上消化道出血的教學(xué)查房

1、上消化道出血 -教學(xué)查房合肥市二院合肥市二院 ICU 汪麗汪麗主要內(nèi)容病史匯報(bào)臨床表現(xiàn)病因概念實(shí)驗(yàn)室及檢查診斷要點(diǎn)護(hù)理診斷、措施治療要點(diǎn)病史匯報(bào) 7床，周東林，男，71歲，住院號：1516433，患者因“腹脹一月余，嘔血2次”于2015.10.12 21:10由急診擬上消化道出血收住我科?；颊咭恍r(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，呈咖啡色，共嘔2次，總量約600ml，伴有頭暈，心悸，出汗，無暈厥。入科時(shí)：T 36.5 P 91次/分 R 23次/分 BP 108/57mmHg，神志淡漠，發(fā)育正常，重度貧血貌，查體配合，瞳孔等大等圓直徑3.5mm，對光反射靈敏。入科血?dú)夥治鯬H: PO2：132mmHg

2、 PCO2：24.4mmHg NA:140mmol/l K:4.2mmol/l.入科后遵醫(yī)囑予以重癥監(jiān)護(hù)，氧氣5L/min雙鼻導(dǎo)管吸入，給予對癥治療 患者一月前無顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，無轉(zhuǎn)移痛，無放射痛，上個(gè)月就診于合肥市第一人民醫(yī)院，診斷為“肝硬化、胃癌、腹膜炎、癌性腹水”給予相應(yīng)治療后家屬要求自動(dòng)出院回家休養(yǎng)，病程中無意識障礙，肢體抽搐，否認(rèn)既往慢性病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過敏史。初步診斷：初步診斷：1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.肝硬化（失代償）肝硬化（失代償） 3. 3.胃癌胃癌 4.4.自發(fā)性腹膜炎、腹水自發(fā)性腹膜炎、腹水 5. 5.糖尿病糖尿病

3、 6.6.低蛋白低蛋白10.12 23：30 患者突發(fā)心率下降至35次/分，血壓降至65/40mmHg，遵醫(yī)囑予以腎上腺素，異丙腎上腺素，巴曲亭，聚明膠肽，多巴胺應(yīng)用10.13 1:00 患者出現(xiàn)黑便 3:30 患者嘔吐血性液體10.14 1:00 患者大便轉(zhuǎn)黃色10.17 9:30 患者轉(zhuǎn)消化內(nèi)科進(jìn)一步治療概念概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血病因 消化性潰瘍消化性潰瘍 急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌胃癌 膽道出血膽道出血 胰腺疾病胰腺疾病 全身性

4、疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷一、一、嘔血與黑便嘔血與黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、血象五、血象1 1、是上消化道出血、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)的特征性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度出血部位、量及速度3 3、嘔血多為咖啡色、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊鮮紅色或伴血凝塊4 4、需與下消化道出、需與下消化道出血及其他原因引起的血及

5、其他原因引起的黑便相鑒別黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、二、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、血象五、血象1 1、是上消化道大出、是上消化道大出血最重要的臨床表血最重要的臨床表現(xiàn)現(xiàn)2 2、程度隨出血量多、程度隨出血量多少而異少而異3 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓血壓下降，收縮壓在在10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；以下，呈休克狀態(tài)；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)二、失血性周圍循環(huán)三、三、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥

6、四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、血象五、血象1 1、可分腸源性、腎前性、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，開始上升，24244848小時(shí)達(dá)小時(shí)達(dá)高峰（高峰（14.3mmol/L14.3mmol/L），），3 34 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。3 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停示有繼續(xù)出血或出血未停止。止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、四、發(fā)熱發(fā)熱五、血象五、血象1 1、大量

7、出血后，、大量出血后，2424小小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過不超過38.538.5，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機(jī)制：循環(huán)血量減、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過、若發(fā)熱超過3939，持續(xù)持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、五、血象血象1 1、失血性貧血、正細(xì)胞正、失血性貧血、正細(xì)胞正

8、色素性色素性2 2、出血、出血3 34 4小時(shí)以上才出小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時(shí)，白細(xì)小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)（胞可達(dá)（10102020）10109 9 /L/L，血止后，血止后2 23 3天恢復(fù)正天恢復(fù)正常；常；臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。因診斷。 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 是上消化道出血定位、

9、定性診斷是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法的首選檢查方法 X X線鋇餐造影檢查線鋇餐造影檢查 對明確病因亦有價(jià)值。對明確病因亦有價(jià)值。治療要點(diǎn) ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（二）補(bǔ)充血容量（三）止（三）止 血血（四）治療并發(fā)癥（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)?。ㄎ澹┲委熢l(fā)?。ㄒ唬┮话慵本却胧? 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，必要吸氧、保持呼吸道通暢，必要吸氧5 5、嚴(yán)密監(jiān)測：、嚴(yán)密監(jiān)測：BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血尿量、神志、嘔血與黑糞量、與黑糞量

10、、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。（二）補(bǔ)充血容量放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)?/p>

11、分析的變化：急性大出血時(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡 6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血 7.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量 8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù) 9.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次