母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)申請(qǐng)單位 ：（章）法定代表人：（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期年月 日批準(zhǔn)文號(hào)字（ ）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表 1-1 填表說(shuō)明1. 此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可證時(shí)專用。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱 代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行） 和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3. 附表 1-2 隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能 填寫(xiě)一個(gè)。4. 附表 1-2 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼， 只 能填寫(xiě)一個(gè)。5. 附表 1-2 服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同 4。6. 附表

2、1-2 加稅法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě) 其法定代表人姓名； 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位， 則填寫(xiě)具有法人地 位的管單位的法定代表人姓名。7附表1-3在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“"”方式填報(bào)。8附表1-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)級(jí)）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9. 附表1-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)的人數(shù)。10. 表1-4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫(xiě)取得母 嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11. 附表1-5設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)

3、療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。附表1-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟） 關(guān)系 屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于村屬其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法疋姓名性別男女主要姓名性別男女代 表出生年月專業(yè)負(fù) 責(zé)出生年月專業(yè)人職務(wù)職稱人職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門(mén)診 住院家庭病床 巡診 其他 床位數(shù)附表1-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表

4、 請(qǐng)?jiān)谥袆潯癡” 代碼 診療科目備注代碼 診療科目備注備注 01.婦女保健科 01.01青春期保健 01.02圍產(chǎn)期保健 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 01.05婦女營(yíng)養(yǎng) 01.06女職工職業(yè)保健 02 .兒童保健科 02.01集體兒童保健 02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育 02.03兒童營(yíng)養(yǎng) 02.04兒童心理行為 02.05兒童五官保健 02.06兒童康復(fù) 03婚檢?？?03.01男性婚檢 03.02女性婚檢 04 .婦產(chǎn)科 04.01婦科 04.02產(chǎn)科 04.03計(jì)劃生育 04.04內(nèi)分泌 04.05生殖健康 05.兒科 05.01新生兒急救 05.02小兒傳染病 05.03小兒

5、消化 05.04小兒呼吸 05.05小兒心臟病 05.06小兒腎病 05.07小兒血液病 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 06.內(nèi)科 07外 科 08.眼科 09.耳鼻咽喉科 10口腔科 11皮膚科 12精神科 13.傳染科 14.麻醉科（手術(shù)室） 15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 15.02生化檢驗(yàn) 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 15.04臨床免疫 15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)分子檢驗(yàn) 16.病理科 17醫(yī)學(xué)影像科 17.01 X線診斷專業(yè) 17.02超聲診斷專業(yè) 17.03心電診斷專業(yè) 17.04腦電及腦血

6、流圖診斷專業(yè) 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 18中醫(yī)科 19其它附表1-4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師 醫(yī) 士保健科兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士沁尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)貝護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員附表1-

7、5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）婦科檢杳臺(tái)、檢杳床B型超聲診斷儀男、女婚檢常規(guī)器械普通雙目、三簡(jiǎn)研究顯微鏡聽(tīng)診器、血壓、保重計(jì)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備普通電冰箱、普通離心機(jī)其它自動(dòng)純水蒸器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備超凈工作臺(tái)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜大容量普通、臺(tái)式咼速離心機(jī)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備低溫電冰箱、恒溫水浴箱照明燈、紫外線消毒燈低壓、高壓電泳儀常用消毒藥品或制劑恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器必備搶救設(shè)施及物品件1普通天平、分析天平手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸

8、餾器供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它設(shè)備項(xiàng)目名稱注：欄目不夠請(qǐng)加附頁(yè)附表1-6提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰保 健技術(shù)服務(wù) 執(zhí)業(yè)許可登 記提交的文 件、證件 名 稱（章）年 月日上級(jí)行政主 管部門(mén)簽署 意見(jiàn)附表1-7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查 人員 意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng) 導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng) 核批簽字：年月日附表1-8核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：口口法定代表人（主人負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目:核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目:附表1