重慶市預防接種知情告知書

1、附件1乙肝疫苗接種知情告知書【預防的疾病】乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）。乙肝是由乙肝病毒引起的一種傳染病，通過血液、體液和母嬰等途徑傳播。其中，母嬰傳播是目前我國引起乙肝病毒傳播的主要途徑。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人甚至可發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預防乙肝經(jīng)濟而有效的手段?！疽呙缃榻B】目前使用的乙肝疫苗有免費疫苗和自費疫苗兩類一、免費的乙肝疫苗（一）該疫苗屬國家免疫規(guī)劃疫苗（一類疫苗），政府提供免費接種。該疫苗含乙肝表面抗原10ug。兒童于出生后24小時內接種第一劑次；第二劑次在第一劑次接種后1個月接種；第三劑次在第一劑次接種后6個月接種。（

2、二）按規(guī)定程序接種3劑后，絕大部分能產(chǎn)生保護作用，但有部分人群接種3劑后仍不產(chǎn)生抗體（無應答）。對于該部分人群，可采用增加接種疫苗的劑量、更換接種疫苗的種類等方式刺激機體產(chǎn)生免疫應答。（三）接種后不良反應少見，個別受種者可能有注射局部疼痛或中、低度發(fā)熱等，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時請及時就醫(yī)。二、自費的乙肝疫苗該疫苗屬二類疫苗,遵循知情、自愿、自費原則進行接種。具體接種對象和免疫程序等以相應疫苗說明書為準。【注意事項】1、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。乙肝患者或

3、乙肝病毒攜帶者，不建議接種乙肝疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）卡介苗接種知情告知書【疾病知識】結核病是由結核桿菌感染所致的慢性傳染病，主要由開放性肺結核病人咳嗽、打噴嚏及大聲說話時通過空氣傳播所致。缺乏對結核桿菌特異性免疫力的兒童一旦感染，結核桿菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人

4、體各組織器官均可感染、發(fā)生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型肺結核是兒童結核中的常見類型，也是可導致兒童致死亡或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病?！疽呙缃榻B】卡介苗是一種減毒活菌疫苗，為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。一般在結核病病例較多的國家，主張新生兒在還沒有感染時接種卡介苗，以增強新生兒對結核病的抵抗力。一般在出生后24小時內接種，以降低結核病的發(fā)病和死亡，尤其是大大降低粟粒性結核病和結核性腦膜炎的發(fā)病率。接種程序為出生時接種一劑?！咀⒁馐马棥?、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)

5、系統(tǒng)疾病者，患濕疹或其他皮膚病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。2、疫苗接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，逐漸形成白色小膿皰，可自行吸收或穿破表皮形成淺表潰瘍，一般8-12周后結痂，一般不需處理，但要注意局部清潔。如遇局部淋巴結腫大軟化形成膿皰，應及時到醫(yī)院就診。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 卡介苗 疫苗。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽

6、名】 （供預防接種門診存檔）脊髓灰質炎疫苗接種知情告知書【預防的疾病】脊髓灰質炎。脊髓灰質炎（簡稱脊灰）是由脊髓灰質炎病毒引起的一種急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。目前接種疫苗是預防控制脊髓灰質炎最好的方法?！疽呙缃榻B】目前預防脊髓灰質炎有兩種疫苗：脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸（OPV）和脊髓灰質炎滅活注射疫苗（IPV）。一、脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸（OPV），即口服脊灰糖丸（一）OPV是國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。基礎免疫為3次，首次免疫從2月齡開始，連續(xù)口服3次，每次間隔4-6

7、周，4歲再加強免疫一次。每人次劑量為1粒。其他年齡組在需要時也可以服用。（二）口服后一般無副反應，個別人有發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。一般不需特殊處理，必要時請及時就醫(yī)。 （三）發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。二、脊髓灰質炎滅活注射疫苗（IPV），即脊灰滅活疫苗（一）IPV現(xiàn)屬二類疫苗,遵循知情、自愿、自費原則進行接種。自出生2月齡起，應連續(xù)接種三次，每次間隔1-2個月，第4次接種在第3次接種后1年進行。（二）不良反

8、應主要為注射部位疼痛、紅斑、硬結等局部反應，一般可自行緩解。必要時請及時就醫(yī)。（三）發(fā)熱或急性疾病期患者，對該疫苗所含任何成分或生產(chǎn)工藝中使用物質（如新霉素、鏈霉素和多粘霉素B等）過敏者，或以前接種IPV過敏者不能接種該疫苗。【注意事項】1、對于有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者（包括患過肛周膿腫的兒童），建議優(yōu)先接種IPV；其他兒童，可由家長或監(jiān)護人知情自愿選擇接種OPV或IPV；既往已接種過OPV的，不建議接種IPV。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】

9、 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）吸附無細胞百白破、滅活脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗接種知情告知書【預防的疾病】百日咳、白喉、破傷風、脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌（Hib）。百日咳、白喉和Hib都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。百日咳傳染性很強，以痙攣性咳嗽為主要癥狀，常并發(fā)細菌性肺炎。白喉多表現(xiàn)為鼻、咽、喉部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，常并發(fā)心肌炎或神經(jīng)炎。Hib是引起嬰幼兒

10、化膿性腦膜炎、肺炎以及會厭炎等疾病的主要病原之一。破傷風以特有的肌肉強直和陣發(fā)性痙攣為主要臨床表現(xiàn)，可并發(fā)喉痙攣、呼吸肌痙攣或肺部感染。脊髓灰質炎脊髓灰質炎（簡稱脊灰）是由脊髓灰質炎病毒引起的一種急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。接種吸附無細胞百白破、滅活脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗可以同時預防百日咳、白喉、破傷風、脊髓灰質炎及由Hib感染導致的疾病?！疽呙缃榻B】該聯(lián)合疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則接種。作為聯(lián)合疫苗，本疫苗可以有效減少兒童接種針次數(shù)，減少接種的痛苦和不良反應發(fā)生的概率。該疫苗主要用于2月齡

11、以上嬰幼兒和兒童，在兒童2、3、4月齡或3、4、5月齡進行3 劑次基礎免疫，每劑次間隔不少于28天，在18月齡進行1劑加強免疫。接種該疫苗后可能會出現(xiàn)發(fā)熱，注射部位觸痛、紅斑和硬節(jié)等，一般不需特殊處理，可自行緩解。必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、發(fā)熱者，患急性疾病者，患進行性腦病者，以前接種百日咳疫苗后7天內患過腦病者，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。2、本疫苗含有痕量的戊二醛、新霉素、鏈霉素和多粘菌素B，對這些物質過敏者接種需謹慎。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘。【受種者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢

12、醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）無細胞百白破b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗接種知情告知書【預防的疾病】 百日咳、白喉、破傷風和b型流感嗜血桿菌（Hib）。百日咳、白喉和Hib都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。百日咳傳染性很強，以痙攣性咳嗽為主要癥狀，常并發(fā)細菌性肺炎。白喉多表現(xiàn)為鼻、咽、喉部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，常并發(fā)心肌炎或神經(jīng)炎。Hib是引起嬰幼兒化膿性腦膜炎、肺炎以及

13、會厭炎等疾病的主要病原之一。破傷風以特有的肌肉強直和陣發(fā)性痙攣為主要臨床表現(xiàn)，可并發(fā)喉痙攣、呼吸肌痙攣或肺部感染。接種吸附無細胞百白破和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗可以同時預防百日咳、白喉、破傷風、脊髓灰質炎及由Hib感染導致的疾病?！疽呙缃榻B】該聯(lián)合疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則接種。作為聯(lián)合疫苗，本疫苗可以有效減少兒童接種針次數(shù)，減少接種的痛苦和不良反應發(fā)生的概率。該疫苗主要用于3月齡以上嬰幼兒和兒童，在兒童3、4、5月齡進行3 劑次基礎免疫，每劑次間隔不少于28天，在18月齡進行1劑加強免疫。接種該疫苗后可能會出現(xiàn)發(fā)熱，注射部位觸痛、紅斑和硬節(jié)等，一般不需特殊處理，可自行緩解。

14、必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、有包括急性傳染病（包括恢復期）及發(fā)熱者在內的中度或嚴重疾病的兒童應推遲接種；患癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者，已知對該疫苗所含任何成分過敏者，或以往接種百日咳、白喉、破傷風和b型流感嗜血桿菌疫苗有過敏反應者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【接種時間】 年 月 日【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【醫(yī)生簽名】 （供預防接種門診存檔）b型流感嗜血

15、桿菌疫苗接種知情告知書【預防的疾病】b型流感嗜血桿菌（Hib）是引起小兒嚴重細菌感染的呼吸道病原菌，主要侵犯5歲以下兒童。Hib主要通過空氣飛沫和直接接觸傳播，累及多個機體系統(tǒng)，最常見的是腦膜炎、肺炎、蜂窩組織炎、會厭炎、關節(jié)炎、中耳炎等，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率和死亡率較高。因此，對嬰幼兒進行早期接種以預防Hib感染非常必要。 【疫苗介紹】Hib疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。接種適宜人群為2月齡-5周歲兒童，免疫程序等以相應疫苗說明書為準。接種該疫苗后一般反應輕微，接種部位可出現(xiàn)輕微紅腫、硬結、壓痛，偶有局部瘙癢感，個別兒童可能會出現(xiàn)發(fā)熱反應或輕微的皮疹，一般不需特殊處理，

16、可自行緩解。必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，患嚴重心臟疾病、高血壓、肝臟疾病或腎臟疾病者，患腦病、未控制的癲癇、抽風和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，已知對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存

17、檔）吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情告知書【預防的疾病】百日咳、白喉和破傷風。百日咳、白喉都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。百日咳傳染性很強，以痙攣性咳嗽為主要癥狀，常并發(fā)細菌性肺炎。白喉多表現(xiàn)為鼻、咽、喉部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，常并發(fā)心肌炎或神經(jīng)炎。破傷風以特有的肌肉強直和陣發(fā)性痙攣為主要臨床表現(xiàn)，可并發(fā)喉痙攣、呼吸肌痙攣或肺部感染。接種百白破疫苗，是同時預防百日咳、白喉、破傷風三種疾病最有效的方法。【疫苗介紹】百白破疫苗是國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。百白破疫苗（DPT）是由百日咳疫苗，白喉、破傷風類毒素按照適當比例混合配置

18、而成。適用于3月齡-6歲兒童。接種程序為兒童第3、4、5月齡各接種一劑（每劑次間隔大于4周），18月齡-2歲時接種第四劑次。接種百白破疫苗后可出現(xiàn)發(fā)熱，注射部位紅腫、疼痛、發(fā)癢等，個別兒童可能會出現(xiàn)低熱、哭鬧等全身性反應，一般不需特殊處理，可自行緩解。必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，注射百日咳、白喉、破傷風疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應者，已知對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月

19、 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）七價肺炎球菌結合疫苗接種知情告知書【預防的疾病】肺炎。肺炎球菌是呼吸道的常見菌群，也是兒科感染的最常見的致病菌之一，可以引起嬰幼兒肺炎、腦膜炎、中耳炎、菌血癥等疾病。及早對兒童進行免疫接種，獲得對抗肺炎球菌的抗體，是預防兒童肺炎球菌性疾病的重要方法?！疽呙缃榻B】七價肺炎球菌疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則接種。本疫苗主要針對兒童肺炎球菌感染7種

20、最常見的血清型進行預防。適宜接種對象為3月齡-5周歲的兒童。接種程序為3-6月齡嬰幼兒基礎免疫接種3劑，3、4、5月齡各一劑，每劑至少間隔1個月，建議12-15月齡接種第4劑；7-11月齡嬰兒基礎免疫接種2劑，每劑至少間隔1個月，建議12月齡以后接種第3劑，與第2劑至少間隔2個月；12-23月齡幼兒接種2劑，每劑至少間隔2個月；24月齡-5歲兒童接種1劑。接種疫苗后可能會出現(xiàn)注射部位紅腫、硬結、疼痛等局部不良反應，少數(shù)兒童會出現(xiàn)發(fā)熱、食欲減退、易激惹等，一般不需特殊處理，可自行緩解。必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、對疫苗中任何成分過敏，或對白喉類毒素過敏者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童

21、預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘。【受種者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）口服輪狀病毒活疫苗接種知情告知書【預防的疾病】輪狀病毒腹瀉。輪狀病毒腹瀉是由輪狀病毒引起的嬰幼兒病毒性腹瀉，是非細菌性腹瀉的主要病原體之一，溫帶地區(qū)秋冬季為其流行高峰，所以又稱秋季腹瀉。易感人群為5歲以下兒童，感染后一般出現(xiàn)急性胃腸炎癥狀，即水樣腹瀉，伴有發(fā)燒、嘔吐

22、等，容易出現(xiàn)不同程度的脫水現(xiàn)象，更甚者還可合并腦炎、腸出血、腸套疊或心肌炎而危及生命。接種口服輪狀病毒活疫苗是預防嬰幼兒輪狀病毒腹瀉，尤其是重癥腹瀉最經(jīng)濟、最有效的手段?！疽呙缃榻B】口服輪狀病毒活疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則進行接種。該疫苗用于預防A群輪狀病毒引起的腹瀉，適用于2月齡-3歲嬰幼兒，保護期一般為一年，因此每年應口服一次。口服本疫苗后可能會出現(xiàn)低熱、嘔吐、腹瀉等輕微反應，多為一過性，一般不需特殊處理，可自行緩解。必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，已知對該疫苗的

23、任何組分過敏者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）腦膜炎球菌疫苗接種知情告知書【預防的疾病】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）。流腦是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種急性呼吸道傳染病。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率

24、中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害。接種流腦疫苗是目前預防流腦最經(jīng)濟、最有效的方法。【疫苗介紹】目前用于預防流腦的疫苗有多糖疫苗和結合疫苗2種，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3個品種，結合疫苗有A+C群結合疫苗。一、A群流腦多糖疫苗該疫苗現(xiàn)為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。適用于6月齡-15周歲少年兒童。嬰幼兒需在6、9月齡時各接種1劑次（2劑間隔時間不得少于3個月）A群流腦疫苗作為基礎免疫。二、A+C群流腦多糖疫苗該疫苗根據(jù)是否免費分為兩類：一類是國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種；一類是需

25、要自費接種的二類疫苗，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。適用于2歲以上的人群。兒童需在滿3、6周歲時各接種1劑次（兩劑間隔不少于三年）A+C群流腦多糖疫苗作為加強免疫。三、A+C群流腦結合疫苗和A+C+Y+W135群流腦多糖疫苗上述兩種疫苗現(xiàn)均為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。接種程序遵照疫苗使用說明書。流腦疫苗不良反應少見，接種后少數(shù)人有一過性輕度發(fā)熱，注射部位可能有紅腫、硬結及疼痛，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時請及時就醫(yī)。【注意事項】1、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，已知對該疫苗所含任何成分過敏

26、者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘。【受種者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情告知書【預防的疾病】麻疹和風疹。麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。好發(fā)于冬春季節(jié)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹，嚴重者可并發(fā)支氣管肺炎、心肌炎、腦炎等，重型麻疹病

27、死率較高。風疹是由風疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童常見，成人也可發(fā)病。臨床癥狀輕微，以發(fā)熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結腫大為特征，可導致關節(jié)炎、睪丸炎、腦炎，婦女妊娠早期感染風疹病毒可致先天性風疹綜合癥（CRS），導致胎兒出現(xiàn)先天畸形（如失明、先天性心臟缺損）、后天性障礙（如腎炎、肝臟腫大），并可導致胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、死亡等。該疫苗可同時預防麻疹和風疹?！疽呙缃榻B】麻疹風疹聯(lián)合疫苗現(xiàn)為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。該疫苗接種對象為8個月以上的麻疹和風疹易感者，接種一劑次。兒童應于滿8月齡時接種該疫苗（基礎免疫）。接種后注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應或輕微皮疹，一

28、般不超過2天可自行緩解。必要時請及時就醫(yī)。【注意事項】1、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】

29、（供預防接種門診存檔）乙腦減毒活疫苗接種知情告知書【預防的疾病】流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）。乙腦是是由乙型腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病傳染源為病人和動物，通過蚊子等昆蟲叮咬將病毒傳播給健康人而發(fā)病。多見于夏秋季，臨床表現(xiàn)為高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征等，重癥患者病死率較高，少數(shù)人在病愈后可留有智力減退、失語、癡呆、癱瘓等后遺癥。接種該疫苗可有效預防乙型腦炎?！疽呙缃榻B】乙腦減毒活疫苗為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。兒童出生滿8月齡時接種第1劑次作為基礎免疫，2周歲時接種第二劑次作為加強免疫。接種后注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，少數(shù)兒童出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應，一般不需

30、特殊處理，可自行緩解，必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，中耳炎，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽

31、名】 （供預防接種門診存檔）水痘減毒活疫苗接種知情告知書【預防的疾病】水痘。水痘是由于水痘帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病。傳染性很強，主要通過直接接觸和空氣飛沫傳播，亦可通過污染的用具傳播。主要見于兒童，臨床表現(xiàn)為全身皮膚分批出現(xiàn)散在的斑疹、丘疹和水皰疹，一般水皰結痂即愈，少留瘢痕。嚴重者可伴有水痘腦炎、水痘肝炎、肺炎、心肌炎等并發(fā)癥。水痘多發(fā)生在兒童密集的地方，如幼兒園、中小學校等，是最容易傳播的疾病之一，在兒童中的傳播占90%以上。接種水痘疫苗是預防水痘病毒感染最經(jīng)濟有效的措施?！疽呙缃榻B】水痘疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則進行接種。適用于12月齡以上水痘易感人群，接種程序遵照

32、疫苗使用說明書。接種疫苗后可能會出現(xiàn)局部紅腫、一過性發(fā)熱或皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【

33、疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗接種告知書【預防的疾病】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。好發(fā)于冬春季節(jié)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹，嚴重者可并發(fā)支氣管肺炎、心肌炎、腦炎等，重型麻疹病死率較高。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種以兒童、青少年為主要感染對象的急性呼吸道傳染病，腮腺炎病毒除侵犯腮腺以外，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等其他嚴重疾病。風疹是由風疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童常見，成人也可發(fā)病。臨床癥狀輕微，以發(fā)熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結腫大為

34、特征，可導致關節(jié)炎、睪丸炎、腦炎，婦女妊娠早期感染風疹病毒可致先天性風疹綜合癥（CRS），導致胎兒出現(xiàn)先天畸形（如失明、先天性心臟缺損）、后天性障礙（如腎炎、肝臟腫大），并可導致胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、死亡等。麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗（MMR）可同時預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹。【疫苗介紹】目前我市使用的麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗是國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。適用于12月齡以上的兒童及成人。根據(jù)國家免疫程序，目前該疫苗作為含麻制劑第二劑次對18-24月齡兒童進行接種。該疫苗接種后，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，少數(shù)人在接種疫苗后6-14天出現(xiàn)低熱、皮疹、腮腺輕度腫大等癥狀，一般持續(xù)在1周內自行好轉，必要時

35、請及時就醫(yī)。【注意事項】1、發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘。【受種者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）甲肝疫苗

36、接種知情告知書【預防的疾病】甲型病毒性肝炎（簡稱甲肝）。甲肝是由甲肝病毒引起的以肝臟炎癥病變?yōu)橹鞯囊环N急性消化道傳染病，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人可出現(xiàn)黃疸。預防甲肝最有效、最安全的手段是接種甲型肝炎疫苗?！疽呙缃榻B】目前用于預防甲型肝炎的疫苗主要有二種：甲肝減毒活疫苗和甲肝滅活疫苗。一、甲肝減毒活疫苗（一）甲肝減毒活疫苗為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。兒童在18月齡時接種一劑次。接種后可能會出現(xiàn)局部疼痛、觸痛或一過性發(fā)熱反應，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時請及時就醫(yī)。（二）發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

37、作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種該疫苗。二、甲肝滅活疫苗（一）甲肝滅活疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則進行接種。適用于12月齡以上的兒童及成人。兒童推薦接種程序為在18月齡時接種第1劑次，24-30月齡時加強免疫1劑次，兩劑次間隔6-12個月。接種后可有低熱等輕微不良反應，一般不需特殊處理，必要時請及時就醫(yī)。（二）發(fā)熱者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，妊娠期婦女，對該疫苗所含任何成分過敏者不能接種

38、該疫苗?！咀⒁馐马棥?、對于有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者，建議接種甲肝滅活疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）23價肺炎球菌多糖疫苗接種知情告知書【預防的疾病】肺炎。肺炎球菌是呼吸道的常見菌群，也是兒科感染的最常見的致病菌之一，可以引起嬰幼兒肺炎、腦膜炎、

39、中耳炎、菌血癥等疾病。23價肺炎球菌多糖疫苗包含23種肺炎球菌血清型，可用于預防由這23種菌群引起的肺炎、腦膜炎、中耳炎等疾病?！疽呙缃榻B】該疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則進行接種。適用對象為2歲以上體弱兒童及50歲以上的中老年人。重點推薦接種人群有：慢性病患者（如心血管病、肺病、糖尿病、酒精中毒、肝硬化者）；免疫功能減弱者（如脾切除或脾功能不全、鐮狀細胞病、何杰金病、腎病綜合癥和器官移植者）；艾滋病病毒感染者；在感染肺炎球菌或出現(xiàn)其并發(fā)癥的高危環(huán)境中的群居者或工作人員（如長期住院的老年人、福利機構人員）等。推薦免疫程序為接種一劑，重點推薦人群接種5年后建議再接種一劑次。該疫苗接

40、種后是注射部位可出現(xiàn)疼痛、紅腫等輕微的一過性反應，少數(shù)人出現(xiàn)發(fā)熱、疲倦和頭痛，一般持續(xù)2-3天后可自行消失，必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、對疫苗中任何成分過敏者、在3年內已接種過本疫苗者不能接種該疫苗，發(fā)熱、急性感染、慢性疾病急性發(fā)作期應暫緩接種。不推薦妊娠期婦女和哺乳期婦女接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并繳納疫苗及接種費 元。確認簽名： 【疫苗批號】 【疫苗廠家】 【接種時間】 年 月

41、 日 【接種人員簽名】 （供預防接種門診存檔）白喉破傷風聯(lián)合疫苗接種知情告知書【預防的疾病】白喉和破傷風。白喉由白喉桿菌引起。白喉桿菌主要通過空氣飛沫傳播，廣泛存在于自然界中，感染后多表現(xiàn)為鼻、咽、喉部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可引起全身中毒癥狀，常并發(fā)心肌炎或神經(jīng)炎。破傷風以特有的肌肉強直和陣發(fā)性痙攣為主要臨床表現(xiàn)，可并發(fā)喉痙攣、呼吸肌痙攣或肺部感染。接種白破疫苗，可同時預防白喉、破傷風兩種疾病?！疽呙缃榻B】該疫苗為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。接種對象為12歲以下兒童，兒童滿6歲時接種一劑次。接種后接種局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢，或出現(xiàn)低熱、疲倦、頭痛等全身性反應，一般不需特殊處理，必要時請及時就醫(yī)?！咀⒁馐马棥?、已知對疫苗所含任何成分過敏者，患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期和發(fā)熱者，患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，注射白喉或破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應者不能接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀至少30分鐘?！臼芊N者姓名】 【出生日期】 年 月 日【家庭住址】 【預檢情況】 【預檢醫(yī)生簽名】 【受種者或監(jiān)護人簽名】我已閱讀并知曉以上內容，愿意接種 疫苗，并