老年人常見足踝疾病診治

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心 林劍浩 寫在課前的話足部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有26塊骨、33個(gè)關(guān)節(jié)、百條韌帶和肌肉，主要功能是負(fù)重，并推動(dòng)身體向前移動(dòng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)人每天行走約8000-10000步，老年后雙腳會(huì)發(fā)生一系列退行性改變，因此老年人足踝疾病在臨床十分常見，但較多骨科醫(yī)生缺乏對(duì)其規(guī)范化診治的培訓(xùn)。本次課程就老年人常見足踝疾病診治的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。一、足和踝的解剖與功能足踝疾病是常見疾病，但我國(guó)專門從事足踝疾病方面的專業(yè)醫(yī)生極少。醫(yī)院也無(wú)專業(yè)足踝科室，極易造成漏診和誤診。 （一）足踝解剖 足是非常復(fù)雜的器官，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等由 2-3 塊骨組成。而足由 26 塊骨加兩塊籽骨（第一趾骨下）組成

2、。 1 、按功能分類 （ 1 ）前足 前足包括 5 塊趾骨和 14 塊趾骨，主要功能為屈伸，負(fù)責(zé)行走時(shí)推進(jìn)身體重心向前移動(dòng)。 （ 2 ）中足 中足主要由 5 塊跗骨組成，包括頭骨、 3 塊楔骨、舟骨， 5 骨間兩兩相連，構(gòu)成 5 個(gè)關(guān)節(jié)，活動(dòng)度小，功能主要是維持穩(wěn)定性。 （ 3 ）后足 后足由跟骨和距骨組成，主要是構(gòu)成足的兩大關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。 2 、動(dòng)力系統(tǒng) 在熟記 26 塊骨的名稱、外形、解剖功能外，還應(yīng)了解其動(dòng)力系統(tǒng)。動(dòng)力系統(tǒng)主要由兩部分肌肉組成，內(nèi)在小肌肉和跨關(guān)節(jié)長(zhǎng)肌肉。 上圖左為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，主要有 3 個(gè)肌腱跨過(guò)內(nèi)踝后方，分別是脛后肌、拇長(zhǎng)屈肌腱和指長(zhǎng)屈肌腱，其作用主要是活動(dòng)

3、踝關(guān)節(jié)，活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)屈曲伸直，及穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。上圖右為踝關(guān)節(jié)外側(cè)。 熟悉相關(guān)肌腱的位置及功能，對(duì)于治療踝關(guān)節(jié)疾病有重要意義。如面臨踝關(guān)節(jié)損害、關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，可能需要肌腱轉(zhuǎn)移進(jìn)行替代治療。此時(shí)需要掌握肌腱各自的功能及其在整體行走過(guò)程中所擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧?（二）足踝功能 足踝的功能主要包括緩沖下肢沖擊力、適應(yīng)各種地面、推進(jìn)身體重心前進(jìn)。 首先足踝位于身體最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳躍時(shí)，身體所遭受的沖擊力首先由足踝向上傳達(dá)，足踝主要緩沖下肢應(yīng)力。 第二足踝本身具有很多小關(guān)節(jié)，能夠通過(guò)各關(guān)節(jié)間功能上的協(xié)調(diào)，適應(yīng)各種高低不平的地面或坡度。 第三，行走時(shí)身體向前，踝關(guān)節(jié)通過(guò)腳后跟把重心從足弓一直前移至拇趾

4、，使身體向前推進(jìn)。推進(jìn)過(guò)程是小關(guān)節(jié)、各關(guān)節(jié)的配合。腳部改變具體會(huì)對(duì)身體造成什么影響。二、常見老年足踝問(wèn)題 足踝很重要，只要行走都會(huì)涉及足踝，隨著年齡增大，小關(guān)節(jié)更加容易損傷。常見老年足踝疾病包括各種跟痛癥、前足痛、踝關(guān)節(jié)疼痛、麻木、燒灼等感覺異常、關(guān)節(jié)腫脹等，即疼痛，神經(jīng)感覺異常和關(guān)節(jié)腫脹。 （一）跟痛癥 跟痛癥可分為跟跖側(cè)疼痛和跟后部疼痛。跟跖側(cè)疼痛位于跟骨跖側(cè)，足底靠?jī)?nèi)；跟后部疼痛為跟腱部疼痛，位于跟骨后。 1 、病因 跟跖側(cè)疼痛可由跖腱膜炎、跟下脂肪墊炎、附管綜合征、跟骨疲勞骨折等原因引起； 跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管綜合征、疲勞骨折及跖底神經(jīng)卡壓癥等原因引起。 引起跟后部疼

5、痛的原因不包括（ ）。窗體頂端A. 跟腱滑囊炎B. 跖底神經(jīng)卡壓癥C. 跟腱炎D. 跖腱膜炎窗體底端A. 跟腱滑囊炎B. 跖底神經(jīng)卡壓癥C. 跟腱炎D. 跖腱膜炎正確答案：D解析：跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管綜合征、疲勞骨折及跖底神經(jīng)卡壓癥等原因引起。跖腱膜炎主要引起跟跖側(cè)疼痛，因此選D2 、足底跖腱膜炎 （ 1 ）病因 跖腱膜炎的確切原因還不十分清楚，可能與步行跖趾關(guān)節(jié)背伸、跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)疲勞骨折、跖腱膜附著部骨膜炎、趾短屈肌止點(diǎn)炎癥、中老年女性，肥胖等有關(guān)，與骨刺關(guān)系不大。 正常走路時(shí)足呈弓形，跖腱膜起穩(wěn)定足弓的作用，隨年紀(jì)增大或由于過(guò)度疲勞，長(zhǎng)時(shí)間行走時(shí)不斷牽扯跖腱膜，將應(yīng)力轉(zhuǎn)移

6、至跖腱膜在跟骨的附著處，該處力量薄弱，容易損傷，反復(fù)牽拉可導(dǎo)致跖腱膜起點(diǎn)不發(fā)生小撕裂傷，引起炎癥水腫，最終導(dǎo)致疼痛。另外由于跖腱膜位于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，部分患者長(zhǎng)距離行走后跖腱膜本身無(wú)異常改變，但該結(jié)節(jié)發(fā)生疲勞骨折，出現(xiàn)水腫炎癥，骨折修復(fù)時(shí)產(chǎn)生骨刺，從而影響跖腱膜的附著，引起疼痛。隨年齡增長(zhǎng)，足部的肌腱和韌帶發(fā)生退變，而退變的韌帶不能耐受正常的日常生活，也可引起跖腱膜炎。 臨床診斷時(shí)常會(huì)混淆骨刺與跖腱膜炎，以骨刺引起的跖腱膜炎，骨刺的位置在 X 線常與跖腱膜的跟骨附著部位重合，而實(shí)際兩者間尚有一段距離，因此骨刺與跖腱膜是否存在直接的關(guān)系尚不確定。 （ 2 ）臨床表現(xiàn) 跖腱膜炎的病因雖然尚不明確，但

7、其共同的臨床表現(xiàn)為跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，跖腱膜起點(diǎn)處壓痛；起步痛，持續(xù)走路后緩解，但靜息后活動(dòng)疼痛；拇指主動(dòng)背伸，牽拉跖腱膜，可加重疼痛。 （ 3 ）治療 跖腱膜炎是臨床常見疾病， 90% 的患者非手術(shù)治療有效。部分患者可自愈，少數(shù)患者可反復(fù)數(shù)年。物理治療主要包括冰敷和牽拉鍛煉，其他如糾正足部力線不正（支撐性足墊，跟骨墊），夜間夾板，石膏托固定等。藥物治療主要是非甾體類抗炎藥物，局部封閉等。 部分由于跟腱攣縮所致的筋膜炎引起的跖痛癥，可以通過(guò)如圖的牽拉方法，用手握腳，前足背伸，牽拉跖腱膜，放置跟腱攣縮，堅(jiān)持每天進(jìn)行鍛煉可以有效減輕跖腱膜炎患者的疼痛。 平足患者因腳弓塌陷引起的跖腱膜牽拉可通過(guò)使用支撐性

8、足墊（足弓墊），將足墊起，以減輕跖腱膜張力。也可根據(jù)患者足部力線不正的的具體情況制作跟骨墊來(lái)進(jìn)行調(diào)整。 對(duì)于部分患者在夜間休息時(shí)采取背伸位，使用石膏或支架，固定踝關(guān)節(jié) 5°-10°背伸，來(lái)放置跖腱膜夜間攣縮，采用這種治療方式，患者晨起可無(wú)疼痛。對(duì)于劇烈疼痛的患者可采用石膏管形踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，保持 2-4 周。大部分患者可治愈。 3 、跗骨綜合征 足部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，許多肌腱、神經(jīng)會(huì)通過(guò)凹凸不平的骨表面到達(dá)其相應(yīng)位置，行進(jìn)過(guò)程當(dāng)中，會(huì)經(jīng)過(guò)很多的骨隧道，或者韌帶跟骨形成的隧道。如果隧道有腫 脹、骨折、骨刺等會(huì)導(dǎo)致隧道內(nèi)容物增加而產(chǎn)生高壓，壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)卡壓綜合征。右圖為內(nèi)踝，可見脛后神經(jīng)

9、，其第二分支為足底外側(cè)神經(jīng)，足底外側(cè)神經(jīng)從內(nèi)側(cè)經(jīng)足底延伸至外側(cè)，轉(zhuǎn)折處易受韌帶壓迫，出現(xiàn)足底外側(cè)神經(jīng)卡壓綜合癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)，需與跖腱膜炎區(qū)別。區(qū)別要點(diǎn)在于首先要熟知神經(jīng)走向，腳的解剖；另外要理解神經(jīng)卡壓的癥狀。 （ 1 ）臨床表現(xiàn) 跗管綜合征是指脛后神經(jīng)及其分支被卡壓，常隱匿起病，主要表現(xiàn)為跟后區(qū)到中跗關(guān)節(jié)燒灼痛，甚至睡眠中痛醒。由于內(nèi)側(cè)神經(jīng)卡壓，在活動(dòng)負(fù)重時(shí)疼痛可加劇。部分病情嚴(yán)重患者可出現(xiàn)足底痛覺減退，肌肉萎縮。 （ 2 ）診斷 如右圖所示，體檢時(shí)囑患者前足背伸，增加其隧道壓力，激發(fā)神經(jīng)卡壓癥狀，誘發(fā)踝管區(qū) Tinel 征。圖示藍(lán)色標(biāo)記可觸及腫塊，叩擊可引發(fā)近遠(yuǎn)端放射痛。 肌電圖

10、有助于診斷， MRI 可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的病理改變。 （ 3 ）治療 對(duì)于有明確腫物的患者采取手術(shù)治療，其他患者采用保守治療。保守治療 3-6 個(gè)月無(wú)效的，可采用手術(shù)減壓，松解的方法。 4 、跟腱及其周圍炎 常見的跟腱及其周圍炎包括止點(diǎn)性跟腱炎、非止點(diǎn)性跟腱炎、跟腱周圍炎、跟腱周圍滑囊炎。 右圖黃色為脛后神經(jīng)，可見其中一支分叉越過(guò)跖底，跨至外側(cè)，即足底外側(cè)神經(jīng)。后部?jī)蓧K藍(lán)色區(qū)為滑囊，中間為跟腱，滑囊、跟腱出現(xiàn)炎癥可引起足底疼痛。 上圖患者跟骨可見骨刺樣凸起。跟腱末端炎為臨床常見疾病，止點(diǎn)性跟腱炎運(yùn)動(dòng)員多見，可能的原因是運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備不足，突然運(yùn)動(dòng)量改變，經(jīng)常在不平整或坡度大的地面行走，跟腱異常、反復(fù)的應(yīng)力作

11、用而引起的微小撕裂傷。典型病例如劉翔，由于反復(fù)勞損及運(yùn)動(dòng)性損傷而引起。現(xiàn)在，部分老年婦女也出現(xiàn)同樣的問(wèn)題，可能的原因是平時(shí)鍛煉少，造成跟腱力學(xué)特性衰退，在損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)跟腱炎。止點(diǎn)性跟腱炎多伴隨其他結(jié)構(gòu)的改變，如骨刺、滑囊炎等。 上圖為雙足核磁對(duì)比，右圖可見跟腱增粗，跟腱內(nèi)可見散在灰色陰影，提示跟腱損傷。 （ 1 ）病因及表現(xiàn) 跟腱遭受過(guò)度應(yīng)力、反復(fù)微小損傷、體重肥胖、老年女性肌腱有退變、足部力線異常是引起跟腱及其周圍炎的主要原因。 跟腱及其周圍炎主要表現(xiàn)為跟后部、跟腱止點(diǎn)或附近壓痛，腫脹。 （ 2 ）治療 RICE Rest ：限制負(fù)重，使用支具，帶護(hù)踝減輕腫脹，穩(wěn)定關(guān)節(jié)； Ice ：不要

12、直接接觸皮膚，一次使用時(shí)間不超過(guò) 20 分鐘以免凍傷； Compression ：彈力繃帶可減輕腫脹； Elevate ：抬高患肢。 非甾體類抗炎藥； 支具、矯形鞋，墊高鞋跟。墊高鞋跟可緩解跟腱張力，穿軟幫寫可減輕周圍對(duì)跟腱的壓迫； 必要時(shí)可行手術(shù)治療。（二）前足痛 前足痛分為急性疼痛和慢性疼痛，急性疼痛包括跖骨骨折和痛風(fēng)，慢性疼痛包括應(yīng)力性骨折和轉(zhuǎn)移性跖痛征。臨床以慢性疼痛常見。 1 、第 5 跖骨骨折第 5 跖骨骨折包括撕脫性骨折和 Jones 骨折。撕脫性骨折臨床最為常見，治療主要采用制動(dòng)、保守方法。 Jones 骨折多橫行，主要發(fā)生在干骺連接部，此處血供差，不易生長(zhǎng)。 上圖左為撕脫性骨

13、折，右為 Jones 骨折。 2 、痛風(fēng) 痛風(fēng)為嘌呤代謝疾病，多見于男性，酗酒生活史可誘發(fā)痛風(fēng)，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，局部紅腫熱痛，一周內(nèi)可自行緩解。 確診主要依靠關(guān)節(jié)內(nèi)檢出尿酸晶體，及骨質(zhì)有侵蝕。 治療主要是保守治療，常用藥物包括秋水仙堿和 NSAIDs ，也可采用關(guān)節(jié)腔封閉治療。 關(guān)于痛風(fēng)的說(shuō)法不正確的是（ ）。窗體頂端A. 多見于男性B. 多見于第二跖趾關(guān)節(jié)C. 關(guān)節(jié)內(nèi)檢出尿酸晶體可確診D. 酗酒生活史可誘發(fā)痛風(fēng)窗體底端A. 多見于男性B. 多見于第二跖趾關(guān)節(jié)C. 關(guān)節(jié)內(nèi)檢出尿酸晶體可確診D. 酗酒生活史可誘發(fā)痛風(fēng)正確答案：B解析：痛風(fēng)為嘌呤代謝疾病，多見于男性，酗酒生活

14、史可誘發(fā)痛風(fēng)，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，確診主要依靠關(guān)節(jié)內(nèi)檢出尿酸晶體，及骨質(zhì)有侵蝕。因此選B3 、前跖痛 跖骨頭疼痛常見于第二、三跖骨頭，跖骨頭下方可見胼胝增生，可由創(chuàng)傷、炎癥、足部畸形等多種原因引起。足部畸形如拇外翻，拇指外翻患者行走時(shí)爬地不良，身體向前推進(jìn)作用差，該功能即轉(zhuǎn)嫁給第 2-5 跖趾關(guān)節(jié)，正常 2-5 跖趾關(guān)節(jié)非主要負(fù)重關(guān)節(jié)，而拇外翻必然導(dǎo)致跖骨頭的疼痛。拇外翻為的手術(shù)方式多樣，說(shuō)明尚無(wú)明確有效的治療方法。前足痛很大一部分原因由拇外翻造成，要徹底治療前足痛，需矯正拇外翻。（三）踝關(guān)節(jié)疼痛 急性踝關(guān)節(jié)扭傷，未及時(shí)有效的治療，導(dǎo)致軟骨剝脫，從而繼發(fā)慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，是慢性

15、踝關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因。 急性踝關(guān)節(jié)扭傷有 6.5% 的患者可出現(xiàn)軟骨剝脫，踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨缺損可出現(xiàn)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，打軟，絞鎖，不穩(wěn)。 MRI 對(duì)軟骨分辨率較普通 X 片高，因此單純性 X 線檢查易造成漏診。漏診即導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)繼發(fā)疼痛 治療主要是制動(dòng)，限制負(fù)重 6 周。目前軟骨修復(fù)是研究的熱點(diǎn)，但確實(shí)有效的治療方法還比較少，一般保守治療 6-8 月無(wú)效的患者可考慮手術(shù)治療。 上圖為距骨內(nèi)側(cè)軟骨損傷，左圖可見距骨內(nèi)側(cè)密度減退區(qū)域， CT 可清晰看到軟骨損傷。 上圖為距骨內(nèi)側(cè)軟骨損傷核磁結(jié)果，可見軟骨損傷，且軟骨下有高信號(hào)區(qū)域，提示水腫。此類損傷普通 X 光片看不到，要引起足夠的重視。（四）麻木、燒

16、灼等感覺異常 麻木、燒灼等感覺異常實(shí)質(zhì)為神經(jīng)癥狀，熟悉足踝解剖有助于本病的診斷。足跟跖底部感覺異常可由 Jogger's 足、跗骨管綜合征等疾病引起，腳趾感覺異常可能由 Morton ' s 神經(jīng)瘤引起，其他原因可能與全身性疾病或不良生活習(xí)慣有關(guān)，如糖尿病、酗酒等。 1 、 JOGGER'S 足 Jogger ' s 病為是足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)卡壓，特征為神經(jīng)放射性疼痛向足跟和內(nèi)側(cè)傳遞，距骨突處壓痛，抬足趾時(shí)疼痛加重，可出現(xiàn)強(qiáng)迫性內(nèi)翻位以減輕疼痛?；颊邽楸苊馓弁矗Ｖ鲃?dòng)使足處于內(nèi)翻位來(lái)減輕對(duì)神經(jīng)的牽拉，走路負(fù)重期縮短，表現(xiàn)為痛性坡形步態(tài)的特征性體征。 2 、 MORTO

17、N'S 神經(jīng)瘤 Morton ' s 神經(jīng)瘤為趾總神經(jīng)受壓，通常出現(xiàn)在第三趾蹼處，風(fēng)險(xiǎn)因素主要是長(zhǎng)期穿著高跟鞋或窄鞋，導(dǎo)致趾蹼間神經(jīng)受壓，該病定位困難，行走時(shí)疼痛向足趾放射。右圖可見 5 個(gè)趾骨頭間有橋接韌帶相連，神經(jīng)位于韌帶下方，長(zhǎng)期穿高跟鞋，足處于高度背伸狀態(tài)，神經(jīng)被其上的韌帶壓迫，產(chǎn)生神經(jīng)瘤。 診斷通過(guò)模擬窄鞋形式做擠壓試驗(yàn)，患者出現(xiàn)疼痛麻木即為陽(yáng)性體征。 治療重點(diǎn)為調(diào)整鞋子， RICE 療法， NSAIDs ，必要時(shí)可手術(shù)松解，切除神經(jīng)瘤。（五）關(guān)節(jié)腫脹 除創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)腫脹外，在老年人中還要注意風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染等。臨床需要仔細(xì)鑒別。怎樣能盡早知道自己足部發(fā)生疾病，應(yīng)采取何種保健措施。 老年人常見老年足踝疾病包括各種跟痛癥、前足痛、踝關(guān)節(jié)疼痛、麻木、燒灼等感覺異常、及關(guān)節(jié)腫脹等