安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書式樣2016年版

1、安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書式樣（ 2016 年版）目錄1 立案審批表 32 現(xiàn)場檢查方案 43 現(xiàn)場檢查記錄 54 現(xiàn)場處理措施決定書 95 責令限期整改指令書 106 整改復查意見書 117 行政強制審批表 128 查封扣押決定書 139 查封扣押（場所、設施、財物）清單 1510 延長查封扣押期限決定書 1611 查封扣押處理決定書 1712 停止供電（供應民用爆炸物品）通知書 1813 停止供電（供應民用爆炸物品）決定書 1914 恢復供電（供應民用爆炸物品）通知書 2015 詢問通知書 2116 詢問筆錄 2317 勘驗筆錄 2718 抽樣取證憑證 3019 先行登記保存證據(jù)審批表 3120

2、 先行登記保存證據(jù)通知書 3221 先行登記保存證據(jù)處理審批表 3422 先行登記保存證據(jù)處理決定書 3623 鑒定委托書 3724 行政處罰告知書 3825 當事人陳述申辯筆錄 4026 行政處罰聽證告知書 4427 行政處罰聽證會通知書 4628 聽證筆錄 4729 聽證會報告書 5030 案件處理呈批表 5231 行政處罰集體討論記錄 5332 行政（當場）處罰決定書（單位） 5533 行政（當場）處罰決定書（個人） 5634 行政處罰決定書（單位） 5735 行政處罰決定書（個人） 5936 繳納罰款催告書 6037 加處罰款決定書 6238 延期（分期）繳納罰款審批表 6439 延期

3、（分期）繳納罰款批準書 6640 文書送達回執(zhí) 6841 行政強制執(zhí)行事先催告書 7042 強制執(zhí)行申請書 7243 案件移送審批表 7344 案件移送書 7445 案件延期審批表 7646 結(jié)案審批表 7847 案卷（首頁） 7948 卷內(nèi)目錄 801立案審批表安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書立案審批表（）安監(jiān)立 號案由案件來源時間案件名稱當事人電話法定代表人/負責人當事人地址郵政編碼案件基本情況：承辦人意見：承辦人（簽名）：證號：證號：年月日審核意見：審核人（簽名）：年 月日審批意見：審批人（簽名）：年月日安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書2現(xiàn)場檢查方案安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查方案（）安監(jiān)檢查號被檢查單位地址聯(lián)

4、系人所屬行業(yè)檢查時間行政執(zhí)法人員檢查內(nèi)容檢查方式審核意見審核人（簽名）：年 月曰審批意見審批人（簽名）：年 月曰備 注3現(xiàn)場檢查記錄現(xiàn)場檢查記錄（）安監(jiān)檢記號被檢查單位地址法定代表人（負責人） 職務聯(lián)系電話檢查場所檢查時間年月日_時分至 月_日_時分我們是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行政執(zhí)法人員 、，證件號碼為 、，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法對你單位進行現(xiàn)場檢查，請予以配合。檢查情況：檢查人員（簽名）：被檢查單位現(xiàn)場負責人（簽名）共 頁 第頁續(xù)頁檢查人員（簽名）：被檢查單位現(xiàn)場負責人（簽名）：年 月 日共 頁第頁4現(xiàn)場處理措施決定書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場處理措施決定書（）安監(jiān)現(xiàn)決號本機關于年月

5、日現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)你單位有下列違法違規(guī)行為和事故隱患：3. 。（此欄不夠，可另附頁）以上存在的問題無法保證安全生產(chǎn)，依據(jù)的規(guī)定，現(xiàn)作出如下現(xiàn)場處理決定:3. 。（此欄不夠，可另附頁）如果不服本決定，可以依法在 60日內(nèi)向人民政府或者申請行政復議，或者在 6 個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號：被檢查單位負責人（簽名）：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日5責令限期整改指令書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書責令限期整改指令書（）安監(jiān)責改號經(jīng)查，你單位存在下列問題：1. 2. 3. （此欄不夠，可另附頁）?，F(xiàn)責令你單位

6、對上述第 項問題于 _年_月_日前整改完畢，達到有關法律法規(guī)規(guī)章和標準規(guī)定的要求。由此造成事故的，依法追究有關人員的責任。整改期間，你單位應當采取措施，確保安全生產(chǎn)。對安全生產(chǎn)違法行為，將依法予以行政處罰。如果不服本指令，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請行政復議，或者在 6個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴 訟，但本指令不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號：被檢查單位負責人（簽名）：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。共 頁第頁安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書6整改復查意見書整改復查意見書

7、（）安監(jiān)復查號本機關于_年_月_日作出了的決定（）安監(jiān)（）號，經(jīng)對你單位整改情況進行復查，提出如下意見：被復查單位負責人（簽名）：安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被復查單位。7行政強制審批表行政強制審批表（）安監(jiān)強審號案件名稱當事人公民姓名性別出生年月聯(lián)系電話住址法人或者其他組織名稱法定代表人或者負責人地址聯(lián)系電話案件基本情況報請審批的行政強制事項及其理由、依據(jù)、種類及期限等承辦人（簽名）：證號：證號：年月日審核意見審核人（簽名）：年月一日審批意見審批人（簽名）：年月日8查封扣押決定書

8、查封扣押決定書（）安監(jiān)查扣號本機關在現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)你（單位）（現(xiàn)場）存在下列問題： ，決定以上存在的問題無法保障安全生產(chǎn)，依據(jù)采取以下行政強制措施：實施以上行政強制措施的期限自 年_月_日至年_月_日。查封扣押清單見附件。如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向人民政府或者申請行政復議，或者在 6個月內(nèi)依法向人民法院提起行政訴訟， 但本決定不停止執(zhí)行， 法律另有規(guī)定的除外。附件：查封扣押（場所、設施、財物）清單第 號安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當事人。9查封扣押（場所、設施、財物）清單查封扣押（場所、設施、財物）清單第號當事人（簽名或者蓋章）

9、： 年 月曰編號名稱規(guī)格（型號）或者地址單位數(shù)量或者面積備注（此頁不夠，可另附頁）安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員 （簽名）：證號： 年 月曰證號： 年 月曰本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當事人。10延長查圭寸扣押期限決定書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書延長查圭寸扣押期限決定書（）安監(jiān)查扣延期號本機關于 _年_月_日根據(jù)查封扣押決定書（_）安監(jiān)查扣_號對你（單位）的 作出了的行政強制措施。因 ,依據(jù)中華人民共和國行政強制法第二十五條的規(guī)定， 決定將以上行政強制措施的期限延長至年月日。附件：查封扣押（場所、設施、財物）清單第 號如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者申請行政復議

10、，或者在 6個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月曰11查封扣押處理決定書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書查封扣押處理決定書()安監(jiān)查扣處號本機關于年月日根據(jù)查封扣押決定書()安監(jiān)查扣號,對你(單位)的 作出了的行政強制措施。依據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)作出以下處理決定：。如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者申請行政復議，或者在 6個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(印章)年 月曰本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當事人。12停止供電（供應民用爆炸物品

11、）通知書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書停止供電（供應民用爆炸物品）通知書（）安監(jiān)停供通 號因存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機關于 年月 _日依法對該單位作出了 的決定，該單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時消除事故隱患，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實危險。為保障安全生產(chǎn)，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第六十七條第一款的規(guī)定， 本機關決定對該單位采取 措施，強制其履行決定。請你單位于 年月日時_分對該單位 ，請給予配合。該單位依法履行行政決定、采取相應措施消除事故隱患的，本機關將及時通知你單位解除有關措施。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月曰13停止供電（供應民用爆炸物品）決定書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書停止供電（供應民用爆炸物

12、品）決定書（）安監(jiān)停供決 號因你單位存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機關于年_月_日依法對你單位作出了的決定，你單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時消除事故隱患， 存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實危險。為保障安全生產(chǎn)，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第六十七條第一款的規(guī)定，本機關決定自 年 月 日 時 分起，對你單位采取 措施，強制你單位履行決定。你單位依法履行行政決定、采取相應措施消除事故隱患的，本機關將及時通知有關單位解除上述有關措施。如果不服本決定，可以依法在 60日內(nèi)向 人民政府或者 申請行政復議，或者在 6個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章

13、）年 月曰本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交相關單位。14恢復供電（供應民用爆炸物品）通知書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書恢復供電（供應民用爆炸物品）通知書（）安監(jiān)恢復通 號本機關于年月 日依法對作出了停止的措施，該單位已于 年 月 日依法履行了相關行政決定、采取相應措施消除事故隱患，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第六十七條第二款的規(guī)定，本機關決定對該單位解除 措施。請你單位于 年 月 日時 分對該單位給予恢復 ，請給予配合。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月曰15詢問通知書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書詢問通知書（）安監(jiān)詢 號因，請你（單位）于年_月_日時到接受詢問調(diào)查，來時請攜帶下列證件材料

14、（見打V處）：身份證營業(yè)執(zhí)照法定代表人身份證明或者委托書如無法按時前來，請及時聯(lián)系。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被詢問人。16詢問筆錄安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書詢問筆錄詢問時間年_月_日_時_分至_月_日_時_分第次詢問詢問地點被詢問人姓名 性別年齡 身份證號工作單位職務住址電話詢問人單位及職務記錄人單位及職務在場人我們是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、，證件號碼為、，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就 的有關問題向您了 解情況，您有如實回答問題的義務，也有陳述、申辯和申請回避的

15、權(quán)利。您聽清楚了嗎？詢問記錄：被詢問人（簽名）年 月曰共頁第頁續(xù)頁被詢問人（簽名）：共 頁第頁安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書17勘驗筆錄勘驗筆錄（）安監(jiān)勘號勘驗時間 年_月_日時_分至_月_日時分勘驗場所天氣情況我們是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、，證件號碼為、，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法進行勘驗檢查，請予以配合。勘驗情況：勘驗人（簽名）：勘驗人（簽名）：當事人（簽名）：當事人（簽名）：被邀請人（簽名）：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：記錄人（簽名）：本頁填寫不下的內(nèi)容或者需繪制勘驗圖的,可另附頁。共 頁第 頁續(xù)頁本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）勘驗人（簽名）勘驗

16、人（簽名）當事人（簽名）：被邀請人（簽名）：聯(lián)系方式：記錄人（簽名）：當事人（簽名）：聯(lián)系方式:18抽樣取證憑證安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書抽樣取證憑證（）安監(jiān)抽號被扌由樣取證人（單位） 現(xiàn)場負責人地址聯(lián)系電話郵編抽樣取證時間 年 月_日_時 分至 月_日_時 分抽樣地點依據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，對你（單位）的下列物品進行抽樣取證。序號證據(jù)物品名稱規(guī)格及批號數(shù)量現(xiàn)場負責人（簽名）：安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日19先行登記保存證據(jù)審批表安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)審批表（）安監(jiān)先保審號案件名稱：當事人及基本情

17、況案件基本情況證據(jù)名稱及數(shù)量提請理由及依據(jù)保存方式承辦人意見：承辦人（簽名）：年月日承辦機構(gòu)意見：承辦機構(gòu)負責人（簽名）：年月日審核意見：審核人（簽名）：年月日審批意見：審批人（簽名）：年月日20先行登記保存證據(jù)通知書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)通知書（）安監(jiān)先保通號你（單位）涉嫌 行為。為確保調(diào)查取證工作，依據(jù)中華人民共和國行政處罰法 第三十七條第二款的規(guī)定， 本機關決定對你（單位）的有關證據(jù)（證 據(jù)名稱、數(shù)量等詳見附后清單）采取先行登記保存措施。注意事項：1. 對先行登記保存的證據(jù)，本機關將在七日內(nèi)依法作出處理決定。請你（單位）于年月_日到接受對先行登記保存證據(jù)的處理決定。2. 對

18、就地先行登記保存的證據(jù)，在本機關作出處理決定前，你（單位）負有妥善保管的義務，不得有短缺、滅失、損毀或者擅自移動等改變證據(jù)物品的任何行為。3. 請核對證據(jù)清單后，簽字確認。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月曰被通知人或者被通知單位負責人（簽名）本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）序號證據(jù)名稱規(guī)格型號產(chǎn)地成色（品級）單位價格數(shù)量備注上述物品經(jīng)核無誤。被通知人或者被通知單位負責人（簽名） 承辦人（簽名）：承辦人（簽名）：21先行登記保存證據(jù)處理審批表安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)處理審批表（）安監(jiān)先保處審號案件名稱：當事人及基本情況案件基本情況證據(jù)名稱及數(shù)量

19、提請理由及依據(jù)承辦人意見：承辦人（簽名）：年月日承辦機構(gòu)意見：承辦機構(gòu)負責人（簽名）：年月日審核意見：審核人（簽名）：年月日審批意見：審批人（簽名）：年月日22先行登記保存證據(jù)處理決定書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)處理決定書（）安監(jiān)先保處號本機關于年_月_日對你（單位）的 等物品進行了先行登記保存 文號：（）安監(jiān)先保通 號?，F(xiàn)依法對上述物品作出如下處理決定：如果不服本決定，可以依法在 60日內(nèi)向人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備

20、案，一份交被取證人（單位）23鑒定委托書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書鑒定委托書()安監(jiān)鑒號因調(diào)查有關安全生產(chǎn)違法案件的需要，本行政機關現(xiàn)委托你單位對下列物品進行鑒定。物品名稱規(guī)格型號數(shù)量備注鑒定要求:請于 _年月 _日前向本行政機關提交鑒定結(jié)果。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(印章)年月 日注：鑒定結(jié)果請?zhí)岢鼍唧w鑒定報告書，并由鑒定人員簽名或者蓋章，加蓋鑒定機構(gòu)印章。24行政處罰告知書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰告知書（）安監(jiān)罰告號現(xiàn)查明，你（單位）存在下列行為： 以上事實主要證據(jù)如下： 以上行為違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，擬對你（單位）作出 的行政處罰。如對上述處罰有異議，根據(jù)中華人民共和

21、國行政處罰法 第三十一條和第三十二條的 規(guī)定，你（單位）有權(quán)在收到本告知書之日起 3日內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進行陳述和申辯，逾期不提出申請的，視為放棄上述權(quán)利。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交擬處罰當事人。25當事人陳述申辯筆錄安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書當事人陳述申辯筆錄時間年 _月 _ 日 _ 時分至月日 _ 時_ 分地點陳述申辯人性別職務工作單位電話聯(lián)系地址郵編承辦人 記錄人我們是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、，證件號碼為、，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)對一案聽取你（單位）的

22、陳述申辯。陳述申辯記錄：陳述申辯人（簽名）：承辦人（簽名）： 記錄人（簽名）：年月 日共 頁第續(xù)頁陳述申辯人（簽名）：承辦人（簽字）： 記錄人（簽字）：共 頁第頁本頁不夠，可另附頁。26行政處罰聽證告知書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰聽證告知書（）安監(jiān)聽告號現(xiàn)查明，你（單位）存在下列行為： 以上事實主要證據(jù)如下： 以上行為違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，擬對你（單位）作出的行政處罰。根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽證的權(quán)利。如你（單位）要求舉行聽證，請在接到本告知書之日起3日內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出書面聽證申請。逾期不提出申請的，視為放棄聽證權(quán)利。特此告知。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月曰 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門