糖尿病急性并發(fā)癥

1、糖尿病急性糖尿病急性并發(fā)癥并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥l酮癥酸中毒酮癥酸中毒l高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒( (diabetic diabetic ketoacidosisketoacidosis, dka), dka)定定 義義 為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以紊亂，以至

2、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征的臨床綜合征糖尿病酮癥酸中毒流行資料糖尿病酮癥酸中毒流行資料l西方國家西方國家19951995年，每年，每10001000個糖尿病入院患者中個糖尿病入院患者中有有4.6-84.6-8例例l多為年輕的多為年輕的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者l發(fā)達(dá)國家中總體死亡率為發(fā)達(dá)國家中總體死亡率為2 21010l大于大于6464歲的患者，死亡率達(dá)歲的患者，死亡率達(dá)2020l年輕人的死亡率為年輕人的死亡率為2 24 4dan kraft ， the university of north car

3、olina糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度l酮癥酮癥l酸中毒酸中毒l昏迷昏迷誘誘 因因l急性感染急性感染l胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）l創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)l胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療lcsiicsii使用不當(dāng)或發(fā)生故障使用不當(dāng)或發(fā)生故障有時可無明顯誘因有時可無明顯誘因糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理激素異常激素異常胰島素水平降低胰島素水平降低（絕對或相對）（絕對或相對）拮抗激素增加拮抗激素增加（絕對或相對）（絕對或相對）代謝紊亂代謝紊亂嚴(yán)重脫水嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒代謝性酸中毒

4、多臟器病變多臟器病變臨臨 床床 癥癥 狀狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：l 煩渴、多尿、夜尿增多煩渴、多尿、夜尿增多l(xiāng) 體重下降體重下降l 疲乏無力疲乏無力l 視力模糊視力模糊l 酸中毒呼吸酸中毒呼吸( (kussmaulkussmaul 呼吸呼吸) )l 腹痛腹痛( (特別是兒童特別是兒童) ) , ,惡心嘔吐惡心嘔吐l 腿痙攣腿痙攣, ,精神混亂以及嗜睡精神混亂以及嗜睡, ,昏迷昏迷 ( (發(fā)生率為發(fā)生率為10%)10%)實驗室檢查實驗室檢查l血糖明顯升高（多在血糖明顯升高（多在16.716.7mmolmmol/l/l以上）以上）lhcohco3 3- -下降（在失代償期

5、可降至下降（在失代償期可降至15-1015-10mmolmmol/l/l以下）以下）l血血ph ph 下降下降l尿糖強(qiáng)陽性尿糖強(qiáng)陽性l尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，腎閾升高，尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）l血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量55mmolmmol/l/ll電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂糖尿病酮癥酸中毒治療原則糖尿病酮癥酸中毒治療原則l補(bǔ)液補(bǔ)液l控制血糖，糾正酸中毒胰島素應(yīng)用控制血糖，糾正酸中毒胰島素應(yīng)用l糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂l尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）尋找病因并給予針對性治療（如抗

6、感染）糖尿病酮癥酸中毒治療指南糖尿病酮癥酸中毒治療指南 水電解質(zhì)水電解質(zhì) 液體量：液體量：1 1升升/ /小時，給小時；此后根據(jù)需要調(diào)小時，給小時；此后根據(jù)需要調(diào) 整：通常治療的第一個整：通常治療的第一個2424小時內(nèi)液體總小時內(nèi)液體總量為量為4-64-6升升液體種類：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至液體種類：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至 14 14mmolmmol/l/l后，每后，每4-64-6小時使用小時使用1 1升升5%5% 的葡萄糖；如果血的葡萄糖；如果血phph值值7.0,7.0,使用使用碳酸氫鈉碳酸氫鈉注意個體化原則注意個體化原則糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒治療治療指南指南胰島素胰

7、島素l初始劑量為初始劑量為0.10.1單位單位/ /公斤公斤/ /小時小時( (平均平均1-121-12單位單位/ /小時小時) )直到血糖降至直到血糖降至143030ml/hml/h，血鉀血鉀5.55.5mmolmmol/l, /l, 補(bǔ)補(bǔ)胰島素的同時即可開始補(bǔ)鉀胰島素的同時即可開始補(bǔ)鉀l若以后仍若以后仍5.5330(330mosmmosm/l)/l)l無顯著酮癥及酸中毒無顯著酮癥及酸中毒 有效血漿滲透壓的計算法：有效血漿滲透壓的計算法：血漿有效滲透壓血漿有效滲透壓=2x(=2x(血鈉血鈉mmolmmol/l+/l+血鉀血鉀mmolmmol/l)+/l)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmolmm

8、ol/l/l血漿滲透壓單位：mosm/l治療治療補(bǔ)液補(bǔ)液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要l估計患者失水量，決定補(bǔ)液總量估計患者失水量，決定補(bǔ)液總量l補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補(bǔ)可考慮每小時補(bǔ)10001000mlml，失水應(yīng)在失水應(yīng)在24244848小時內(nèi)糾正小時內(nèi)糾正l補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓可降低

9、患者血滲透壓l補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利治療治療胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用l小劑量胰島素治療法小劑量胰島素治療法, ,靜脈靜脈5 5u u（4 412u12u）/ /小時滴小時滴注胰島素注胰島素l之后根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量之后根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量l非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)

10、盡量避免高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料治療治療補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀lhnkhchnkhc體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達(dá)體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達(dá)510510mmolmmol/l/ll輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀l靜脈補(bǔ)鉀可按靜脈補(bǔ)鉀可按 10 101515mmolmmol/ /小時；口服可以小時；口服可以每天每天4-64-6克補(bǔ)氯化鉀或克補(bǔ)氯化鉀或1010的枸櫞酸鉀的枸櫞酸鉀40406060mlml乳酸酸中毒乳酸酸中毒 l定義定義 患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿

11、乳酸濃度超過 2 2mmolmmol/l /l l誘因誘因: : 糖尿病人糖尿病人 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時）服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時） 體力過度消耗，脫水，或酗酒體力過度消耗，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高乳酸酸中毒乳酸酸中毒臨床癥狀臨床癥狀 多多有服用雙胍類藥物的歷史有服用雙胍類藥物的歷史 乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有癥狀，其中包括有kussmaulkussmaul 呼吸，不同程度的呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛 實驗室主要檢查實驗室主要檢查: : 血漿乳酸測值血漿乳酸測值: : 3 34 4 mmolmmol/l /l 死亡率死亡率50%50% 5 5mmolmmol/l /l 死亡率死亡率80% 80% 血血agag測值測值( (血清鈉血清鈉+