古航-重度子癇前期并發(fā)癥

1、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院古古 航航 輕度：妊娠輕度：妊娠2020周后出現(xiàn)收縮壓周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg90mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿0.3g/240.3g/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白（+ +）。）。 重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末臟器損傷、功重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末臟器損傷、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近來(lái)還特別注意起病的孕周。能不全和胎兒并發(fā)癥，近來(lái)還特別注意起病的孕周。 子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：血壓持

2、續(xù)升高：收縮壓血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg160mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg；蛋白尿蛋白尿2.0g/242.0g/24小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿（+）；）；持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝酶異常：血肝酶異常：血ALTALT或或ASTAST升高；升高； 腎臟功能異常：少尿（腎臟功能異常：少尿（2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量400ml400ml或每小時(shí)尿量或每小時(shí)尿量17ml106mol/L106mol/L；低蛋白血癥伴腹水

3、或胸水；低蛋白血癥伴腹水或胸水；血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100100109/L109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDHLDH升高；升高；心力衰竭、肺水腫；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；孕孕3434周前發(fā)病。周前發(fā)病。 治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療?；委?。 首選硫酸鎂首選硫酸鎂

4、硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。 對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。鎂。控制子癇：控制子癇： 靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.52.55g5g，溶于，溶于10%GS 10%GS 20ml20ml靜推靜推(15(152020分鐘分鐘) )，或者，或者5%GS 100ml5%GS 100ml快速靜滴，繼而快速靜滴，繼而1 12g/2g/小時(shí)靜滴維持?；蛞归g睡眠前停用靜脈給藥，改為小時(shí)靜滴維持?；蛞归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射

5、，用法：肌肉注射，用法：25%25%硫酸鎂硫酸鎂20ml+2%20ml+2%利多卡因利多卡因2ml2ml深部深部臀肌注射。臀肌注射。 2424小時(shí)硫酸鎂總量小時(shí)硫酸鎂總量252530g30g，療程，療程24244848小時(shí)小時(shí)(I-A)(I-A)。用法用法 預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：作后）： 負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6 61212小小時(shí)，時(shí)，2424小時(shí)總量不超過(guò)小時(shí)總量不超過(guò)25g25g。 用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定

6、是否繼續(xù)用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。用藥。 重度高血壓應(yīng)降壓治療，以預(yù)防心腦血管不良事件，重度高血壓應(yīng)降壓治療，以預(yù)防心腦血管不良事件，這是治療指南和相關(guān)文章普遍接受的觀點(diǎn)。這是治療指南和相關(guān)文章普遍接受的觀點(diǎn)。 中輕度高血壓應(yīng)用降壓治療，沒(méi)有證據(jù)表明可以預(yù)防中輕度高血壓應(yīng)用降壓治療，沒(méi)有證據(jù)表明可以預(yù)防子癇前期發(fā)生，但有研究指出降壓治療可以減輕病情子癇前期發(fā)生，但有研究指出降壓治療可以減輕病情發(fā)展至重度高血壓，對(duì)胎兒預(yù)后（新生兒死亡、早產(chǎn)發(fā)展至重度高血壓，對(duì)胎兒預(yù)后（新生兒死亡、早產(chǎn)或低齡兒）沒(méi)有影響。或低齡兒）沒(méi)有影響。重度高血壓：重度高血壓： 收縮壓收縮壓160mmHg1

7、60mmHg和和( (或或) )舒張壓舒張壓110mmHg110mmHg，應(yīng)降壓治療；，應(yīng)降壓治療； 非重度高血壓：非重度高血壓： 收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg和和( (或或) )舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg的患者可使用降壓治療。的患者可使用降壓治療。 孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷：孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷： 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓： 收縮壓應(yīng)控制在收縮壓應(yīng)控制在130130155 mmHg 155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在，舒張壓應(yīng)控制在8080105mmHg105mmHg； 孕婦并發(fā)臟器功能損傷：孕婦并發(fā)臟器功能損傷： 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓： 收縮壓應(yīng)控制在收縮壓應(yīng)控制在13013

8、0139 mmHg 139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在，舒張壓應(yīng)控制在808089mmHg89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。以保證子宮胎盤血流灌注。 既往觀點(diǎn)：子癇前期患者擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎既往觀點(diǎn)：子癇前期患者擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。 近年觀點(diǎn)：隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為血漿擴(kuò)容治療早發(fā)型子癇前期近年觀點(diǎn)：隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為血漿擴(kuò)容治療早發(fā)型子癇前期患者并

9、沒(méi)有改善母兒結(jié)局。患者并沒(méi)有改善母兒結(jié)局。4 子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。施。 終止妊娠時(shí)機(jī)：終止妊娠時(shí)機(jī)： 小于孕小于孕2626周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。建議終止妊娠。 孕孕26262828周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)刂艿闹囟茸影B前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。圍生期母兒診治能力決定是否可以行期待治療。 2孕孕28283434周的重度子癇前期，如病情

10、不穩(wěn)定，周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療經(jīng)積極治療24244848小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 孕孕3434周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕考慮終止妊娠。孕34343636周的輕度子癇前期患周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無(wú)定論。者，期待治療的益處尚無(wú)定論。 孕孕3737周后的子癇前期可考慮終止妊娠。周后的子癇前期可考慮終止妊娠。 子癇控制子癇控制2 2小時(shí)

11、后可考慮終止妊娠。小時(shí)后可考慮終止妊娠。 妊娠高血壓性心臟病伴心衰是子癇前期的妊娠高血壓性心臟病伴心衰是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一嚴(yán)重并發(fā)癥之一 高阻低排性高阻低排性 沒(méi)有及時(shí)診斷和治療妊娠高血壓疾病沒(méi)有及時(shí)診斷和治療妊娠高血壓疾病 子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫免肺水腫(-1B)(-1B) 子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐升子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米推薦使用多巴胺或呋塞米(I-D)(I-D) 在區(qū)域阻滯在區(qū)域阻滯/ /麻醉前不需要給予產(chǎn)婦麻醉前不需要給予產(chǎn)婦靜脈補(bǔ)充固定的容量

12、負(fù)荷靜脈補(bǔ)充固定的容量負(fù)荷 ( ( III-3D)III-3D) 心率，心律，各種心律失常心率，心律，各種心律失常 右心室肥大右心室肥大 不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 心電軸右偏心電軸右偏 P P波增高或增大，波增高或增大，P-RP-R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) 心臟彩超 BNP 肌鈣蛋白 CK-MB2維超聲維超聲心動(dòng)圖心動(dòng)圖利尿劑利尿劑ACE抑制劑抑制劑 受體受體阻滯劑阻滯劑ICD，CRT建立診斷建立診斷控制容量控制容量減緩疾病進(jìn)展減緩疾病進(jìn)展,降低死亡率降低死亡率心力衰竭處理步驟心力衰竭處理步驟醛固酮醛固酮拮抗劑拮抗劑治療殘余癥狀治療殘余癥狀地高辛地高辛BNP/NT-

13、pro BNP 緩解癥狀較其他藥迅速：數(shù)小時(shí)到數(shù)天緩解癥狀較其他藥迅速：數(shù)小時(shí)到數(shù)天見(jiàn)效見(jiàn)效 唯一可以控制液體潴留的藥物唯一可以控制液體潴留的藥物 其他藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)其他藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)1 1、擴(kuò)靜脈、擴(kuò)靜脈 硝酸甘油：舌下、油膏外敷、硝酸甘油：舌下、油膏外敷、VDVD、貼膜貼膜消心痛：舌下、消心痛：舌下、POPO2 2、擴(kuò)小動(dòng)脈、擴(kuò)小動(dòng)脈 肼苯達(dá)嗪肼苯達(dá)嗪 POPO酚妥拉明酚妥拉明 VDVD3 3、擴(kuò)動(dòng)脈和靜脈、擴(kuò)動(dòng)脈和靜脈硝普鈉硝普鈉 VDVD哌唑嗪哌唑嗪 POPO血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)(ACEI) ( (一一) ) 洋地黃洋地黃( (二二

14、) ) 受體興奮劑受體興奮劑 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 VDVD 多巴胺多巴胺 VDVD 舒喘靈舒喘靈( ( 2 2 ) ) PO PO 吡丁醇吡丁醇( ( 2 2 ) ) POPO( (三三) ) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶( (IIIIII型型) )抑制劑抑制劑( (PDEI)PDEI) 氨力農(nóng)氨力農(nóng) VD VD 米力農(nóng)米力農(nóng) VDVD( (四四) ) 胰高糖素胰高糖素 ( (一一) )坐位坐位( (二二) )供氧供氧 消泡消泡( (三三) )嗎啡嗎啡 3 35 5mg iv ; 5mg iv ; 510mg 10mg 皮下注射皮下注射( (四四) )速尿速尿 20 2040mg40mg iv iv

15、( (六六) )西地蘭西地蘭 0.4 0.4mg + 25% GS 20ml iv mg + 25% GS 20ml iv ( (七七) )地米地米 10 10mg ivmg iv( (八八) )擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥( (九九) )其他其他 子癇子癇: : 子癇前期孕婦發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐子癇前期孕婦發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐 50% 50%產(chǎn)前產(chǎn)前 20%20%產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí) 11-44%11-44%產(chǎn)后產(chǎn)后 診斷診斷: : 為臨床診斷為臨床診斷 有典型的子癇前期表現(xiàn)有典型的子癇前期表現(xiàn) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查: :頭顱頭顱CT MRICT MRI 擴(kuò)散加權(quán)成像擴(kuò)散加權(quán)成像( DWI) ( D

16、WI) 有助于鑒別其他疾病有助于鑒別其他疾病: : 腦出血、腦梗死、大腦靜脈栓塞等腦出血、腦梗死、大腦靜脈栓塞等 發(fā)生在產(chǎn)后發(fā)生在產(chǎn)后48h48h后的抽搐后的抽搐 血壓不高時(shí)抽搐血壓不高時(shí)抽搐 抽搐后有定位癥狀抽搐后有定位癥狀 長(zhǎng)時(shí)間昏迷長(zhǎng)時(shí)間昏迷 抽搐后觀察抽搐后觀察1-2h1-2h區(qū)別子癇或腦血管意外區(qū)別子癇或腦血管意外 一旦抽搐停止一旦抽搐停止, , 孕婦多在孕婦多在15-30min15-30min清醒清醒, , 否則可發(fā)生否則可發(fā)生 顱腦損傷顱腦損傷 腦出血的治療應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)、外科協(xié)同處理腦出血的治療應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)、外科協(xié)同處理 不失時(shí)機(jī)的外科處理更為重要，保守治療適不失時(shí)機(jī)的外科處理更為重

17、要，保守治療適用于少量出血（小于用于少量出血（小于30ml30ml） 注重鎮(zhèn)靜，不宜用抑制呼吸的嗎啡類制劑。注重鎮(zhèn)靜，不宜用抑制呼吸的嗎啡類制劑。 產(chǎn)科的處理經(jīng)驗(yàn)是胎兒達(dá)可存活期且胎肺已產(chǎn)科的處理經(jīng)驗(yàn)是胎兒達(dá)可存活期且胎肺已成熟、近足月、產(chǎn)程中發(fā)病或病情持續(xù)惡化成熟、近足月、產(chǎn)程中發(fā)病或病情持續(xù)惡化預(yù)后不佳應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩，且酌情先行剖宮預(yù)后不佳應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩，且酌情先行剖宮產(chǎn)再作顱腦手術(shù)，或同時(shí)進(jìn)行。產(chǎn)再作顱腦手術(shù)，或同時(shí)進(jìn)行。 由于妊娠期特殊的生理特點(diǎn)，由于妊娠期特殊的生理特點(diǎn)，妊娠期女性發(fā)生腎功妊娠期女性發(fā)生腎功能衰竭的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于非妊娠期，能衰竭的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于非妊娠期，產(chǎn)科腎功衰以腎前產(chǎn)科腎

18、功衰以腎前性和腎性多見(jiàn)。性和腎性多見(jiàn)。 妊娠并發(fā)腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)即腎功的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)妊娠并發(fā)腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)即腎功的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)存在一些爭(zhēng)議，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功改變存在一些爭(zhēng)議，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功改變。 多數(shù)患病孕婦年輕，早期診斷及及時(shí)多數(shù)患病孕婦年輕，早期診斷及及時(shí)處理，急性腎功能不全的死亡率較非處理，急性腎功能不全的死亡率較非孕婦低。孕婦低。 病程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)由產(chǎn)科與病程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)由產(chǎn)科與腎科醫(yī)師協(xié)同處理。若腎科醫(yī)師協(xié)同處理。若48h48h無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)論妊娠月份大小，均應(yīng)結(jié)束分娩。論妊娠月份大小，均應(yīng)結(jié)束分娩。 預(yù)防性透析，預(yù)防性透析，是指在尚未發(fā)生明顯的電解質(zhì)紊是指在尚

19、未發(fā)生明顯的電解質(zhì)紊亂及尿毒癥前施行，適用于胎兒尚未成熟，需亂及尿毒癥前施行，適用于胎兒尚未成熟，需要延長(zhǎng)妊娠者。要延長(zhǎng)妊娠者。 治療性透析，用于保守治療效果欠佳的重癥患治療性透析，用于保守治療效果欠佳的重癥患者，通過(guò)透析糾正高血鉀、低血鈉、體液超負(fù)者，通過(guò)透析糾正高血鉀、低血鈉、體液超負(fù)荷、嚴(yán)重酸中毒或氮質(zhì)血癥，從而降低孕產(chǎn)婦荷、嚴(yán)重酸中毒或氮質(zhì)血癥，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。死亡率。 一般認(rèn)為妊娠合并腎功不全者宜在一般認(rèn)為妊娠合并腎功不全者宜在33333636周終止周終止妊娠，以減少繼續(xù)妊娠對(duì)母兒的危險(xiǎn)。妊娠，以減少繼續(xù)妊娠對(duì)母兒的危險(xiǎn)。 在妊娠任何時(shí)期，確診急性腎功能不全，應(yīng)于在妊娠任何時(shí)期

20、，確診急性腎功能不全，應(yīng)于242448h48h內(nèi)終止妊娠。內(nèi)終止妊娠。 19821982年年Weinstein Weinstein 溶血（溶血（h hemolysis)emolysis) 肝酶升高（肝酶升高（e elevated levated l liver enzymes)iver enzymes) 血小板減少（血小板減少（l low ow p plateletslatelets） 多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。 典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體重驟增，典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。不典型。 其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查(-A)(-A)。 有先兆子癇體征的任何病人有先兆子癇體征的任何病人 血常規(guī)和肝酶測(cè)定血常規(guī)和肝酶測(cè)定（一）診斷（一）診斷1. 1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素細(xì)胞，膽紅素20.5 mol/L20.5 mol/L或或1.2mg/dL1.2mg/dL，血清結(jié)，血清結(jié)合珠蛋白合珠蛋