護理文書書寫基本規(guī)范及要求

1、護理文書書寫基本規(guī)范及管理制度一、基本要求1. 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推 行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要求制定本規(guī)范。2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理 記錄單、手術清點記錄單。3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4. 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，醫(yī)' 學教育網(wǎng)搜集整理日期用年一月一日，時間米用24小時制，具體到分鐘。5. 護理文書記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。6. 書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準 確

2、，語句通順，標點正確。7. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修 改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人 員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄， 應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。9. 進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。二、體溫單填畫要求1. 體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2. 各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3. 數(shù)字除特殊說明

3、外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4. 體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫?！咎顚懻f明】：1. 楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入 院日期，均使用正楷字體書寫。2. 一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（1） 日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-07 29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01 ），其余只填寫日 期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3） 手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2 次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第

4、2次手術天數(shù)作為分子填寫。3. 生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫 40C 42C之間的記錄：用紅色水筆在40C 42C之間以正楷漢字縱向頂格填寫 患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40C，破折號占兩小格，如“入院一一九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手 術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。 體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“X”表示，肛溫以藍“O”表示。 每小格為C,按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35C- 42

5、 E之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過 40C，仍畫在相應位置。 體溫不升時，可將“不升”二字寫在 35C線以下。 物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“O”表 示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度 相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“O”表示。 一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。 患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單 37C線對應時間上用藍色“”表示，與 前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。（2）脈搏 脈搏符號：以紅點“”

6、表示，每小格為 4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心 率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“O”。與肛溫 重疊時在藍“O”內(nèi)畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“O”表示。 脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸 以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。 如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以“R'表示，在體溫單相應時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫 “R”4. 特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高

7、等需觀察和記 錄的內(nèi)容。（1）血壓 單位：毫米汞柱（mmHg。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80 ）。 記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄， 余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄， 如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量 單位：毫升（ml）。 記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。不足 24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。（3）尿量 單位：毫升（ml）或次/日。 記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1 次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小

8、時數(shù)），如1600/15。 “”表示小便失禁，導尿以“ C'表示，長期留置尿管以“ C+'表示。長期留置 尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：2800/C+/20 ;如滿24小時則不需寫時間， 如：3000/C+o（4）大便 單位：克（g）或次/日。 記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1 次。 其他情況：患者無大便，以“ 0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便 次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次, 灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑

9、或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量/時間，女口：痰量（ml），100/18（6）體重 單位：公斤（kg）。 記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并 記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身咼 單位：厘米（cm）。 記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測量 并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。三、醫(yī)囑單記

10、錄要求1. 護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī) 囑單上簽名。3. 搶救結束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間?！咎顚懻f明】：（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期 和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師 填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥 單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住

11、院病歷號（或病案號）、日期和時 間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī) 囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單書寫要求1. 適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者2. 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期 間護理過程的客觀記錄。3. 病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷 號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān) 測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？?的護理特點設

12、計并書寫，以簡化、實用為原則。4. 按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5. 每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫, 用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6. 搶救患者應在班內(nèi)或搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情 變化、搶救時間及護理措施。7. 病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。8. 門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。【填寫說明】：（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、 診斷。（二）項目內(nèi)容：1. 出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜

13、脈輸注的各種藥物、口服 的各種食物（折算成含水量 ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目 包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、 詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的 空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。2. 意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、 深昏迷、譫妄狀態(tài)。3. 體溫（T），單位為C。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4. 脈搏（P）/心率（HR，單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值， 不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記

14、錄脈率和心率。5. 呼吸（R）,單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù) 單位。6. 血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不 需要填寫數(shù)據(jù)單位。7. 血氧飽和度，單位為%根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位8. 吸氧，單位為升/分（L/min ）?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填 寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。9. 皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水 腫等。10. 管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。11. 病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措 施。五、手術清點記錄單填寫要求1. 手術清點記錄內(nèi)容包括患者科別、 姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號） 手術日期