乳酸性酸中毒

1、乳乳 酸酸 性性 酸酸 中中 毒毒 疾病定義 1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L 以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L 時，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。 2.酸中毒的證據(jù)如pH7.35，血碳酸氫根20mmol/L，陰離子間隙18mmol/L 等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結合血乳酸水平顯著升高即可確認為乳酸性酸中毒。疾病概述 一旦發(fā)生，病死率高，常高達50%以上。尤其血乳酸25mmol/L，則罕見存活者。起病較急。高AG正常氯型代謝性酸中毒。Diabetes Atlas co

2、mmittee. Diabetes Atlas, second edition. 2003實驗室檢查 1.血丙酮酸相應增高，達0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。 2.血漿滲透壓：正常范圍。 3.血pH 值明顯降低；CO2CP 下降，可低至10mmol/L 以下；陰離子間隙擴大，可達2040mmol/L。 4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結果高低與預后有關。 5.血酮體 不增高或輕度增高。 其他輔助檢查：約80%的病人白細胞10109/L 以上可能與應激和循環(huán)血容量不足有關。乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解 LDHN

3、ADH+HCO2 +H2OHanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+ 糖異生 臨床癥狀有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。 酸中毒對循環(huán)與神經(jīng)系統(tǒng)影響最大室性心律失常（高鉀），心肌收縮力降低（鈣的興奮收縮偶聯(lián)，酸中毒可以引起腎上腺髓質釋放腎上腺素，但又阻斷其對心臟的作用，PH降至7.2時，上述作用相等，當降至7.1以下，會出現(xiàn)心動過緩，這是因為酸中毒可抑制膽堿酯酶而使乙酰膽堿堆積。）以及血管對兒茶酚胺的反應性降低（血管擴張，血壓下降，尤其是毛細血管前括約肌最為明顯）。

4、分類A型（丙酮酸轉化乳酸過多）B型（乳酸轉化為丙酮酸減少）組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；動脈氧含量降低：窒息；低氧血癥(PaO235 mmHg)；一氧化碳中毒；嚴重貧血。 其他情況：強化肌肉運動和癲癇大發(fā)作。常見疾病：糖尿病、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等遺傳性疾病：G-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.Wang IDF Pos

5、ter 1634主要內容 1.敗血癥休克與乳酸酸中毒 敗血癥休克時，內毒素和其他細菌產物始動一系列代謝反應導致機體炎癥介質、細胞因子和血管活性物質的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促進白細胞和血小板的聚集。液體從毛細血管滲漏使有效循環(huán)血容量和心輸出量降低(循環(huán)細菌產物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統(tǒng)性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動力學因素導致乳酸產生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP 不足

6、時，不能有效氧化NADH 和消耗質子。細胞質內ATP 水平下降，刺激PFK 活性和糖酵解速度增加。ATP 缺乏和系統(tǒng)性pH 下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進一步抑制組織清除乳酸的能力。動物實驗和臨床研究顯示敗血癥時，PDH 活性降低，丙酮酸不再被轉向叁羧酸循環(huán)。主要內容 2.癌癥與乳酸酸中毒 癌癥時，惡性腫瘤細胞一般存在內在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產生增加。與大多數(shù)癌癥有關的LA 見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌癥患者的LA，大多數(shù)情況是由于腫瘤細胞乳酸產生增加，同時伴有肝腎功能不全或敗血癥，損害乳酸和質子的攝取和被利用。 3.糖尿病和乳酸酸中

7、毒 2 型糖尿病基礎狀態(tài)，常見有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關。另外，胰島素缺乏(絕對或相對)，PDH 活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多。DKA 時，血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒，DKA 時，高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA 更易導致嚴重的LA，因NHK 常見于老年人，繼發(fā)肝腎和心肺功能不全的危險性明顯增加。主要內容 4.全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒 胃腸外營養(yǎng)可能誘發(fā)LA，甚至在無相關疾病情況下。通過全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山

8、梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結果。果糖在細胞內被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝叁碳中間產物消耗2 分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個體中可能導致LA。 5.急性乙醇中毒與乳酸酸中毒 乙醇在細胞內主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個反應均產生NADH和H+，升高細胞內NADH/NAD+比值，從而有利于丙酮酸轉向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原

9、異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致LA?？诜堤撬幬锟诜堤撬幬?6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒 許多藥物可引起LA，其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20 世紀50 年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性LA，已在許多國家被停止應用。已知苯乙雙胍可促進外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉變，實踐證實苯乙雙胍應用可使肝臟乳酸產生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，但與苯乙雙胍有關的LA 絕大多數(shù)或由于劑量過大，或

10、同時合并疾病如嚴重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA 的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少。現(xiàn)在國內外廣泛應用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內蓄積之故，其在降血糖時，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導致LA。鑒別診斷鑒別診斷 臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA 單獨存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗尿糖

11、、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結合力、血氣分析等，大多可明確診斷。 治療治療 乳酸性酸中毒預后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命： 1.補液擴容 是治療本癥重要手段之一。最好在CVP 監(jiān)護下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。注意事項：避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；選用血管活性物質糾正休克時，應盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。治療治療2.補堿糾酸 (1)補

12、堿制劑：碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時，將NaHCO3 改為叁羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亞甲藍制劑也可用于乳酸性酸中毒。(2)補堿方法：輕者口服碳酸氫鈉0.51.0g/次，3 次/d，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補堿，可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH 值達7.2。但補堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量

13、碳酸氫鈉。也有人主張大量補堿給予1.3% NaHCO3 100150ml 加入生理鹽水內靜滴，嚴重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h 內總量5001500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當血pH 值7.25 時停止補堿，以避免反跳性堿中毒。二氯醋酸一般用量為3550mg/kg 體重，每天量不超過4g。亞甲藍用量一般為15mg/kg 體重，靜脈注射。如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。治療 3.補充胰島素 糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。治療 4.血液透析 用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤