介入室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

1、類(lèi)別泌尿外科一般護(hù)理常規(guī)九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院介入室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)一、質(zhì)控目標(biāo)：1保證介入手術(shù)患者能在安全、整潔、安靜、舒適的環(huán)境中得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、明確無(wú)菌操作及消毒隔離規(guī)章制度。3、消毒效果定期檢測(cè)。4、工作人員掌握院感知識(shí)。、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):科室：檢查日期：標(biāo)準(zhǔn)總分：100分得分:目頁(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)值分考核方法扣分原因扣分得分一一、有介入室相關(guān)管理制度、職查看介入責(zé)、斗流程、預(yù)案，及時(shí)更新且落實(shí)到2室相關(guān)管理制位。度、職責(zé)、流程、室管1、介入診療應(yīng)急預(yù)案與工2預(yù)案，缺1項(xiàng)扣2分；落實(shí)不到作流程。理位扣1分；提問(wèn)42、有設(shè)備使用管理相關(guān)制2相關(guān)人員對(duì)以度。上內(nèi)容是否了5分3、有各級(jí)各類(lèi)人員崗位

2、職 責(zé)。解，回答不全扣212分。4、有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程。25、有各級(jí)醫(yī)師掌握介入診2療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。26、有介入診療工作制度。27、導(dǎo)管室管理制度。&有技術(shù)操作常規(guī)。29、有手術(shù)登記本，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪記錄。10準(zhǔn)確及時(shí)傳達(dá)貫徹執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)制度、規(guī)定及要求。二、介入診療器材管理。查看介入1、有介入診療器材購(gòu)入、使用 登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。2診療器材登記本，無(wú)記錄扣1分；證件不齊2、所有診療器材包括一次性使,全,過(guò)期破損扣用醫(yī)療用品符合國(guó)家規(guī)定，證件齊1-2 分。全，存放符合要求，無(wú)過(guò)期破損等。三、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量 控制人員組成的質(zhì)量控制

3、小組負(fù)責(zé) 科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作 記錄（質(zhì)控本）。1有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全 的相關(guān)制度。2、對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì) 戈有記錄并落實(shí)。3、科室定期召開(kāi)質(zhì)量與安全專(zhuān) 題會(huì)議，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn) 行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)（醫(yī)療安全（不）良事件、糾紛（預(yù) 警）記錄本（含非計(jì)劃再次手術(shù)記 錄）。4、醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介 入治療專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格，有資格證 書(shū)。查看各質(zhì) 控本無(wú)記錄扣1 分；提問(wèn)工作人1員對(duì)以上內(nèi)容 是否了解，回答 不全扣12分； 查看介入工作 人員資格證書(shū)， 缺失扣1分。1四、環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健 康防護(hù)符合規(guī)定。1有職業(yè)病危害控制效果放射針對(duì)職業(yè) 健康

4、防護(hù)要求 缺失1項(xiàng)扣1 分，無(wú)記錄扣1防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。2. 有放射診療和放射防護(hù)管理 制度，并落實(shí)。3. 放射診療工作人員按照有關(guān) 規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。4. 患者的敏感器官和組織有防 護(hù)。5. 定期對(duì)相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培 訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核及記錄。6. 定期組織對(duì)放射診療工作場(chǎng) 所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、 監(jiān)測(cè)和檢查。7. 定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢 查，有健康檔案。分；相關(guān)工作人1員知曉不全扣1分。11111五、固定財(cái)產(chǎn)及貴重儀器專(zhuān)人管 理，有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦 搶救復(fù)蘇設(shè)施，每半年清點(diǎn)一次，有 記錄，賬目清楚，保存良好；貴重儀 器每日監(jiān)測(cè)是否完好，有操作流程， 有記錄。5

5、未清點(diǎn)本 項(xiàng)不得分；漏清 點(diǎn)一次扣1分； 賬目不清楚扣1 分；貴重儀器每 日監(jiān)測(cè)未登記 扣1分；無(wú)操作流程扣1分。六、特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)、 儲(chǔ)存方法正確，有藥品管理登記本。3 一處無(wú)標(biāo)識(shí)扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)院 感 染 管 理5分二1有醫(yī)院感染管理小組，制定并落實(shí)科室感染管理制度流程，每月 錘行質(zhì)里考核，有質(zhì)里分析與改進(jìn)記 錄，每季組織科內(nèi)培訓(xùn)與管理會(huì)議， 各項(xiàng)記錄資料齊全。5 制度缺1項(xiàng)扣1分缺一次考核、培訓(xùn)各扣1分；2、工作人員進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)更換 帽、口罩、衣褲、鞋，不戴手飾、耳5環(huán)、不留長(zhǎng)指甲、不染甲。外出穿外 出服，下班或就餐前應(yīng)脫去工作服。3 一處不符扣1分3、有手衛(wèi)生管理

6、制度與規(guī)范，手術(shù)者按外科手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行， 定期采樣有監(jiān)測(cè)記錄。洗手液與手消 液符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有洗手流程圖。5 一人不合 格扣1分；無(wú)標(biāo) 識(shí)扣1分，洗手 液不合標(biāo)準(zhǔn)扣3分；4、建筑布局與分區(qū)：布局合理、 分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚：分醫(yī)療區(qū)和輔 助區(qū)，設(shè)無(wú)困物品存放間，室內(nèi)干燥、 清潔，無(wú)雜物，有消毒設(shè)施。3 一處無(wú)標(biāo) 識(shí)扣1分；一項(xiàng) 不符合要求扣1 分5、一次性使用醫(yī)療用品不得重 復(fù)使用；非一次性使用醫(yī)療用品，如 手術(shù)器械、可重復(fù)使用的導(dǎo)管由CSSl 集中回收、清洗、消毒或火困，可重 復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)，記錄使用情 況，傳染病患者使用后的不得重復(fù)使 用醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。D3 一項(xiàng)不符合要求扣1

7、分&手術(shù)床上用品一人一用一更換， 不得重復(fù)使用。2 落實(shí)不到位扣1分7各種無(wú)菌溶液應(yīng)注明開(kāi)啟日 期、時(shí)間并簽名。2 一處未標(biāo)記扣1分&室內(nèi)空氣、物品及消毒液定 期采樣檢測(cè)，符合環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，并 有記錄。3 一項(xiàng)不符合要求扣1分，無(wú)記錄扣1分9、各種儀器表面、手術(shù)床、門(mén) 把手、洗手池、治療車(chē)等每日濕式擦 拭，有明顯污染時(shí)使用消毒劑擦拭， 連臺(tái)手術(shù)或當(dāng)天手術(shù)全部兀畢后，應(yīng)4 一處未按要求執(zhí)行扣1分及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。10正確使用各種防護(hù)用品，遵 守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，鉛衣用75%酒精擦 拭晾干備用。5 一項(xiàng)不符合要求扣1分11醫(yī)療廢物分類(lèi)處理，污物放 于指定處，不隨便亂丟，醫(yī)療廢物及 時(shí)轉(zhuǎn)

8、運(yùn)、交接記錄齊全。6 容器不合 要求、標(biāo)識(shí)不 清、垃圾混放1 次各扣1分收集交接 一處不合要求 扣1分；12.特殊感染手術(shù)（氣性壞疽、 軟毒體、不明原因傳染?。┦褂靡淮?性醫(yī)療用品，復(fù)用物品雙層黃色醫(yī)療 廢物專(zhuān)用袋包裝并注明標(biāo)識(shí)送供應(yīng) 室處理，有特殊感染器械、環(huán)境處理 流程。3 無(wú)流程、無(wú) 標(biāo)識(shí)扣2分，環(huán) 境污染扣1分13植入物使用登記記錄齊全。5查記錄，漏記錄一次扣1分14保潔用品符合介入導(dǎo)管室要 求，分區(qū)域和分室管理，每日清潔與2 不符合要消毒，干燥保存求扣1分；15進(jìn)入手術(shù)室的病人，換干凈 室內(nèi)拖鞋，女病人長(zhǎng)頭發(fā)不散亂，戴 手術(shù)帽，有傳染病者，按常規(guī)消毒隔 離。2 一處不合 要求扣1分；未 按規(guī)范處理扣2分16有醫(yī)院感染