馬長生教授丁香園講座

1、2005年主持人：這次訪談非常高興得到的丁香園網(wǎng)站和人民衛(wèi)生出版社期刊分社的大力幫助，在此我特別想用丁香園一位Chaohe網(wǎng)友的話開始今天的訪談。戰(zhàn)勝房顫有三把利劍，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞形成。近年來，在房顫的治療和預(yù)防方面有了很大的進(jìn)展，包括外科手術(shù)、心房起搏和心內(nèi)膜導(dǎo)管消融。但是有一個共同的問題，經(jīng)外科治療的房顫手術(shù)較復(fù)雜，而且費(fèi)時(shí)和創(chuàng)傷都較大，而且不能在廣大基層醫(yī)院開展。因此，第一個問題是在臨床上如何把握對房顫采取各種治療方式的指征呢？馬長生：對于心房顫動治療是一個常見病，最常見的慢性的心律失常。這個病我們國家根據(jù)胡大一教授的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)表在不同的期刊上，認(rèn)

2、為我們國家至少有800萬房顫患者。導(dǎo)管消融在全世界現(xiàn)在做的6萬例，800萬例要做一百年，當(dāng)然未來我們可能會做的非?？?，所以首先要了解房顫治療使用哪種方式，可以說藥物治療是基礎(chǔ)，大多數(shù)病人還是要經(jīng)過藥物治療的。馬長生：外科手術(shù)如果單純?yōu)榱酥委煼款澮话悴粫扇⊥饪剖中g(shù)，如果房顫發(fā)生頻繁，或者是有種種的危險(xiǎn)因素，我們可能需要進(jìn)行積極控制。在治療房顫的方式上選擇，有一些主流的意見認(rèn)為房顫預(yù)防保持竇性心律很困難，這樣就控制一下心室律，減輕一些癥狀就可以了。當(dāng)然不管怎么治療重要的是要預(yù)防卒中。在這個基礎(chǔ)上對于新近幾年出來的很可能要改變心顫治療，最重要的方式就是導(dǎo)管消融。馬長生：要根治的話，五年、十年，三十

3、年。但不管怎么樣治療房顫的方法，第一，現(xiàn)在的導(dǎo)管消融全世界有6萬例，我們國家才有兩三千例，當(dāng)然現(xiàn)在很快了，即使我們國家一年做到一萬例，我們國家需要治療的房顫有800萬例，其中有一百萬例需要認(rèn)真治療，這就需要一百年了。第一不是病人都有經(jīng)濟(jì)能力，第二不是醫(yī)院都有能力的。我想今天晚上的聊天，網(wǎng)友們都是醫(yī)生，醫(yī)生對它應(yīng)該有一個把握。馬長生：今天晚上要充分討論什么情況下選擇什么治療方式。主持人：有可能根據(jù)不同的情況需要治療的手段是不一樣的。導(dǎo)管消融根治術(shù)跟其他藥物治療來說優(yōu)勢體現(xiàn)在哪些方面？馬長生：優(yōu)勢在于一個是藥物治療，一個是非藥物治療，非藥物治療包括外科手術(shù)（開刀），另外是介入。為了治療房顫我們首先

4、排除開刀，另外藥物治療和導(dǎo)管介入治療，和藥物治療的優(yōu)勢比較一下，藥物治療比較簡單，每天吃藥片就可以了。這是優(yōu)點(diǎn)。另外對于多數(shù)病人來說都有一些效果。缺點(diǎn)，第一房顫沒有根治，還在。第二藥物治療預(yù)防房顫來說效果不滿意。大約多半的病人吃藥房顫是沒用的，照樣發(fā)，或者是效果很有限。它的優(yōu)點(diǎn)就是介入的缺點(diǎn)。介入一是花錢很多，第二做介入畢竟是有一些風(fēng)險(xiǎn)的。這正好是介入的缺點(diǎn)。藥物的缺點(diǎn)就是介入治療的優(yōu)點(diǎn)。馬長生：第一，大多數(shù)可以根治。第二根治了房顫意味著房顫的不良后果都隨之消失了，達(dá)到理想的目的。我們治愈房顫是恢復(fù)病人長期維持竇性心律，也就是說我們維持基于生理狀態(tài)的情況。治病的最高目標(biāo)是沒病。發(fā)病之后治病的最

5、高境界是恢復(fù)了。網(wǎng)友：請問您在肺靜脈袖消融的時(shí)候如何早期發(fā)現(xiàn)心包填塞？網(wǎng)友：前些日子我們在做的時(shí)候左心耳打漏了，發(fā)現(xiàn)的較晚，險(xiǎn)些時(shí)患者over，請問在早期發(fā)現(xiàn)左心耳漏了的時(shí)候怎么介入？馬長生：心包填塞是要早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)兆是低血壓。低血壓是第一個反映。第一個方法是X光透視，看一下心臟的搏動怎么樣，尤其是左前斜位，比如說左前斜45度來透視，看一下心影的后沿有沒有搏動。在左前斜位如果看到心臟后沿搏動是好的肯定就沒有心包填塞。這些主要是修養(yǎng)和經(jīng)驗(yàn)。馬長生：第二部分，這位網(wǎng)友說左心耳打漏怎么辦？通常需要開刀手術(shù)，因?yàn)樽笮亩湛s能力差，不容易堵閉，要開胸。網(wǎng)友：關(guān)于房顫在發(fā)病機(jī)制方面是否有新的突破？這些突破

6、帶來哪些治療方面的改變？對于手術(shù)后的復(fù)發(fā)率是怎么樣的？馬長生：現(xiàn)在外科手術(shù)直流電復(fù)律射頻消融使慢性房顫幾乎攻克，在發(fā)病機(jī)制方面是否有新的突破，最重要的是對發(fā)病機(jī)理方面有突破，發(fā)現(xiàn)。如果把這個區(qū)做一個隔離的話，就像修一個防火墻，外面是著火的地方，肺靜脈口是火源，修一個防火墻的話就意味著不會房顫了，不會著火了。馬長生：過去是多子波折返學(xué)說，現(xiàn)在認(rèn)為就在肺靜脈口，修一個防火墻的話，心房其他地方是不會顫的。因?yàn)檫@種理念，對機(jī)制認(rèn)識上的突破，現(xiàn)在的手術(shù)成功率已經(jīng)提高了很多。手術(shù)的復(fù)發(fā)率如何呢？目前對于整個心房顫動來說成功率已經(jīng)顯著提高。具體來說，對于陣發(fā)性房顫成功率達(dá)90。慢性房顫成功率也能夠達(dá)到70到

7、80。這是指成功的，包括復(fù)發(fā)之內(nèi)的成功，這些人好了，不再復(fù)發(fā)了。陣發(fā)性房顫可能有10左右是復(fù)發(fā)的，做一次成功率是80左右，還有20沒有成功，我們再做第二次又好了一半，總的成功率達(dá)到90。馬長生：現(xiàn)在講的成功就是沒有復(fù)發(fā)的，失敗就包括了復(fù)發(fā)的。主持人：房顫的射頻治療目前許多報(bào)道說成功率在80到90，成功率指的是什么，您剛才已經(jīng)解釋了，實(shí)際上不包括復(fù)發(fā)的病人。網(wǎng)友：這應(yīng)該不是即時(shí)成功率了。馬長生：對，現(xiàn)在已經(jīng)沒有即時(shí)成功這個概念了。即時(shí)成功與否就是說我們樹的一個目標(biāo)，手術(shù)過程是成功的。手術(shù)順利完成了或者說成功了，這個成功是講過程的成功。將來好不好已經(jīng)沒有即刻成功的這個概念了。比如說兩個月以后再也不

8、發(fā)了，就說這個病人是成功的。主持人：可不可以說是治愈了呢？馬長生：可以說是治愈了，絕大部分治愈了。把它封起來是防火墻，可能會漏風(fēng)，但是漏風(fēng)的話就算失敗。95的病人是起源在肺靜脈，如果防火墻修的是可靠的，將來再犯的可能性在哪里呢？5。定義為成功的病人將來再犯房顫的可能性不到5，完全可以手術(shù)治愈。網(wǎng)友：我治愈的話還需要再服藥嗎？馬長生：如果成功，以后是不需要吃藥的。網(wǎng)友：請問馬教授，對于剩下的5來說用開胸嗎？馬長生：對心內(nèi)不用開胸，對于是真正的左心耳穿孔的話就需要開胸了。網(wǎng)友：房顫的起源95在肺靜脈開口附近和左心房過渡區(qū)一點(diǎn)，余下的5是什么機(jī)制呢？馬長生：余下的5常見的是上腔靜脈、冠狀靜脈竇、左右

9、心房的游離壁。網(wǎng)友：對于房顫射頻多大年齡以下可以做？馬長生：年齡不是主要的，年齡很大，但是特別需要治療，這個時(shí)候治療的意義還是很大的。或者說他可能年齡會增加一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但是獲益更大，還是值得冒風(fēng)險(xiǎn)做手術(shù)的。具體來講目前很多醫(yī)院，國外的一些醫(yī)院認(rèn)為70歲以下好一些。但實(shí)際上很多中心目前并不是把70歲作為一個直接的界限。馬長生：我工作在安貞醫(yī)院，我們科室有一個房顫中心，或者叫電生理實(shí)驗(yàn)室，目前的年齡是80歲，80多歲也做，一般是80歲左右。主持人：從技術(shù)安全性角度來考慮是沒有問題的？馬長生：對，沒有問題。如果病人是80歲，身體沒有其他問題，就可以的。對于老年人，他做完房顫之后生活質(zhì)量也會提高的。主持

10、人：對于患者本身或者是家屬考慮的更多一點(diǎn)。這里有兩個案例，一個女性患者69歲，陣發(fā)性房顫近十連，初期發(fā)作時(shí)伴有較嚴(yán)重的心絞痛，近半年發(fā)作時(shí)無明顯伴隨癥狀，曾口服胺碘酮，一次一片，最多時(shí)一天三次，不能控制發(fā)作，平均一個月發(fā)作一次，每次持續(xù)2小時(shí)左右。因想做射頻消融治療，現(xiàn)已停藥五個月，發(fā)作頻率未增加。既往高血壓病史15年，心臟不大，無附壁血栓。我想請教您，該患者下一步治療射頻消融可以嗎？馬長生：她的情況是高血壓，可能有心絞痛，有房顫，吃藥。可不可以做射頻呢？可以的。為什么要做射頻呢？主要是希望她恢復(fù)竇性心律。我們知道老年、房顫、高血壓就容易出現(xiàn)左心耳血栓，發(fā)生腦卒中。恢復(fù)竇率可預(yù)防腦卒中。如果她

11、沒有癥狀就為了改善預(yù)后。如果恢復(fù)竇性心律的話就可以改善預(yù)后了。有幾百例、幾千例確實(shí)改善預(yù)后了。馬長生：這個病人的醫(yī)生要有清醒的認(rèn)識，她可以做射頻消融，但是首先吃華法令。射頻沒成功也要吃。射頻消融可以考慮，按照目前機(jī)體的姿態(tài)，我相信國內(nèi)很多心臟科醫(yī)生不能認(rèn)同給這樣的病人做射頻消融。沒有明顯的癥狀，能不能并明顯地改善預(yù)后，還是有爭議的，但是在國外常規(guī)是做的。對于國內(nèi)如果消融的經(jīng)驗(yàn)可靠、技術(shù)各方面都好，成功率高的，風(fēng)險(xiǎn)是小的，如果做消融的話完全可以接受?；蛘哒f可以認(rèn)為是利大于弊的。網(wǎng)友：房顫的射頻治療大約需要住院多少天？費(fèi)用多少？手術(shù)中出現(xiàn)的主要危險(xiǎn)有哪些？馬長生：這個問題我相信是大多數(shù)醫(yī)生和病人很

12、關(guān)注的最基本的問題。住院要多少天的？如果不等待的話，住院病人一般都需要多等待幾天，就像等待手術(shù)時(shí)間。如果不等待的話，住院第二天可以做，第三天可以出院，只需要三天。通常當(dāng)然需要等待了，有些病人認(rèn)為我做這樣的導(dǎo)管消融希望多看兩天，通常需要兩個禮拜。做完6小時(shí)下床，當(dāng)時(shí)就可以回家了。國外有一些是門診做的。馬長生：方法不一樣費(fèi)用也不一樣，房顫是比較復(fù)雜的，為了保證成功率技術(shù)就應(yīng)用的比較復(fù)雜，我們國家規(guī)定心臟導(dǎo)管是一次性應(yīng)用，所以費(fèi)用是高的。如果做的技術(shù)比較復(fù)雜、為了保障成功率，應(yīng)用的導(dǎo)管比較多，費(fèi)用目前大概在8萬塊錢左右。如果是簡單的方法來做的話，成功率會打折扣，費(fèi)用就要5、6萬塊，成功率相差大概15

13、。目前全國各地的費(fèi)用都不一樣，比較復(fù)雜的，做三維系統(tǒng)還要做環(huán)狀電極證明。如果不用三維系統(tǒng)，就把肺靜脈口隔離五六萬就夠了。如果是射頻消融打一圈不看環(huán)狀電極的話五六萬也夠了，所以簡單和復(fù)雜意味著成功率差10到15，費(fèi)用差兩萬多塊錢。馬長生：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是多少？心臟導(dǎo)管介入治療，最常見的風(fēng)險(xiǎn)對于射頻消融來說心臟穿孔、心包填塞，總的來說發(fā)生率可能會有三百分之一左右，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生大概是3，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是0.5左右。我們做過400多例，在前面20例里有兩個，后面我們復(fù)雜做的400例中有一個。前面20例沒有經(jīng)驗(yàn)，我們把左心耳穿透了，就開胸的，后來400例就不用開胸了。平均下來是0.5到1。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是0.5

14、，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生就1。馬長生：肺靜脈狹窄發(fā)生率1到3，另外一種三維系統(tǒng)下做環(huán)肺靜脈的線性消融發(fā)生率非常低，不到1。第三類是腦梗塞，做手術(shù)時(shí)血栓、氣跑到腦中了，這仍然取決于醫(yī)生和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。其實(shí)選擇治療是有代價(jià)的，不管做任何事情都是有代價(jià)的。網(wǎng)友a(bǔ)a：肺靜脈起源學(xué)說是目前房顫發(fā)生機(jī)理的主流。請問我們在臨床中經(jīng)常預(yù)見的預(yù)激的患者房顫發(fā)病率高，請問這些病人是大靜脈起源嗎？病竇綜合癥慢快型的患者發(fā)生的陣發(fā)性房顫也是大靜脈起源的嗎？消融治療這些房顫能夠改善竇房節(jié)功能？馬長生：第一，臨床經(jīng)常遇到預(yù)激患者房顫發(fā)生率高，是不是大靜脈起源或者是肺靜脈起源，主要是強(qiáng)調(diào)肺靜脈起源。這些病人如果是預(yù)激之后好了，房顫也

15、不發(fā)生了，不好說起源在哪里，沒有人研究這個。但是如果這些人預(yù)激治好了，房顫照樣發(fā)也不例外一般在肺靜脈。馬長生：第二個問題，患者發(fā)生病竇慢快綜合癥的患者，起源也是在肺靜脈。治療這些病竇后竇房節(jié)功能能夠改善嗎？很多病人是快房顫完了變得很慢。如果把快的治掉的話就沒有慢發(fā)生了。相當(dāng)一部分病人房顫治好了，慢引起的表現(xiàn)也不發(fā)生了，并不是改善竇房結(jié)功能，而是避免了刺激竇房結(jié)，讓它暫時(shí)恢復(fù)不好（解除了超速抑制）。因?yàn)闆]有快的去影響它了。網(wǎng)友cristo：請問馬教授，房顫射頻消融治療后出現(xiàn)肺靜脈狹窄應(yīng)該怎么處理？馬長生：房顫肺靜脈狹窄發(fā)生之后就不好處理了。第一，要看肺靜脈狹窄嚴(yán)重不狹窄，發(fā)生幾支。過去做截?cái)嘈韵?/p>

16、融，如果四根肺靜脈兩根以上發(fā)生嚴(yán)重狹窄病人會有嚴(yán)重癥狀這時(shí)就不好辦了。就像二尖瓣狹窄或者是左心衰一樣。肺靜脈狹窄可以用球囊擴(kuò)張，或者是肺靜脈里放支架。再不行怎么辦？就很復(fù)雜了，就要開刀手術(shù)（把肺切掉一塊）。網(wǎng)友XYZ：請問肺心病的房顫也是由肺靜脈來的嗎？馬長生：現(xiàn)在肺心病專門做房顫的病人導(dǎo)管消融的病人不多，可以說沒有充分的研究。根據(jù)現(xiàn)在對于房顫十年來的研究，包括瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)，肺心病的房顫也是肺靜脈來的。過去預(yù)激綜合癥是心動過速，但是為什么就不知道了。網(wǎng)友：請問目前在北京哪些醫(yī)院具備開展這項(xiàng)手術(shù)的能力？馬長生：北京有很多家醫(yī)院，比如說阜外醫(yī)院是我國心臟病學(xué)中心，安貞醫(yī)院醫(yī)院是北京市心臟

17、病學(xué)研究所，這兩家是目前最好的。接下來是北大醫(yī)院，北京大學(xué)人民醫(yī)院，其他的，像北京朝陽醫(yī)院、北京301醫(yī)院，北京友誼醫(yī)院，還有同仁醫(yī)院、清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，協(xié)和醫(yī)院等等，大概有十多家醫(yī)院。目前規(guī)模、設(shè)備準(zhǔn)備的充分程度就是安貞醫(yī)院和阜外醫(yī)院。外地比如上海市胸科醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院，還有廣州省人民醫(yī)院，廣州心研所做的很多。還有南京江蘇省人民醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院（原湖北省醫(yī)院，在漢口），接下來是大連醫(yī)大第一附屬醫(yī)院。網(wǎng)友：安貞醫(yī)院在術(shù)后處理方面有哪些經(jīng)驗(yàn)？馬長生：病人消融術(shù)后頭一到兩個月重要的是預(yù)防血栓塞。房顫復(fù)律前要吃三個月的華法令，復(fù)律后要吃一個月。20、30的病人做完手術(shù)頭幾個月不發(fā)

18、作，過一段還要發(fā)，可以考慮對癥治療。術(shù)后強(qiáng)調(diào)預(yù)防卒中，華法令通常要吃一到兩個月。如果一到兩個月之后房顫失敗的，就還要繼續(xù)吃華法令，該怎么吃還怎么吃。網(wǎng)友：房顫治療目前的現(xiàn)狀以及今后最大的突破點(diǎn)在什么地方？馬長生：前面我間斷地講了一些現(xiàn)狀了，最重要的是成功率、安全性、費(fèi)用，前面已經(jīng)給大家做一些介紹了。目前的進(jìn)展房顫導(dǎo)管消融最近一小段時(shí)間，導(dǎo)管消融到了今天的成功率，大概會有幾年的平臺期。比如剛剛說陣發(fā)性房顫有90左右，慢性的有70、80，需要幾年的穩(wěn)定再進(jìn)一步細(xì)化，改善設(shè)備。一個方面，未來寄希望于改變手術(shù)的器械，讓手術(shù)更簡單、更安全。另外一個方面成功率再高一些。主持人：針對這個現(xiàn)狀，會不會有一些技

19、術(shù)好的醫(yī)院對基層的醫(yī)院有幫助的行為呢？馬長生：房顫不像我們做冠心病，大家都知道介入治療。房顫估計(jì)在很長一段時(shí)間不會出現(xiàn)像冠心病這樣普及。20年之后可能會好一點(diǎn)，國外的今天就是20年后的我們，一些區(qū)域的中心醫(yī)院都可以做了。國內(nèi)未來十年多是局限于大的、王牌醫(yī)院。地市級醫(yī)院的條件很好也是可以的。我們國家好的市級醫(yī)院有上千張床位，幾百個醫(yī)生，相當(dāng)于國外很大的醫(yī)院了。但是心臟支架縣級醫(yī)院可做，房顫治療不會出現(xiàn)大規(guī)模的普及。網(wǎng)友：請問左心衰的患者加重期常見房顫，通常的解釋是左房壓增高，左房擴(kuò)張而發(fā)生，請問這種情況下是什么原因？馬長生：心衰加重常見就是房壓增高，我們也不知道是為什么。左心室的舒張末壓升高和左

20、房壓增高。把房顫治好的，心衰再重也不會發(fā)了。但是原因不太清楚。（心房擴(kuò)張導(dǎo)致房內(nèi)壓增加，促使肺靜脈電活動頻率增加）網(wǎng)友：有一個患者陣發(fā)性房顫6年，曾經(jīng)口服胺碘酮，心率降低最低38次，后停藥，目前平均兩天發(fā)作一次，持續(xù)時(shí)間最長30小時(shí)，每次轉(zhuǎn)復(fù)前心率很慢，30次左右。請問這樣的病人適合射頻治療嗎？謝謝。馬長生：非常適合。而且成功率很高，同時(shí)吃藥已經(jīng)沒有前途了，特別適合消融，這屬于比較典型的病例。網(wǎng)友：馬教授聽說您除了擅長治療房顫之外，還擅長精通冠心病的介入治療，你們病房每年P(guān)CI手術(shù)量有多少？馬長生：謝謝這位網(wǎng)友褒揚(yáng)?，F(xiàn)在我們病房每年做300多例PCI，我們醫(yī)院每年P(guān)CI有兩千多例。網(wǎng)友：請問射

21、頻消融房顫的標(biāo)準(zhǔn)是必須要carto或者是ensite3000這些系統(tǒng)的嗎？能夠簡要介紹一下這兩種系統(tǒng)的原理和各自的特點(diǎn)嗎？馬長生：大家很關(guān)心carto、ensite3000這兩個系統(tǒng)的原理和各自的特點(diǎn)，第一，兩個系統(tǒng)大同小異，可以說都能夠勝任房顫的消融。對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，沒有任何區(qū)別。但問題就是對于初學(xué)者來說，carto系統(tǒng)就簡單一些，好掌握一點(diǎn)。國際上早些年都是用carto做的病例多一些，但現(xiàn)在這兩個系統(tǒng)都是可以的。網(wǎng)友：以ensite3000或carto系統(tǒng)為代表的心臟三維電生理標(biāo)測是否明顯優(yōu)于早期經(jīng)典的電極導(dǎo)管標(biāo)測？性價(jià)比如何？是否有必要普及？還有是否真正的擴(kuò)大到了目前的持續(xù)性房顫和

22、永久性房顫？馬長生：可以說是持續(xù)房顫和永久房顫也可以做導(dǎo)管消融治療。是否優(yōu)于經(jīng)典的電極導(dǎo)管標(biāo)測呢？明顯優(yōu)于。要想大規(guī)模治療房顫一定要買carto或者是ensite3000系統(tǒng)中的一個。網(wǎng)友：據(jù)說您是我國治療房顫的第一人，您認(rèn)為還有哪些專家治療房顫比較好？馬長生：治療房顫的專家，特別強(qiáng)調(diào)做導(dǎo)管射頻消融的專家，很多臨床的老專家給病人治房顫、吃藥都很有經(jīng)驗(yàn)。我們講射頻消融治療房顫的專家有經(jīng)驗(yàn)的有一些，雖然不是很多，但是也有十幾、二十個左右。比如說大連醫(yī)大第一附屬醫(yī)院楊延宗教授，阜外醫(yī)院的馬堅(jiān)教授、姚焰教授，北京安貞醫(yī)院的董建增教授，北大醫(yī)院的丁燕生教授，上海胸科醫(yī)院劉旭教授，上海中山醫(yī)院劉少穩(wěn)教授，

23、江蘇省人民醫(yī)院曹克將教授，武漢大學(xué)人民醫(yī)院江洪教授，廣東省人民醫(yī)院吳書林教授等。馬長生：希望大家就近可以請這些專家做手術(shù)，不用遠(yuǎn)道來北京了。網(wǎng)友：我是丁香園的文俠，我的問題是室早是否都需要射頻消融？如何知道是不是適合射頻消融？效果如何？馬長生：是不是適合取決于部位，比如說右心室流出道，其他部位的室早消融就困難一些，室早射頻消融成功率成功率90。網(wǎng)友：我媽媽56歲，成對室早，現(xiàn)在在吃藥。消心痛和兩個治療心律失常的藥物倍他樂克和丹參。不知道適合介入治療嗎？室早的危險(xiǎn)性如何？日常生活中需要注意些什么？馬長生：首先需要看心電圖才能決定適合不適合。如果室早位于右心流出道就可以做射頻消融了。一般來說室早的

24、危險(xiǎn)性不大，生活中也不需要特別注意什么。預(yù)后是好的，危險(xiǎn)性不大。網(wǎng)友：馬教授，目前關(guān)于房顫的書籍都有什么？您的關(guān)于房顫的著作主要有什么？在哪里可以買到？馬長生：關(guān)于房顫的書籍中文國內(nèi)的暫時(shí)沒有，有一些小冊子。國外有幾本房顫的書。另外在心臟病學(xué)新版里都會對它做詳細(xì)的論述。比如說國外大部頭的心臟病學(xué)、電生理學(xué)對房顫都有詳細(xì)的論述。我個人關(guān)于房顫的書心房顫動臨床實(shí)踐這本書正在編寫，希望在長城心臟病學(xué)會上與大家見面，我也希望贈送給開會的代表。到今年11月3號書店都可以買到這本書。網(wǎng)友：我是丁香園的鵬程，擴(kuò)張心的病人頻發(fā)室早，現(xiàn)需要胺碘酮控制，是否射頻治療更好？成功的機(jī)會有多大？我看心臟病實(shí)踐2002您

25、寫的文章上說房顫的成功率不是太高，而且風(fēng)險(xiǎn)大，是否現(xiàn)在成功率有所提高？馬長生：首先要治療原發(fā)病、改善心功能，現(xiàn)在服用胺碘酮價(jià)值有限。室早射頻消融成功率的大小取決于室早的部位，前面已經(jīng)談到過這個問題。心臟病實(shí)踐2002那本書寫的房顫成功率不是太高，實(shí)際上現(xiàn)在已經(jīng)大大提高了。心臟病實(shí)踐2005在長城會上大家會看到這本書，現(xiàn)在導(dǎo)管消融成功率已經(jīng)很高了，陣發(fā)性成功率是90左右，慢性房顫有70到80。網(wǎng)友：您好，我是丁香園的LHY211，現(xiàn)在國外對冠脈介入治療和藥物治療的效果有重新的評價(jià)，您是怎么看？馬長生：國外對冠心病介入治療的藥物過去幾年來都在重新評價(jià)，總的認(rèn)為，介入治療和藥物治療都有非常大的進(jìn)步。

26、介入治療就是藥物支架，把冠心病介入治療的適應(yīng)癥大大擴(kuò)展了。藥物治療最最重要的是他汀類為代表的藥物，加強(qiáng)二級預(yù)防，有極為重要的地位。另外兩個相加以后對搭橋手術(shù)有重要影響。網(wǎng)友cristo：請問馬教授，冠心病左主干病變是植入支架的適應(yīng)癥狀嗎？左主干病變是進(jìn)行CABG還是PCI，該怎么選擇？馬長生：指南說冠心病左主干病變不是適應(yīng)癥，首選搭橋手術(shù)?，F(xiàn)在用藥物支架效果是很好的，所以現(xiàn)在很多醫(yī)生在左主干病變首選搭橋手術(shù)，有些情況下可能考慮做介入治療，放藥物支架，但是這是有爭議的。我本人也做過很多，但是我知道是有爭議的。網(wǎng)友：在最近一期中國醫(yī)刊上有一篇關(guān)于房顫與左心耳堵閉技術(shù)的文章，請問適應(yīng)癥是什么？國內(nèi)開

27、展的情況如何？長期房顫已有附壁血栓，操作中是否能引起血栓脫落，尤其是封堵不徹底，回收封堵器再調(diào)整植入。馬長生：國際上全世界做了幾百例，非常之少。初步適應(yīng)癥需要華法令抗凝治療，但是禁忌癥，如出血的患者不能做抗凝治療。國內(nèi)去年全國在先天性心臟病和非冠狀動脈介入會議上，我個人從安貞醫(yī)院大會表演了一例，發(fā)表在中國介入雜志了。網(wǎng)友：堵閉后是否會影響左心耳代償功能？并且影響左心房的分泌功能？馬長生：我想可能會影響收縮功能，左心房已經(jīng)不收縮了就沒有關(guān)系了。會不會影響分泌功能？也有可能，影響大不大，不知道。但是對于慢性持續(xù)房顫影響不是太的大。減少血栓、減少卒中更重要。網(wǎng)友：如果是糖尿病病人左主干病變是否考慮介

28、入？馬長生：應(yīng)該強(qiáng)調(diào)做搭橋手術(shù)，介入治療是作為備用、第二選擇的，但是這是有爭議的。臨床上有很多醫(yī)生經(jīng)常做，但要知道是有爭議的。網(wǎng)友：什么時(shí)候出第三版冠心病介入治療？馬長生：冠心病介入治療第三版預(yù)計(jì)在2007年，去年年底出的第二版，一般是4年出一版。因?yàn)殛P(guān)于介入治療這幾年還有一些變化，我希望在三年以后出第三本，比通常提前了一年。網(wǎng)友：我是雨后天晴，在CARTO標(biāo)測下房顫消融中您是主張僅從解剖上完成肺靜脈的環(huán)形消融，還是同時(shí)要求把肺靜脈電位消失作為終點(diǎn)之一？其成功率多少？環(huán)肺靜脈消融時(shí)，您是習(xí)慣于圍繞肺靜脈口部消融還是更加偏心房測？馬長生：第一，我個人主張不但要做環(huán)肺靜脈消融，同時(shí)要求把肺靜脈電位

29、消失作為重點(diǎn)。這是我個人的主張。我想不但我個人主張，而且是目前國際上的主要觀點(diǎn)。第二，如果僅從解剖上消融，便宜，成功率是60左右。如果不但做解剖上的消融還把肺靜脈電位消失同時(shí)作為重點(diǎn)，成功率會在80左右。一次消融成功率會差20左右。僅做解剖消融的成功率很大程度上取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，加上肺靜脈消融有經(jīng)驗(yàn)和沒經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生成功率差別不大。消融要強(qiáng)調(diào)把前庭包括進(jìn)去，但是消融限定前家庭和左房的過渡區(qū)域交界處，既不能太偏肺靜脈口，也不能更加偏心房側(cè)，這兩種方法都不利。網(wǎng)友：目前有關(guān)房顫機(jī)制的研究，如：房顫致房顫現(xiàn)象，心房的電重構(gòu)、生化重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)等，隨著這些理論的提出，給房顫的病因治療帶來了希望。并希望表明

30、ACEI和ARB對房顫治療有關(guān)。問題1，請解釋一下有關(guān)房顫病因治療的問題，并評價(jià)一下ACEI和ARB對房顫治療的效果。2，哪種房顫適合藥物治療、哪種房顫適合介入治療？哪種房顫適合外科治療？馬長生：問題1，對于房顫人群來說，ACEI和ARB有益，可以預(yù)防減少房顫的發(fā)作。但是對于具體的病人來說意義有限。就像我們說吃阿司匹林預(yù)防冠心病不良事件的發(fā)生，但是具體到某一人，要么需要放支架、要么需要搭橋。問題2，首先沒有適合外科手術(shù)的，除非是做換瓣手術(shù)，做心臟手術(shù)的同時(shí)治療房顫。在Braunwald2005年主編的心臟病學(xué)上，講的適應(yīng)癥可以參考一下。對于陣發(fā)性房顫發(fā)作嚴(yán)重、藥物治療無效或者是不愿意吃藥就可以

31、做射頻消融了。要注意，藥物無效或者是病人不愿意吃藥，這個適應(yīng)癥和室上速一樣。第二個適應(yīng)癥，對于慢性房顫如果維持竇律是必要的，也可以考慮消融。但是這句話說的比較含蓄。因?yàn)槁苑款澋南诮?jīng)驗(yàn)還不足夠多。大家可以借鑒一下最近國外教科書的觀點(diǎn)。主持人：時(shí)間的關(guān)系，不能回答所有網(wǎng)友的問題，非常感謝馬教授解答網(wǎng)友的問題，也非常感謝丁香園網(wǎng)友以及其他網(wǎng)友的熱情參與。本次訪談到此結(jié)束，謝謝大家。本此訪談得到人民衛(wèi)生出版社期刊分社和丁香園網(wǎng)站的大力支持，在此一并表示感謝。訪談回顧會在明后天上線，希望大家繼續(xù)關(guān)注。馬長生：還有很多問題沒有回答，我將會一并在明后天上線之前回答。謝謝大家。2012年丁香園通訊員：10

32、月11日您給我們做了有關(guān)導(dǎo)管消融的講座，作為我國實(shí)施房顫導(dǎo)管消融的第一人，請您跟我們講一下導(dǎo)管消融近年來取得的進(jìn)展有哪些？目前還有哪些不足之處？馬長生教授：在房顫治療上我們?nèi)〉昧艘恍┲卮笸黄啤５谝粋€是新型抗凝藥的問世，這些新藥不僅不需要監(jiān)測，而且比華法令更能有效地減少出血。第二個是導(dǎo)管消融，其較高的成功率使得指南把它的適應(yīng)癥擴(kuò)大了50%。這兩個方面在過去二十幾年都停滯不前，而在這幾年得到了飛速的發(fā)展。我相信將來房顫的治療會像高血壓、冠心病一樣有非常有效的治療手段。歐洲最新的房顫指南把服藥無效的房顫患者列為類適應(yīng)癥，有效者列為A類適應(yīng)癥。也就是說在該項(xiàng)指南中，導(dǎo)管消融已經(jīng)作為房顫的一線治療。這種

33、情況的出現(xiàn)主要是因?yàn)閷?dǎo)管消融在控制癥狀以及療效上顯著的優(yōu)于藥物治療，并且有可能改善患者的預(yù)后，減少卒中的發(fā)生。因?qū)Ч芟趶?fù)發(fā)率高，50%以上的病人需要做第二次治療，這需要醫(yī)生和病人的充分理解。但是如果給每個病人平均做兩次導(dǎo)管消融治療的話，80%以上的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者基本可以治愈，無需再口服抗凝藥物。丁香園通訊員：近年來，房顫的治療取得了顯著進(jìn)展，歐洲、美國還有我們國家相繼推出了各種指南和專家共識，那么這些指南或者專家共識有哪些異同呢？在面對抗凝患者的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)如何選擇抗凝策略？馬長生教授：先來說說不同指南的問題。首先歐洲的房顫抗凝指南采取九分制的CHA2DS2-VASC積分（卒中風(fēng)險(xiǎn)積分），它增加了外周血管疾病、女性、年齡65-74歲，每種一分，一共多了三分。歐洲指南認(rèn)為CHA2DS2-VASC積分超過兩分或者就是兩分的患者必須口服抗凝藥，一分者可選擇口服抗凝藥、華法令或者阿司匹林，優(yōu)選口服抗凝藥。與美國指南相比，歐洲指南把口服抗凝藥的范圍擴(kuò)大了50%。其次在阿司匹林的使用上，歐洲指南強(qiáng)調(diào)低卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者可以不必使用阿司匹林，而美國指南建議使用阿司匹林。另外對于需要但是無法口服抗凝藥的患者，歐洲指南建議選擇雙重抗血小板藥物，但是美國指南不主張這種做法。除此之外，在導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥上，歐洲建議把它列為一線治療、A類適應(yīng)癥，但是美國指南中沒有這個建議。在我國，中華醫(yī)