【調(diào)研問卷模板】孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表

1、【調(diào)研問卷模板】孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表(autism behaviour checklist,ABC)由Krug 等 1978 年編制由家長或撫養(yǎng)人使用該量表有57 個(gè) 描述孤獨(dú)癥兒童的感覺、行為、情緒、語言等方面異常表現(xiàn)的項(xiàng)目?？蓺w納為5 個(gè)因子 . 感覺、交往、軀體運(yùn)動、語言、生活自理。每項(xiàng)評分都是按其在量表中的負(fù)荷大小分別評為1,2,3,4分。篩查界限為 53 分，診斷分為67 分以上。請您耐心填寫測評項(xiàng)目。(備注 . 如第 X 項(xiàng)分值為3 分，則選項(xiàng)選擇“是 ”記 3 分，總分53 分以上疑似患有自閉癥，總分67 分以上可診斷為患有自閉癥。)1. 您的稱呼2. 寶

2、貝年齡3. 測評開始下文每題均有兩個(gè)選項(xiàng)，請?jiān)谶x項(xiàng)中選擇最接近的一項(xiàng)。如寶貝曾經(jīng)有如題所示癥狀，但現(xiàn)在已無此癥狀，請選擇無。請您耐心填寫表單，最終得分會在提交表單后顯示。愿本表單可以幫助到您。謝謝。4. 1.喜歡長時(shí)間旋轉(zhuǎn)是否5. 2.學(xué)會做一件簡單的事，但很快會“忘記 ”是否6. 3.經(jīng)常沒有接觸環(huán)境或者是進(jìn)行交往的要求是否7. 4.往往不能接受簡單的指令（如坐下、來這等等）是否8. 5.不會玩玩具等（如沒完沒了的轉(zhuǎn)動或亂扔、揉等）是否9. 6.視覺辨別能力差（如對一種物體的特征 其大小、顏色或者位置等的辨別力差）是否10. 7.無交往性微笑（即不會與人點(diǎn)頭、招呼、微笑）是否11. 8.代詞

3、運(yùn)用的顛倒或混亂（如把“你 ”說成 “我 ”等等是否12. 9.長時(shí)間總拿著某件東西是否13. 10.似乎不在聽人說話，以至于懷疑他有聽力問題是否14. 11.說話不合音調(diào)，無節(jié)奏 是 否15. 12.長時(shí)間搖擺身體 是否16. 13.要拿什么東西，但又不是身體所能到達(dá)的地方（即對自身與物 體距離的估計(jì)不足） 是否17. 14.對環(huán)境和日常生活規(guī)律的改變產(chǎn)生強(qiáng)烈的反應(yīng) 是否18. 15.當(dāng)他和其他人在一起時(shí)，呼喚他的名字，他對自己的名字無反 應(yīng)是否19. 16.經(jīng)常做出前沖、旋轉(zhuǎn)、腳尖行走、手指輕掐輕彈等動作 是否20. 17.對其他人的面部表情或情感沒有反應(yīng) 是否21. 18.說話時(shí)候很少用

4、“是 ”或 “我 ”等詞是否22. 19.有某一方面的特殊能力，似乎與智商低不相符合 是否23. 20.不能執(zhí)行簡單的含有介詞語句的指令（如把球放在盤子上或者 把球放在盒子里）是否24. 21.有時(shí)對很大的聲音不產(chǎn)生吃驚的反應(yīng)（可能讓人想到他是聾兒） 是否25. 22.經(jīng)常拍打手 是否26. 23.發(fā)大脾氣或者經(jīng)常發(fā)點(diǎn)脾氣 是否27. 24.主動回避與別人的眼光進(jìn)行接觸 是否28. 25.拒絕別人的接觸或者擁抱 是否29. 26.有時(shí)對很痛苦的刺激如摔傷、割破或者注射不引起反應(yīng) 是否30. 27.身體表現(xiàn)很僵硬、很難抱住是否31. 28.當(dāng)抱著他時(shí)，感到他肌肉松弛（即他不緊貼著抱著他的人）是否

5、32. 29.以姿勢、手勢表示所渴望得到的東西（而不傾向用語言表示） 是否33. 30.常用腳尖走路是否34. 31.用咬人、撞人、踢人等來傷害他人是否35. 32.不斷地重復(fù)短句是否36. 33.游戲時(shí)候不模仿其他兒童是否37. 34.當(dāng)強(qiáng)光直接照射時(shí)常常不眨眼是否38. 35.以撞頭、咬手等行為自傷是否39. 36.想要什么東西不能等待（一想要身什么馬上就要得到什么）是否40. 37.不能指出5 個(gè)以上物體的名稱（注 . 能指出 5 個(gè)以上則選“否 ”）是否41. 38.不能發(fā)展任何友誼（不會和小朋友來往交朋友）是否42. 39.有許多聲音時(shí)，常常捂著耳朵是否43. 40.經(jīng)常旋轉(zhuǎn)碰撞物體

6、是否44. 41.在訓(xùn)練大小便方面有困難（不會控制大小便）是否45. 42.一天只能提出5 個(gè)以內(nèi)的要求（注 . 達(dá)到或超過5 個(gè)選擇 “否 ”）是否46. 43.經(jīng)常受到驚嚇或者非常焦慮不安是否47. 44.在正常光線下斜眼、閉眼、皺眉 是否48. 45.不是經(jīng)常被幫助的話，不會自己穿衣服 是否49. 46.一遍一遍的重復(fù)一些聲音或者詞 是否50. 47.瞪著眼睛看人，好像要看穿似的 是否51. 48.重復(fù)別人的問話或者回答 是否52. 49.經(jīng)常不能意識所處的環(huán)境，并且可能對危險(xiǎn)的情況不在意 是否53. 50.特別喜歡擺弄并著迷于單調(diào)的東西或游戲、活動等（如來回走 來走去地走或跑，沒完沒了的跑或蹦、跳、拍敲）是否54. 51.對周圍東西喜歡觸摸、嗅或嘗否55. 52.對生人常常無視覺反應(yīng)（對來人不看）是否56. 53.糾纏在一些復(fù)雜的儀式行為上，就像糾纏在魔圈內(nèi)一樣（如走路一定要走一定的路線，飯前或睡前或者干什么以前一定要把什么東西擺在什么地方或者做什么動作，否則就不睡覺、不吃等）是否57. 54.經(jīng)常毀壞東西（如玩具、家里的一切用具很快就弄壞弄破了）是否58