ACOG 的臨床指南

1、ACOG 的臨床指南：這是根據(jù) 2012 年 ASCCP 指南2進(jìn)行更新升級(jí)的版本。 “ 異常性較小”（ lesser abnormalities）， HPV16 或 HPV18（ +），持續(xù)的未分型的 HPV 感染，細(xì)胞學(xué)報(bào)告的 ASC-US、 LSIL?！澳贻p女性”（ young women），前來(lái)咨詢(xún)治療異常發(fā)現(xiàn)以行后續(xù)妊娠或繼續(xù)進(jìn)行保守觀察之利弊的女性，沒(méi)有具體年齡限制。特殊人群指的是孕婦和年輕女性。 指南中“推薦（ recommended）”、“最好（ preferred）”、“可以接受（ acceptable）”、“不推薦（ not recommended）”、“不可接受（ una

2、cceptable）”等語(yǔ)含義自明。“返回式 HPV 檢測(cè)”（ reflex HPV test）即利用殘留的細(xì)胞液基，或上次細(xì)胞學(xué)是同時(shí)留取的 HPV 標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，此舉為了節(jié)省費(fèi)用和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)證據(jù)等級(jí)， ACOG 對(duì)此作出如下推薦。A 級(jí)證據(jù)（良好的和一致的證據(jù)）u 細(xì)胞學(xué) ASC-US，行返回式 HPV 檢測(cè)。u 對(duì)于 HPV（ +）的 ASC-US，應(yīng)行陰道鏡檢查。u 細(xì)胞學(xué)提示 LSIL，無(wú)論 HPV 結(jié)果，都行陰道鏡檢查。u 除了孕婦和年輕女性，充分的陰道鏡檢查診斷 CIN2、 CIN3 或 CIN2,3，切除或消融（ excision and ablation）都是合適的選

3、擇。B 級(jí)證據(jù)（有限的和不一致的證據(jù)）u 30 歲的女性，如果同時(shí)檢測(cè)時(shí) HPV（ +）、細(xì)胞學(xué)（ -），在一年后再次同時(shí)檢查是可以接受的。對(duì)于 HPV（ -）的 ASC-US（無(wú)論是同時(shí)的 HPV 還是返回式的 HPV），推薦在 3 年后重復(fù)這兩種檢查。u 對(duì)于 HPV（ +）的 ASC-US，如果陰道鏡未能發(fā)現(xiàn) CIN，推薦在 12 個(gè)月后同時(shí)檢查這兩種檢查。如果同時(shí)檢查均為（ -），推薦 3 年內(nèi)回到按照年齡進(jìn)行的檢查方案中。u 對(duì)于 21-24 歲的女性，如果細(xì)胞學(xué)提示 ASC-US，最好在 12 個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，但是返回式 HPV 檢測(cè)也是可以接受的。u 65 歲的女性準(zhǔn)備停止篩查

4、時(shí)，應(yīng)把 HPV（ -）的 ASC-US 視為異常。u 對(duì)于 21-24 歲間細(xì)胞學(xué)提示 LSIL 的女性，推薦在 12 個(gè)月后隨診細(xì)胞學(xué)，不推薦陰道鏡檢查。u 對(duì)于 LSIL 的孕婦，最好行陰道鏡檢查。u 對(duì)于 ASC-H 的女性，無(wú)論 HPV 什么結(jié)果，都推薦行陰道鏡檢查。返回式 HPV 檢測(cè)是不推薦的。u 除了特殊人群，對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查為 HSIL 的結(jié)果，立即行 LEEP 或陰道鏡是可以接受的。u 除了孕婦，如果對(duì)于細(xì)胞學(xué) HSIL、陰道鏡檢查不夠充分，推薦行診斷性的切除。u 對(duì)于 21-24 歲間、 ASC-H 或 HSIL 的女性，推薦行陰道鏡。立即治療（即查即治）是不可接受的。u

5、除了不典型內(nèi)膜細(xì)胞，所有 AGC 和 AIS 的亞類(lèi)，無(wú)論 HPV 什么結(jié)果，都推薦行陰道鏡檢查和內(nèi)膜活檢。推薦內(nèi)膜活檢和陰道鏡檢查同時(shí)進(jìn)行，對(duì)于35 歲所有 AGC和 AIS 的亞類(lèi)，推薦行宮頸管內(nèi)活檢。對(duì)于所有35 歲且有臨床指證的女性推薦行內(nèi)膜活檢，因?yàn)檫@些女性存在內(nèi)膜癌變的風(fēng)險(xiǎn)。u 對(duì)于細(xì)胞學(xué)良性?xún)?nèi)膜細(xì)胞、良性?xún)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或組織細(xì)胞的無(wú)癥狀的絕經(jīng)前女性，推薦不再進(jìn)行評(píng)估。 對(duì)于絕經(jīng)后細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性?xún)?nèi)膜細(xì)胞的女性，無(wú)論有無(wú)癥狀，都要對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行評(píng)估。u 對(duì)于25 歲、 CIN1 或因“異常性較小”的細(xì)胞學(xué)結(jié)果行陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的女性， 推薦 1 年后再次檢查。 如果 HPV 和細(xì)胞學(xué)

6、檢查均為（ -）， 推薦 3 年后根據(jù)年齡進(jìn)行再次檢測(cè)。 如果任一檢查異常，推薦行陰道檢查。如果 CIN 持續(xù)至少 2 年，繼續(xù)隨訪或治療都是可以接受的。u 在異常性較小的結(jié)果后宮頸管內(nèi)活檢發(fā)現(xiàn) CIN1，但陰道鏡直接活檢未發(fā)現(xiàn) CIN2+，處理應(yīng)該遵循 ASCCP 有關(guān) CIN1 的指南，并在 12 個(gè)月內(nèi)重復(fù)宮頸管內(nèi)活檢。u 對(duì)于 21-24 歲間女性，先前細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn) ASC-US 或 LSIL、組織學(xué)證實(shí) CIN1，推薦在12 個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。隨訪 HPV 檢測(cè)是不可接受的。u 如論此前細(xì)胞學(xué)什么結(jié)果，均不推薦對(duì)于 21-24 歲間、 CIN1 的女性進(jìn)行治療。u 對(duì) CIN1 的

7、孕婦進(jìn)行治療是不可接受的。u 初次診斷 CIN2， CIN3 或 CIN2,3 就行全子宮切除是不能接受的。u 對(duì) CIN2， CIN3 或 CIN2,3 接受治療的女性，推薦在 12 個(gè)月后、 24 個(gè)月后進(jìn)行同時(shí)檢測(cè)。如果同時(shí)檢測(cè)均為（ -），推薦 3 年后再次檢測(cè)。如果任一檢查異常， 推薦陰道鏡結(jié)合內(nèi)膜活檢。如果檢查均為（ -），推薦持續(xù) 20 年的常規(guī)篩查（即使已經(jīng)超過(guò) 65 歲也推薦繼續(xù)篩查）。C 級(jí)證據(jù)（會(huì)議或?qū)＜矣^點(diǎn)）u 對(duì)于細(xì)胞學(xué)不滿意的情況， HPV 檢測(cè)沒(méi)有、未知或陰性， 推薦 2-4 個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。u 對(duì)于 21-29 歲間女性，細(xì)胞學(xué)檢查（ -），但是宮頸管內(nèi)移

8、行帶的成分沒(méi)有或不夠充分，推薦常規(guī)篩查。對(duì)于30 歲的女性，細(xì)胞學(xué)（ -）、 宮頸管內(nèi)移行帶的成分沒(méi)有或不夠充分，且 HPV 的結(jié)果沒(méi)有或未知，最好行 HPV 檢查。u 對(duì)于絕經(jīng)后 LSIL 但未行 HPV 檢查的絕經(jīng)后女性，可以接受的選擇包括： 進(jìn)行 HPV檢查；在 6 個(gè)月和 12 個(gè)月重復(fù)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；陰道鏡檢查。u 對(duì)于 21-24 歲細(xì)胞學(xué)為 HSIL 的女性，如果組織學(xué)未能發(fā)現(xiàn) CIN2+的病變，推薦聯(lián)合應(yīng)用陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查（每 6 個(gè)月一次）的方案觀察到 24 個(gè)月， 前提是保證陰道鏡檢查是充分的，而且宮頸管評(píng)估的結(jié)果為陰性或 CIN1。u 如果組織學(xué)未能發(fā)現(xiàn) CIN2+的病

9、變，推薦進(jìn)行診斷性的切除，或者在 12 個(gè)月、 24個(gè)月進(jìn)行聯(lián)合檢查的觀察（前提是保證陰道鏡檢查是充分的，而且宮頸管評(píng)估的結(jié)果為陰性）。這種情況下，回顧細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡的發(fā)現(xiàn)是可以接受的。u 對(duì)于 21-24 歲間的女性，細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn) ASC-H 或 HSIL 后組織學(xué)確認(rèn) CIN1 或沒(méi)有病灶，推薦聯(lián)合應(yīng)用陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查（每 6 個(gè)月一次）的方案觀察到 24 個(gè)月 ，前提是保證陰道鏡檢查是充分的，而且宮頸管評(píng)估的結(jié)果為陰性。u 如果操作處理之后立即發(fā)現(xiàn)診斷性切除的標(biāo)本邊緣或?qū)m頸管內(nèi)標(biāo)本存在 CIN2， CIN3或 CIN2,3，最好在治療后 4-6 個(gè)月利用細(xì)胞學(xué)和宮頸管內(nèi)活檢進(jìn)行再次評(píng)估。u 對(duì)于組織學(xué)診斷 CIN