內(nèi)鏡室院感動(dòng)線檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、.內(nèi)鏡室院感動(dòng)線檢查標(biāo)準(zhǔn)（總分：700分）得分指標(biāo)檢查要點(diǎn)判定方法標(biāo)準(zhǔn)分得分扣分原因制度與規(guī)范1醫(yī)院及科室制定的相關(guān)制度、職責(zé)、流程、操作規(guī)程缺一條扣0.5分）20分2.建立內(nèi)鏡室工作制度、內(nèi)鏡室清洗消毒滅菌制度，并認(rèn)真落實(shí)。2.未落實(shí)扣20分布局流程與設(shè)施1.設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室，每個(gè)診療單位的使用面積不得少于20平方米。1、不符合要求扣5分27分2.內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室。2.未按要求設(shè)置扣5分3.不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)

2、鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)。3.未分段診療扣5分4.每日工作結(jié)束后，消毒后經(jīng)沖洗、干燥后的內(nèi)鏡應(yīng)儲(chǔ)存在專(zhuān)用潔凈柜內(nèi)。（儲(chǔ)柜內(nèi)應(yīng)每周清潔消毒一次）4.未使用專(zhuān)柜儲(chǔ)存扣12分人員培訓(xùn)1.內(nèi)鏡診療和清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，有崗位培訓(xùn)證。掌握內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。抽查2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)，不能回答每人扣10分20分手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施備置的清單與配置說(shuō)明1.無(wú)清單與配置說(shuō)明扣10分，無(wú)其中一項(xiàng)扣5分110分2.醫(yī)務(wù)人員無(wú)長(zhǎng)指甲，上班時(shí)無(wú)佩戴假指甲、戒指 。2.不符要求扣5分3、合格的手衛(wèi)生設(shè)施及宣傳圖示（重點(diǎn)部門(mén)水龍頭為非手觸式開(kāi)關(guān)、干手裝置、速干手消毒劑），宣傳

3、圖示不少于3張3.一項(xiàng)未達(dá)到要求扣5分4.干手方式必須使用一次性紙巾擦干雙手。4.未按要求執(zhí)行扣10分5.洗手時(shí)用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于1015秒鐘，流動(dòng)水洗凈。5.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)生、護(hù)士診療護(hù)理工作中6個(gè)時(shí)機(jī)洗手，一個(gè)時(shí)機(jī)未執(zhí)行或執(zhí)行不完整扣5分6.科室每月有手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)自查記錄，統(tǒng)計(jì)科室速干手消毒劑領(lǐng)用量及使用量，與消供提供數(shù)量核對(duì)6.無(wú)自查記錄扣5分，領(lǐng)用量有差異扣5分，使用量未達(dá)到基數(shù)扣20分（基數(shù)=月度實(shí)際開(kāi)放床位日數(shù)x5ml/500ml)消毒隔離1.內(nèi)鏡（包括消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡及附件）的清洗、消毒或者滅菌，必須遵照內(nèi)鏡清洗消毒

4、技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。1.不符合要求扣40分165分2.滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。2.未達(dá)到要求扣10分3.內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間必須使用計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)。3.未使用計(jì)時(shí)器扣10分4.使用后的內(nèi)鏡應(yīng)立即用濕紗布擦去外表面污物，反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，置于合適的容器中送至清洗消毒室。4.未按要求執(zhí)行扣10分5.應(yīng)嚴(yán)格按以下步驟處理內(nèi)鏡：水洗（清洗時(shí)的紗布采用一次性使用）酶洗（多酶洗液應(yīng)每清洗1條內(nèi)鏡后及時(shí)更換）清洗浸泡消毒（2%堿性戊二醛）沖洗干燥5.未按流程執(zhí)行扣70分6.每日診療結(jié)束后，必須對(duì)吸引器、吸引管進(jìn)行清洗后，用含氯消毒液浸泡30分鐘；各清洗槽經(jīng)充分刷洗后，

5、用含氯消毒液擦拭。6.物品處理不當(dāng)扣25分7.做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。7.查資料，不符要求扣20分8.科室有防護(hù)用品清單；定量、定位置放置，標(biāo)識(shí)清楚；有職能部門(mén)定期檢查記錄8.一項(xiàng)不合要求扣2分9.科室有消毒設(shè)備設(shè)施清單及檢測(cè)、維護(hù)記錄9.無(wú)清單扣4分，無(wú)檢測(cè)維護(hù)記錄扣10分無(wú)菌技術(shù)1. 醫(yī)務(wù)人員衣帽整齊，醫(yī)務(wù)人員掌握各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作。 進(jìn)入各特殊區(qū)域著裝符合相應(yīng)要求1.操作過(guò)程中實(shí)際檢查，不合要求扣14分67分2.治療室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確；無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品分區(qū)存放，標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥，外觀

6、清潔，無(wú)過(guò)期。2.查看現(xiàn)場(chǎng)，不符合要求扣15分，無(wú)菌物品過(guò)期一項(xiàng)倒扣20分。3.無(wú)菌物品一人一用一滅菌。3. 不符合要求扣5分4.碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，并做好記錄。4. 不符合要求扣5分5.濕化瓶?jī)?nèi)應(yīng)使用滅菌水。5.現(xiàn)場(chǎng)檢查使用情況， 與院感科的監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)照，不合要求扣14分6.各種無(wú)菌藥液、棉簽、容器開(kāi)啟后有注明日期和時(shí)間，并在有效期內(nèi)使用。6. 不符合要求扣14分一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理1.物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符扣5分。一次性醫(yī)療用品過(guò)期一項(xiàng)倒扣20分。20分2.按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜存放，無(wú)外包裝

7、盒進(jìn)入，有效期內(nèi)使用。3.一次性無(wú)菌醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，由醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入。4.科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。醫(yī)療廢物處理1.科室廢物分類(lèi)放置，感染性廢物置黃色垃圾袋內(nèi)，生活垃圾置黑色垃圾袋內(nèi)；標(biāo)識(shí)清楚。1.一項(xiàng)不符合要求扣10分76分2.垃圾桶加蓋，每日清潔，用含氯制劑消毒。2.不符合要求扣10分3.交接過(guò)程中包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查，一個(gè)環(huán)節(jié)不符合要求扣5分4.醫(yī)療廢物交接本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、代簽字等，原始資料保存3年。4.無(wú)原始資料扣10分（登記不規(guī)范扣5分）5. 損傷性廢物置入利器盒內(nèi)，處理

8、要符合要求（包括針頭、安培）5. 損傷性廢物的處理不符合要求扣15分院感監(jiān)測(cè)1.按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，使用中消毒劑監(jiān)測(cè)，并有監(jiān)測(cè)資料。一項(xiàng)不符扣20分100分2.消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄3.消毒劑使用的時(shí)間不得超過(guò)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用期限。4.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。5.滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。職業(yè)暴露與防護(hù)1.工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、洗眼裝置等。1.現(xiàn)場(chǎng)查看，未配備防護(hù)用品扣5分，未合理使用扣15分95分2.醫(yī)務(wù)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)制度、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案。2.抽問(wèn)未掌握扣10分3.各區(qū)域有醒目的職業(yè)防護(hù)警示標(biāo)