云南安全生產(chǎn)檢測檢驗機構資質(zhì)申請書、變更申請表

1、附件 3：安全生產(chǎn)檢測檢驗機構資質(zhì)申請書（初次延續(xù)變更業(yè)務范圍 ）單位名稱（蓋章） ：填表日期：年月日一、申請單位基本情況單位名稱注冊地址郵政編碼實驗室地址郵政編碼基本信息公開網(wǎng)址電子信箱傳真聯(lián) 系 人職務固定電話移動電話主持檢測檢驗職務工作負責人固定電話移動電話法定代表人職務固定電話移動電話統(tǒng)一社會信用代碼資質(zhì)證書編號（初次申請不填）上級主管單位（部門）名稱二、申請業(yè)務范圍相關信息申請的行業(yè)（領域）： 金屬非金屬礦山其他申請的檢測檢驗對象：項申請的授權簽字人：名設備設施特點：固定離開固定設施的現(xiàn)場臨時可移動固定資產(chǎn)：萬元工作場所建筑面積：平方米與申請的業(yè)務范圍相關的設備設施原值：萬元，設備臺

2、（套），設施臺（套）與申請的業(yè)務范圍相關的檢測檢驗管理體系內(nèi)現(xiàn)有在編人員名，現(xiàn)有專業(yè)技術人員名，其中，具有中級及以上注冊安全工程師名，占比%；具有中級及以上技術職稱名，占比%，高級技術職稱名，占比%檢測檢驗管理體系文件初始運行時間：最新版本管理手冊編號及實施日期：其他管理體系文件（程序文件、作業(yè)指導書、記錄格式等）說明：檢測檢驗能力考核：最近5 年內(nèi)參加檢測檢驗能力考核項目共項三、其他情況說明對租用設備、設施、場所情況說明（若有請?zhí)顚懀簩Χ鄨鏊闆r說明 （若有請?zhí)顚懀阂讶〉闷渌麢z測檢驗資質(zhì)情況說明（若有請?zhí)顚懀核?、申請書相關附表表 1：申請的業(yè)務范圍共頁表 2：授權簽字人申請表共頁表 3

3、：申請的授權簽字人匯總表共頁表 4：設備配置表共頁表 5：設備設施一覽表共頁表 6：在編人員一覽表共頁表 7：業(yè)務范圍變更申請表（ 僅變更時填報 ）共頁表 8：授權簽字人變更申請表（ 僅變更時填報 ）共頁五、申請單位聲明1.本單位自愿申請安全生產(chǎn)檢測檢驗機構資質(zhì)。2.本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關法律、行政法規(guī)，依法從事檢測檢驗活動，對出具的檢測檢驗結果承擔相應法律責任。4.本單位保證本申請書所填寫的信息及隨申請書提交的有關材料真實、準確，承擔由于信息提供虛假或不準確而造成的一切后果和責任。5.本單位達到了安全生產(chǎn)檢測檢驗機構資質(zhì)申請條件，愿意接受

4、并積極配合對本單位的審查（評審） 。申請單位法定代表人（簽名） ：日期：年月日申請單位（蓋章）申請的業(yè)務范圍場所地址序檢測檢驗項目 /參數(shù)依據(jù)標準編號說明號對象序號名稱限制范圍及名稱授權簽字人申請表姓名性別出生年月畢業(yè)院校所學專業(yè)畢業(yè)時間學歷技術職稱崗位電話手機電子信箱所在部門/ 場所申請授權簽字領域受過何種培訓工作經(jīng)歷及從事與申請授權簽字領域相關的檢測檢驗經(jīng)歷申請人（簽名） ：日期：申請的授權簽字人匯總表場所地址序號授權簽字人姓名授權簽字領域備注設備設施一覽表序號名稱型號規(guī)格唯一性編號購置年份放置地點數(shù)量原值（萬元）備注設備合計設施合計總計在編人員一覽表場所地址序性學畢業(yè)學校畢業(yè)時間技術職稱

5、所在部門崗位本行業(yè)領域姓名出生年月所學專業(yè)備注號別歷工作年限注： 法定代表人、主持檢測檢驗工作負責人、技術負責人、質(zhì)量負責人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、設備管理員、樣品管理員、檔案管理員、注冊安全工程師等，在 “崗位 ”或 “備注 ”欄中注明。原批準內(nèi)容序檢測檢驗項目/參數(shù)依據(jù)標準編號號序?qū)?象名 稱及 名 稱號業(yè)務范圍變更申請表場所地址申請變更的內(nèi)容限項目/參數(shù)限變 化情 況制說檢測檢驗依據(jù)標準編號制說 明范明對 象序及 名 稱范說 明名 稱號圍圍安全生產(chǎn)檢測檢驗機構變更申 請 表機構名稱：資質(zhì)證書編號：填表人：填報日期：年月日說明1. 本表供取得 安全生產(chǎn)檢測檢驗機構資質(zhì)證書 的安全生產(chǎn)檢測檢驗

6、機構變更有關 事項 時使用。2. 本表由申請變更機構逐項如實填寫，應使用計算機打印，簽字處由簽名人手工簽名，字跡工整、清晰。3. 在變更事項欄目中相應的申請變更事項處劃“”。4. 將申請變更機構的安全生產(chǎn)檢測檢驗機構資質(zhì)證書和法人證明（營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書等）的正副本復印件附在表后一并上報。5. 申請變更機構名稱的，應同時提供變更后機構的有關工作文件和證明材料（主要包括管理體系文件文件，專業(yè)技術人員職稱證及專業(yè)技術等級證、無損檢測證書等復印件，專業(yè)技術人員的勞務合同、聘用證明，主持安全生產(chǎn)檢測檢驗工作的負責人、技術負責人、質(zhì)量負責人、各部門負責人任命文件及工作簡歷等） 。申請單位基本情況

7、機構名稱注冊地址辦公地址變實驗室地址更前法定代表人及電話情況聯(lián)系人及電話統(tǒng)一社會信用代碼專業(yè)技術人員數(shù)量 變更機構名稱變更事項 變更法定代表人機構名稱注冊地址辦公地址實驗室地址變更后法定代表人及電話情況聯(lián)系人及電話統(tǒng)一社會信用代碼專業(yè)技術人員數(shù)量傳真固定資產(chǎn)總值（萬元）工作場所建筑面積注冊安全工程師數(shù)量 變更機構注冊地址 變更專職技術負責人授權簽字人傳真固定資產(chǎn)總值（萬元）工作場所建筑面積注冊安全工程師數(shù)量申請單位法定代表人承諾書1. 本單位自愿申請安全生產(chǎn)檢測檢驗機構資質(zhì)。2. 本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3. 本單位已充分了解并同意遵守國家相關法律、行政法規(guī)，依法從事檢測檢驗活動

8、，對出具的檢測檢驗結果承擔相應法律責任。4. 本單位保證本申請表所填寫的信息及隨申請書提交的有關材料真實、準確，承擔由于信息提供虛假或不準確而造成的一切后果和責任。5. 本單位愿意接受并積極配合對本單位的審查（評審） 。法定代表人（簽名） ：日期：年月日申請單位（蓋章）變更后在編人員一覽表場所地址序性學畢業(yè)學校畢業(yè)時間技術職稱所在部門崗位本行業(yè)領域姓名出生年月所學專業(yè)備注號別歷工作年限注： 法定代表人、主持檢測檢驗工作負責人、技術負責人、質(zhì)量負責人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、設備管理員、樣品管理員、檔案管理員、注冊安全工程師等，在 “崗位 ”或 “備注 ”欄中注明。注：申請變更單位名稱、專職技術負責人時應填此表，變更其他事項不需填寫此表。授權簽字人變更原批準的內(nèi)容申請變更的內(nèi)容序 號授權簽字