溶栓與單純抗凝治療急性肺栓塞療效對比

1、溶栓與單純抗凝治療急性肺栓塞療效對比廖若敏丁鳳鳴通訊作者上海市公濟醫(yī)院,上海市交通大學(xué)附屬 上海 2 0 0 0 0 0【摘要】目的觀察溶栓聯(lián)合抗凝與單純抗凝治療急性次大面積肺栓塞的治療效果和不良反應(yīng) 發(fā)牛情況方法 將6 2例急性次大面積肺栓塞患者隨機分為治療組和對照組各 3 1例，治療組采用尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素鈣和華法林抗凝治療，對照組單純 釆用抗凝治療，觀察兩組治療前和治療后1 4 d的動脈血氣指標、療效、不良反應(yīng) 發(fā)牛情況,并對兩組患者6個月的右心功能改善情況進行監(jiān)測結(jié)果治療前兩組pao 2、paco 2、p(a-a)o 2均無統(tǒng)計學(xué)差異(p> 00 5 ),治療后兩組均較 治

2、療前有明顯改善(p< 00 5 ),治療組的改善程度優(yōu)于對照組(p< 0 . 0 5). 治療組有效率為9 6 . 7 7 %,對照組為7 4 . 1 9 %，治療組明顯高于對照組， 有統(tǒng)計學(xué)差異(p<00 5).治療前兩組的右心室內(nèi)徑、肺動脈壓、三尖瓣中重 度反流患者比例兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異(p> 00 5 ),治療后6個月,兩組的右心室 內(nèi)徑和肺動脈壓均較治療前明顯減少(pv 00 5),治療組減少更明顯(pv 0 . 0 5),三尖瓣重度反流患者比例治療組低于對照組(pv 00 5).治療組不良反應(yīng)高 于對照組/旦無統(tǒng)計學(xué)差異(p> 005).結(jié)論溶栓聯(lián)合抗凝

3、治療急性次大面積pe療效優(yōu)于單純抗凝,未明顯增加不良反應(yīng)，具有較高的臨床價值.【關(guān)鍵詞】 肺栓塞；溶栓治療；抗凝治療；療效【中圖分類號】r6【文獻標識碼】b【文章編號】1 0 08 63 1 5(2 0 1 5) 1 0 - 0 2 5 7 - 0 2肺栓塞是(pulmonaryembolism,pe)臨床的呼吸科常見急癥，發(fā)病率高，有統(tǒng)計 1 顯示pe的發(fā)牛率僅次于冠心病和高血壓，在心血管病的發(fā)牛率中位居第三位. 急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism,ape)是pe的高危類型，血流動力學(xué)不穩(wěn)是 其主要臨床特點2 .ape的發(fā)病急，病情危重'死亡率高3 臨床對ape

4、治療的原 則是盡快使栓塞的動脈血流復(fù)通,溶栓和抗凝治療是常用的治療方法4-5.大 面積ape采用溶栓治療已經(jīng)得到臨床共識，但對急性次大面枳ape是否需要進行 溶栓治療，臨床還存在爭議6 本研究對單純抗凝和抗凝聯(lián)合溶栓的患者效果進 行研究，期望對臨床上治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下1資料與方法11 一般資料選擇我院2 0 1 3年1月至2 0 1 4年1 2月在我院就診的ape患者6 2 例進行研究，隨機數(shù)字法按住院號將患者分為治療組(n= 3 1例采用溶栓加抗凝 治療)和對照組(n= 3 1例，采用單純抗凝治療).治療組3 1例,其中男2 2例，女9 例;年齡2 7-7 0歲，平均年齡(5

5、 31 8& plusmn;87 2)歲；發(fā)病時間11 2 d,平均(36 2 &plusmn; 21 8 )d;合并疾病:高血壓病2 6例，高血脂病2 1 例,糖尿病1 6例,冠心病1 4例潑病原因:下肢靜脈血栓1 4例，慢性阻塞性肺 病9例,下肢靜脈曲張4例，下肢外傷2例，其它2例對照組3 1例,其中男2 4 例，女7例;年齡3 1-7 2歲，平均年齡(5 48 6& plusmn; 9 . 14)歲;發(fā)病吋 間1 1 5 d,平均(4 . 0 1 &plusmn; 3.05 )d;合病疾病:高血壓2 4例,高血脂 2 3例,糖尿病1 3例,冠心病1 1例;

6、發(fā)病原因:下肢靜脈血栓1 6例，慢性阻塞性 肺病6例,下肢靜脈曲張3例，下肢外傷5例，其它1例.兩組患者年齡、性別、發(fā) 病時間、發(fā)病原因、合并疾病等基線資料對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(p> 00 5),具 有可比性.12納入和排除標準納入標準:臨床表現(xiàn)和ct肺動脈造影符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會標準中的急性次大面積肺栓塞的診斷7 ;存在右心 室功能不全和心肌損傷;動脈血氣分析顯示有低碳酸血癥、低氧血癥;無抗凝 和溶栓禁忌癥;患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書排除標準:患者 診斷為高危肺栓塞;年齡7 5歲;有嚴重的肝腎功能障礙;近期有自發(fā)性 顱內(nèi)岀血、胃腸道岀血、嚴重創(chuàng)傷;患者有難以控制的重度高

7、血壓;近期發(fā)生 過缺血性腦卒中;正在接受別的臨床研究;患者有精神疾病,不能正確理解 和配合研究.13治療方法基礎(chǔ)治療:兩組患者均須絕對臥床，給予心電監(jiān)護,導(dǎo)管或面罩吸氧，有胸痛者可給予止痛藥,其它癥狀者對癥處理.對照組:在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，采用單純抗凝治療，采用低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公 司，批準文號:國藥準字h 2 0 0 6 0 1 9 0，規(guī)格：10 ml: 5 0 0 0 axa單位)6 0 0 oiu皮下注射，注射間隔為1 2h,第2日口服華法林儕魯制藥有限公司，批 準文號:國藥準字h 3 7 0 2 1 3 1 4,規(guī)格:25 mg),初始劑量37 5 mg,兩藥 聯(lián)用

8、&洋；4 d,根據(jù)國際標準化比率(inr)調(diào)整藥物用量,inr值為2 3時停用低分 子肝素鈣，單獨口服華法林治療組:溶栓治療，采用尿激酶(上海天士力藥業(yè)有限公 司，批準文號:國藥準字s 2 0 1 1 0 0 0 3,規(guī)格:5 0萬iu) 1 5 0 - 2 0 0萬單位 2小時內(nèi)靜脈滴注,隨后按照對照組方案進行抗凝治療14 療效評價標準 7 痊愈:癥狀消失,ct肺動脈造影缺損肺段消失;顯效:癥狀明顯緩解,ct肺動脈造 影缺損肺段減少7 9個;好轉(zhuǎn):癥狀較前有所減輕,ct肺動脈造影缺損肺段減少 < 7個;無效:癥狀無明顯改善,ct肺動脈造影缺損肺段無減少；惡化:癥狀加重,ct 肺

9、動脈造影缺損肺段增加;死亡有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)&times; 1 0 0 %. 15 觀察指標治療前和治療后1 4 d,監(jiān)測兩組患者的pao 2、paco 2等血氣指標的變化;治療后1 4 d觀察兩織的治療效果;治療后6,隨訪兩 組的右心功能變化.16 統(tǒng)計學(xué)處理本研究所有數(shù)據(jù)均采用spss 2 00統(tǒng) 計處理，計量資料采用均數(shù)&plusmn;標準差的形式記錄，采用t檢驗,計數(shù)資料采用 &chi; 2檢驗，均以p<00 5為有統(tǒng)計學(xué)差異.2 結(jié)果2. 1血氣結(jié)果治療前兩組pao 2、paco 2 . p(aa)o 2均無統(tǒng)計學(xué)差異(p> 00

10、 5 ),治療后 兩組均較治療前有明顯改善(p< 00 5 ),治療組的改善程度優(yōu)于對照組(p< 00 5),說明溶栓和抗凝聯(lián)合應(yīng)用對動脈血氣的改善優(yōu)于單純抗凝治療，結(jié)果見 表1 表1兩組治療前后動脈血氣分析結(jié)果注:？，和治療前對比,p< 00 5;#,和對照組相比,p< 00 5 . 24 不良反應(yīng)治療組和對照組均未岀現(xiàn)顱內(nèi)岀血病例，治療組4例患者岀現(xiàn)穿刺部位 皮下瘀斑,2例出現(xiàn)牙齦出血,2例出現(xiàn)鏡下血尿，咯血1例;對照組2例有皮下出 血,2例有牙齦岀血，1例有鏡下血尿，兩組比較，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p> 00 5 ).3 討論對急性pe的治療包括一般治療、抗凝治

11、療、溶栓治療等抗凝治療對輕中度 pe或溶栓后pe的患者有較好的效果，研究顯示單獨抗凝治療可改善患者的呼吸 頻率，增加動脈氧分壓、動脈血二氧化碳分壓等血氣指標8 ,而胸外科術(shù)后進行 抗凝治療也可降低急性pe的發(fā)生9 .急性大面積pe的治療，目前臨床上一致認 為盡快溶栓可迅速解除血流阻塞,有效改善右心后負荷，可顯著降低患者的死亡率 i 0 但人次人面積pe是否進行溶栓治療,0前的意見并不一致一方面,在抗凝 治療的過程中加入尿激酶可對治療起到積極的作用1 1 ，但也有研究顯示，溶栓 可增加患者的出血風險,更可能因部分血栓脫落引發(fā)進展性pe,不支持對次大面 積pe進行溶栓治療1 2.本研究顯示,采用尿

12、激酶進行溶栓聯(lián)合抗凝治療，可顯 著改善次大面積pe患者的動脈血氣指標，近期有效率和遠期右心功能的改善程度 均優(yōu)于單純抗凝，提示溶栓加抗凝治療次大面積pe效果優(yōu)于單純抗凝通過對治 療后不良反應(yīng)的發(fā)生率觀察，我們發(fā)現(xiàn)栓加抗凝治療會增加患者岀血性疾病的發(fā) 生率，但未發(fā)生嚴重的出血情況，且不良反應(yīng)的發(fā)生率和對照組無統(tǒng)計學(xué)差異.綜 上，溶栓聯(lián)合抗凝治療急性次大面積pe療效優(yōu)于單純抗凝，未明顯增加不良反應(yīng), 具有較高的臨床價值.參考文獻1valdesmraujofdeandrescetal. intraosseousadministrationofthrombolysisinout ofhospitalm

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