

5、，失眠帶來的危害對人群的影響越來越嚴重，短暫失眠可致頭昏、頭痛、食 欲下降、精神不振和記憶力減退，而持續(xù)性失眠則極易引起血壓、血糖、血脂 升高，導致心腦血管的并發(fā)癥，甚至造成內(nèi)分泌失調(diào)而促發(fā)精神障礙。本案病例之不寐，患者病情較重，每需服西藥安眠藥方可入睡，常伴頭痛、 心悸、麥粒腫反復發(fā)作、情緒易急躁，李老師認為該病例為心肝火盛，火熱上 攻，擾亂神明，遂至失眠不寐，老師以黃苓、丹皮、赤芍、梔子、淡竹葉、知 母等清熱涼血以除煩安神志；酸棗仁、柏子仁、茯神、夏枯草、首烏藤、合歡 花、龍骨、龍齒鎮(zhèn)靜安神止心悸；佐密蒙花、白蒺藜、川芎清熱明目；二診睡 眠增進，但有出汗多，惡寒，下半身明顯，偶有心前區(qū)隱痛，故加浮小麥斂汗、 桂枝止身惡寒、丹參活血治心痛。三診心悸、心痛