腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)指征及技巧（經(jīng)驗(yàn)分析）

1、 腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy， LA）已逐漸成為闌尾切除的首選方法。 2010年， 美國(guó)消化內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES）指南指出， LA 較開腹闌尾切除術(shù)（open appendectorny，OA） 有明顯優(yōu)勢(shì)， 如術(shù)后康復(fù)快、 住院時(shí)間短、 術(shù)后并發(fā)癥少、 切口美容效果好以及術(shù)中可探查腹腔其他器官等。 闌尾炎是常見的腹部外科疾病，急性闌尾炎一經(jīng)確診，首選手術(shù)治療，慢性闌尾炎多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，有再次發(fā)作的可能，一經(jīng)確診，應(yīng)首選手術(shù)治療 Fitz(1886)首先正確地描述急性闌尾炎的病史、臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療方

2、法 Ochsner 于 1902 年首次發(fā)表診治專著明確開腹闌尾切除術(shù)式，并一直沿用至今 隨著內(nèi)鏡技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1983 年 德國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生semmk 完成并報(bào)道了第一例腹腔鏡闌尾切除術(shù) 美國(guó)住院病人數(shù)據(jù)庫（NationwideInpatient Sample）統(tǒng)計(jì)2004-2011年共2 593 786例行闌尾切除的急性闌尾炎病人， LA占60.5%， 其中兒童占 58.1%、 成人占 63%、 老年人占 48.7%。LA比例從2004年的43.3%增長(zhǎng)至2011年的75%。LA在非穿孔性闌尾炎手術(shù)治療中增長(zhǎng)了 66%， 而在穿孔性闌尾炎治療中增長(zhǎng)了100%。 我國(guó)各級(jí)醫(yī)院開展 L

3、A 情況參差不齊， 目前缺少全國(guó)性數(shù)據(jù)。 2014年1月共進(jìn)行腹腔鏡闌尾手術(shù)76例，開放手術(shù)3例；腔鏡中轉(zhuǎn)開腹0。 化膿性39例 （51.4%），壞疽性21例（26.6%），單純性（包括慢性）16例（20%）；15例合并穿孔（19%）； 腹膜后闌尾6例，肝下1例，闌尾膿腫形成后1月再發(fā)者1例； 年齡8歲81歲，平均41.5歲。 既往腹部手術(shù)史7例（婦科手術(shù)5例，膽囊切除術(shù)1例，不詳1例） 切口感染（戳卡孔）1例（女性46歲，丙肝，白細(xì)胞降低，闌尾壞疽至根部，腹腔膿液200ml，開放換藥5天愈合） 住院時(shí)間2-7天，平均4.6天。 在西方發(fā)達(dá)國(guó)家， LA已成為闌尾炎治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。LA縮短了尋找

4、闌尾時(shí)間， 并能準(zhǔn)確鑒別診斷。 目前， LA 適應(yīng)證包括急性單純性、 化膿性、 壞疽性闌尾炎及慢性闌尾炎、 異位闌尾炎等。 隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步， 闌尾周圍包裹粘連嚴(yán)重、 周圍膿腫， 回盲部及闌尾惡性腫瘤者也由絕對(duì)手術(shù)禁忌證逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)適應(yīng)證。 嚴(yán)重心肺疾病及凝血功能障礙者仍為手術(shù)禁忌證。 對(duì)于妊娠期闌尾炎病人目前 較一致的觀點(diǎn)為妊娠早、 中期合（20周）并闌尾炎病人行LA可行且安全， 而對(duì)于妊娠后期病人腹腔空間過小， 行 LA難度較高。 LA已成為治療穿孔性和非穿孔性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式， 且各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于OA。 LA中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率為6.3%。 無論穿孔還是非穿孔性闌尾炎， LA 較 OA 明顯降

5、低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、 病死率， 縮短了平均住院時(shí)間，降低平均住院費(fèi)用。 LA常規(guī)選擇三孔法。最常見的是臍部穿刺孔作為觀察孔， 麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為操作孔。此外， 也有左右恥骨結(jié)節(jié)位操作孔或臍旁右側(cè)腹直肌外緣和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)操作孔等。 術(shù)者位于病人左側(cè)， 持鏡助手位于病人頭側(cè)。這樣布局有利于形成鉆石平面， 操作方便， 便于腹腔探查， 并能充分處理腹腔及盆腔膿液。2.2 闌尾殘端處理 LA 術(shù)中闌尾殘端處理是關(guān)鍵步驟， 處理不當(dāng)將導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如糞瘺、 腹膜炎等。 文獻(xiàn)報(bào)道的闌尾殘端處理方法較多， 如Endoloop 套扎法， 鈦夾、 可吸收夾、Hem-o-lok 夾閉法， 縫線結(jié)扎法， 腔

6、鏡下縫合法，endostapler切割閉合法， 雙凝電極、 超聲刀固化法等。 有研究顯示， 與使用內(nèi)鏡閉合器相比， 使用Hem-o-lok處理闌尾殘端在并發(fā)癥發(fā)生率、 感染發(fā)生率、 住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但具有明顯價(jià)格優(yōu)勢(shì)。 hem-o-lok 夾有多種型號(hào)可供選擇， 具有彈性的材質(zhì)和鎖扣結(jié)構(gòu)， 既避免組織切割又閉合可靠。處理較粗的闌尾時(shí)可先以絲線結(jié)扎變細(xì)， 再使用Hem-o-lok夾。 當(dāng)闌尾根部穿孔或回盲部腸壁水腫嚴(yán)重時(shí)， 采取縫合的方式處理， 充分暴露闌尾根部及回盲部， 使用3-0線縫扎闌尾殘端， 然后行荷包縫合或 “Z” 字縫合。2.3 闌尾系膜處理 LA闌尾系膜處理方法多樣

7、，包括絲線結(jié)扎、 鈦夾、 Hem-o-lok夾或單純電凝、 超聲刀等。 超聲刀的應(yīng)用使系膜處理更簡(jiǎn)便， 能凝固直徑5 mm的血管。對(duì)于充血水腫的系膜血管， 切割、 止血可一步完成。減少了術(shù)中出血， 煙霧少、 視野清晰， 同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。 使用 Hem-o-lok 夾處理闌尾殘端時(shí)需 23 枚， 而產(chǎn)品包裝為 6 枚， 從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮， 也使用Hem-o-lok夾處理闌尾系膜， 一般13枚， 操作簡(jiǎn)單可靠。 注意闌尾系膜腫脹嚴(yán)重的病例， 應(yīng)分次夾閉， 切斷系膜時(shí)保留12 mm， 以免術(shù)后夾子脫落引起出血。2.4 腹腔膿液處理及引流問題 目前， 對(duì)于急性闌尾炎病人的腹腔膿液處理及引流存在不同的

8、觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為， 應(yīng)廣泛沖洗， 放置引流。吸凈膿液后至少3000 mL生理鹽水沖洗左右結(jié)腸旁溝、盆腔、 膈下、 肝周、 脾周。這樣能夠稀釋腹腔污染， 開腹手術(shù)很難做到此點(diǎn)。術(shù)畢腹腔內(nèi)殘留300500 mL 生理鹽水， 盆腔留置引流管， 可稀釋污染充分引流。 另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為， 對(duì)于穿孔性闌尾炎局部膿腫和腹腔內(nèi)游離膿液的病人應(yīng)避免腹腔沖洗及引流。腹腔大量沖洗并未降低術(shù)后腹腔感染及膿腫形成的發(fā)生率，而沖洗易引起細(xì)菌及腸內(nèi)容物播散至全腹腔。 引流管只能引流局部， 對(duì)于全腹膜炎不能起到引流效果； 同時(shí)， 引流管可能導(dǎo)致逆行腹腔感染， 增加住院時(shí)間。腹膜自身即具有較強(qiáng)的免疫功能，可起到防御作用。 傳

9、統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)廣泛應(yīng)用臨床多年，已經(jīng)成為成熟術(shù)式，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但并不是完美術(shù)式，存在一定的缺陷，如手術(shù)切口大、術(shù)中不能探查腹腔其他器官及不能徹底吸凈膿液、術(shù)中尋找闌尾困難、術(shù)后切口感染率高、術(shù)后疼痛率較高、術(shù)后相對(duì)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后腸粘連發(fā)生率高等。 1.切口疤痕小，更具有美觀效果 腹腔鏡闌尾切除術(shù)常采用臍部 1 個(gè) 10mm 的穿刺孔做為主觀察孔，2 個(gè) 5mm 穿刺孔做為操作孔，或者 1 個(gè) 10mm 操作孔和 1 個(gè) 5mm 操作孔，而開腹闌尾切除術(shù)常需要一長(zhǎng)約 50mm 左右的切口來完成手術(shù)，若尋找闌尾困難或切除困難是有延長(zhǎng)切口可能，甚至達(dá)到 200mm 的經(jīng)右側(cè)腹直肌切口。腹腔

10、鏡闌尾切除手術(shù)術(shù)后基本無疤痕，滿足了患者美觀的要求。 2.探查與治療的雙重作用： 因腹腔鏡闌尾切除過程中，置入腹腔鏡系統(tǒng)，能全面探查腹盆腔器官，尤其對(duì)于腹痛原因不明患者，能起到很好探查作用，在判斷有無闌尾病變的同時(shí)，探查腹腔其他器官，如肝臟、膽囊 、脾臟、胃、小腸、盲腸、結(jié)直腸等，女性患者子宮及附件，發(fā)現(xiàn)其他器官病變，可及時(shí)處理 3.術(shù)后切口感染率低 術(shù)中避免闌尾及膿液直接接觸腹部切口，降低了切口感染率的發(fā)生。 4.切口疝發(fā)生率降低 腹腔鏡闌尾切除術(shù)無需切開腹壁肌層，減少了術(shù)后切口疝的發(fā)生率。 5.術(shù)后疼痛較輕 腹壁切口未損傷腹壁神經(jīng)及肌肉，同時(shí)減少對(duì)腹腔腸管牽拉、翻動(dòng)，術(shù)后患者疼痛減輕，但也

11、有文獻(xiàn)報(bào)道稱因麻醉方式的差異，硬膜外麻患者術(shù)后 12 小時(shí)內(nèi)的疼痛感覺要輕于全麻患者，但相同麻醉方式下腹腔鏡闌尾切除術(shù)的疼痛感覺輕于開腹患者。 6.術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率低 術(shù)中在腔鏡下充分沖洗腹腔，吸凈腹盆腔膿液，且利于肝腎間隙膿液沖洗，減少了腹腔、盆腔膿腫 7.術(shù)后腸粘連減少 腹腔鏡闌尾切除術(shù)減少了對(duì)腸管的干擾，減少了對(duì)腸管的牽拉翻轉(zhuǎn)，減少了器械接觸腸管，避免紗布的摩擦和損傷，同時(shí)術(shù)中充分沖洗及粘連松解也減少了腸粘連的機(jī)會(huì) 8.患者恢復(fù)快，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因創(chuàng)傷小，皮內(nèi)縫合無需拆線，大部分患者可在術(shù)后 3-5 天出院，比開腹手術(shù)平均縮短 3 天住院日。 9.抗生素使用時(shí)間短，術(shù)中的充分沖洗引流，減輕腹腔炎癥，術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，可減少抗生素的使用及