蛛網(wǎng)膜下腔出血護理

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理仁愛醫(yī)院 外二科 孟萍 蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）教學(xué)目的與要求 1、掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念、臨床表現(xiàn)、 診斷、護理措施。 2、熟悉蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查及鑒別診斷。 3、了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因。 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 (英文：英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH), 病名，是指蛛網(wǎng)膜下病名，是指蛛網(wǎng)膜下腔中出血的現(xiàn)象。常見的病因是腦動脈畸腔中出血的現(xiàn)象。常見的病因是腦動脈畸形，動脈瘤，血液疾病等。形，動脈瘤，血液疾病等。概念（一）概念（一）概念（二） 人腦的表面有三層被膜：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。

2、蛛網(wǎng)膜是一層極其菲薄的膜。因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。 蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙，稱蛛網(wǎng)膜下腔。 腦內(nèi)的血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。 概概 念（三）念（三） 腦底的動脈 腦底的動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置 蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘因 血壓升高 用力排便 咳嗽 抬舉重物 情緒激動

3、 突然發(fā)生、不分晝夜蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因 顱內(nèi)動脈瘤 40-60歲好發(fā) 動脈血管畸形 20-30歲好發(fā) 高血壓動脈硬化 煙霧病 血液病 腦外傷 10%的病人原因不明病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制發(fā)病機制動脈瘤和動靜脈畸形動脈瘤和動靜脈畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血壓驟升和飲酒血液血液病 理 顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高 血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征 血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂 血細胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死臨床表現(xiàn) 臨床特點臨床特點可見于各年齡組；多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；眼

4、底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；發(fā)病后23天低到高熱。頸項強直、Kernig征、Brudzinski征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐和頸項強直是蛛網(wǎng)膜下腔出血的三大主癥 突發(fā)頑固的劇烈頭痛，持續(xù)4-6周。頭痛多為撕裂狀或劇烈脹痛，普通止痛藥無效。頭痛多為枕部，也可為全頭痛，與出血量有關(guān)。 頻繁嘔吐、嘔血 成噴射狀，大量的血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，顱內(nèi)壓增高所致。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦膜刺激征 由于血液刺激腦膜可發(fā)生頸部肌肉痙攣，使頸部活動受限，出現(xiàn)頸項強直、 頸部發(fā)硬 、 直腿抬高時疼痛，（布氏征陽性、克氏征陽性）。 部分病人煩躁不安，精神錯亂、譫妄、定向力障礙。10%的病人發(fā)生

5、癲癇，意識喪失等。 由于血液刺激神經(jīng)根，也引起神經(jīng)根刺激癥狀，如腰背疼痛。個別患者出現(xiàn)小便困難、尿潴留等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 由于蛛網(wǎng)膜下腔出血不影響腦實質(zhì)，一般不引起肢體癱瘓。但當(dāng)出血位于額葉或顱底動脈環(huán)上時會出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及失語等定位性癥狀。 有短暫意識不清數(shù)分鐘至數(shù)小時 如發(fā)病初就昏迷，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)大汗、高血壓、高熱（39-40），伴有白細胞升高、蛋白尿、尿糖陽性。 腰穿做腦脊液檢查成血性腦脊液，一般持續(xù)6-30天消失 腦CT可明確診斷，多顯示腦池、腦溝高密度出血影四、臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥再出血；并發(fā)癥再出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。出血破裂

6、口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；CT和CSF檢查提示新的出血。 并發(fā)癥腦血管痙攣并發(fā)癥腦血管痙攣死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時 ）；遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）；意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)表現(xiàn) 在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又發(fā)生頭痛及腦膜刺激征呈進行性加重，意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出現(xiàn)不同程度的局灶體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，特別是時隱時現(xiàn)者，須懷疑須懷疑CVS。若并有不明原因的發(fā)熱、血白細胞增多等，特別見于SAH后

7、4天，有較大提示CVS的價值。加上腰穿腦脊液無再出血的改變，則可臨床診斷可臨床診斷。包括TCD、腦血管造影等的上述實驗室檢查，尤其是DSA發(fā)現(xiàn)典型的CVS征象，可確診可確診。 腦血管痙攣的發(fā)病率腦血管痙攣的發(fā)病率發(fā)生率：發(fā)生率：10%-60%，有報道高達76%分型：分型： 1）按發(fā)病時間分為兩個階段：早發(fā)性痙攣和 遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反應(yīng)。DCVS則存在結(jié)構(gòu)性改變。病理檢查顯示痙攣血管的結(jié)構(gòu)有明顯異常，表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞變性、壞死、部分脫落，內(nèi)皮下增生，中膜增厚，平滑肌細胞變性、壞死，外膜水腫及炎性細胞浸潤等。 2）按痙攣的范圍分為： 彌漫性痙攣/ 節(jié)段性痙攣/ 局限性痙攣 腦血

8、管痙攣的腦血管痙攣的發(fā)生機理主要涉及：發(fā)生機理主要涉及： 1）血液對血管壁的機械性刺激。 2）血管活性物質(zhì)的作用，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和NO之間的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，也起重要作用。 3）包裹血塊壓迫、血管營養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。 4）血管壁炎癥和免疫反應(yīng)等因素的影響。 5）SAH后由于顱內(nèi)壓增高，臨床上過量的脫水治療而不及時補充血容量也是引起CVS的原因。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】1.早發(fā)性腦血管痙攣早發(fā)性腦血管痙攣這種血管痙攣可發(fā)生在動脈瘤鄰近的動脈主干上，也可擴展至所有

9、的大動脈。 1）發(fā)病時間 可在CVS后立即發(fā)生，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。 2）意識狀態(tài) 出血后早期可發(fā)生一過性意識障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等。 3）局灶性神經(jīng)功能缺損 可有輕度神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動脈痙攣所致的各種失語、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動脈痙攣極少出現(xiàn)癥狀。 DCVS主要癥狀有：主要癥狀有： 1）發(fā)病時間SAH后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d（5-10）之間，可持續(xù)nd-nw。極少數(shù)7w以后發(fā)生，最長報道52w。 2）癥狀再次加重臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征的進行性加重，并有不明原因的高熱。 3）意識狀態(tài)意識呈波動性、進行性障礙。如病人可

10、由意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。 4）局灶性神經(jīng)功能缺損可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。 頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液（非首選和必檢項目） CSF呈血性。 腦血管造影確定動脈瘤和血管畸形位置。實驗室及其他檢查為什么做腰穿能確診蛛網(wǎng)膜下腔出血腔，腰部最大蛛網(wǎng)膜下，內(nèi)含腦脊液，腰椎穿刺術(shù)一般在第34或第45腰椎間進行，此處不可能傷至脊髓，長的馬尾神經(jīng)根游動于腦脊液內(nèi)，也不易刺傷。是腰穿的安全部位。 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺經(jīng)：皮膚-皮下-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外腔-硬脊膜-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下腔。 蛛網(wǎng)膜下腔下緣:蛛網(wǎng)膜下隙的下

11、部，自脊髓下端馬尾神經(jīng)根部至第二骶椎水平擴大的馬尾神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下隙，稱終池，內(nèi)容馬尾。 蛛網(wǎng)膜下腔的解剖 三方面資料突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性、伴或不伴意識障礙； 無局灶性神經(jīng)缺損體征；CSF呈均勻血性、壓力增高；眼底檢查見玻璃體膜下出血；CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。 診斷要點診斷要點提醒 因為蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收快，發(fā)病1周后，腦CT檢查已不易發(fā)現(xiàn)病變了。腦CT檢查確診后病情允許應(yīng)盡早進行腦血管造影。可以早發(fā)現(xiàn)動脈瘤及腦血管畸形的程度，盡早進行手術(shù)。 由于蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于青壯年，雖然頭痛、嘔吐癥狀，但意識障礙輕時間短，無癱瘓或僅有輕癱，臨床上早期常被誤診，以至于得不到及時

12、治療。有個別病人常常因癲癇、精神錯亂而就診，經(jīng)腦CT檢查才確診。 一般治療絕對臥床46W；避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動等）；煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；心電監(jiān)護；保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。治療要點治療要點 脫水降顱壓20甘露醇、速尿、白蛋白、復(fù)方甘油等。 防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。 防治腦血管痙攣Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。治療要點治療要點 其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。 手術(shù)治療去除病因、及時

13、止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后2472小時進行。治療要點治療要點 急救措施急救措施 安靜臥床休息，保持大便通暢，避免情緒激動及劇烈咳嗽。移動病人時，動作要輕緩，保持頭部水平位，防止震動，避免急性期的再出血。 降低顱內(nèi)壓，嚴(yán)格控制血壓，高血壓病人可同時使用降壓藥及利尿藥。使血壓降低20%，原血壓正常者可以保持血壓在低水平。即收縮壓在90-104mmHg. 急救措施急救措施 用止血藥，6氨基己酸、止血芳酸、止血敏等為好，一般應(yīng)用7-10天?？估w溶藥，抑制纖容酶原激活因子，抑制纖維蛋白酶溶解。 對抗腦血管痙攣，用尼莫地平20mg口服，每日3次，用至3周以上。 頭痛劇烈，煩躁不安可肌注

14、或口服安定、魯米那、顱痛定或強痛定。必要時亞冬眠療法（冬眠靈加非那根），便秘者給予開塞露納肛通便、番瀉葉、通便靈等服用。急救措施急救措施 控制感染，給予相應(yīng)的抗生素治療。發(fā)病后即出現(xiàn)高熱，多為中樞性，退熱藥一般無效，應(yīng)以物理降溫為主。可以頭枕冰袋（也可止血）或溫水擦浴，冷毛巾濕敷。如果體溫4天后逐漸升高，可考慮繼發(fā)感染，需連用兩種以上高效抗生素。 手術(shù)治療 目前認(rèn)為腦血管瘤及腦血管畸形所致蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)盡早手術(shù)治療。急救措施 手術(shù)治療包括早期手術(shù)、擇期手術(shù) 早期手術(shù) ：輕度頭痛，頸強直或劇烈頭痛而無定位體征者。 擇期手術(shù) ：神志模糊或煩躁不安，有局灶體征或淺昏迷伴偏癱，去大腦強直（下肢肌張

15、力高），先保守治療，待病情好轉(zhuǎn)再擇期手術(shù)。病情進行性惡化應(yīng)盡快手術(shù)減壓，病情危重呈深昏迷狀態(tài)，不宜手術(shù)護理評估護理評估 病史發(fā)病時間、相關(guān)誘因、癥狀體征和心理反應(yīng)。 身體評估意識狀態(tài)、定位體征和腦膜刺激征。 實驗室及輔助檢查頭顱CT及CSF變化。常用護理診斷常用護理診斷 疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 生活自理缺陷與需絕對臥床有關(guān)。 知識缺乏缺乏與疾病相關(guān)的知識。 潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。其他護理診斷其他護理診斷焦慮與所患疾病有關(guān)?？謶峙c需進行的檢查和治療有關(guān)。潛在并發(fā)癥意識障礙。護理措施護理措施 頭痛（1）向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕 對臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；（2）

16、告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會病人放松情緒 的方法；（3）遵醫(yī)囑用藥并加強護理。 生活自理缺陷 加強生活護理；動員社會支持系統(tǒng)參與護理。 知識缺乏告知病人和家屬與疾病相關(guān)的治療、護理和預(yù)防保健知識。 護理措施護理措施護理措施護理措施 潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。密切觀察病情；觀察有無腦疝前驅(qū)癥狀，如病人意識障礙加重，嘔吐頻繁、頭痛加重，血壓持續(xù)升高，呼吸、脈搏減慢，瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔不等大，提示腦疝的可能，立即告訴醫(yī)生并配合搶救。 護理措施護理措施護理評價護理評價 病人舒適感增加 病人生活需要得到滿足 病人住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥 病人和家屬獲得疾病的相關(guān)知識 病人和家屬積極主動配合治療和護理健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 告知病人日常生活中應(yīng)注意保持情緒穩(wěn)定 告知女性病人1-2年內(nèi)避免妊娠及分娩 告知病人及早進行腦血管造影和手術(shù)治療 的必要性 告知病人飲食與疾病的關(guān)系 告知病人保持大便通暢的重要性 告知病人應(yīng)避免劇烈運動老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點 老年人的蛛網(wǎng)膜下腔出血常有高血壓和動脈硬化引起，起病緩慢，一般要幾天才達到高峰，誘因不明顯，癥狀不典型。 老年人因為腦萎縮，顱腔內(nèi)容量相對較大，顱內(nèi)壓增高不明顯，全腦癥狀較輕，嘔吐者相對較少。 約有半數(shù)無明顯