超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療少量積水腎結(jié)石

1、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療少量積水腎結(jié)石馬志明（株洲愷德微創(chuàng)茶陵湘鐵醫(yī)院湖南株洲412400）【中圖分類號】r692.4【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085 （2013） 26-0194-02【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（pcnl）治療少量積水腎結(jié)石的臨床應(yīng)用。方法40例積水少腎結(jié)石患者，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。 結(jié)果36例建立通道順利，2例借助c臂定位，2例借助導(dǎo)管內(nèi)注亞甲藍（美蘭） 找到腎盂，一期結(jié)石清除率85% （30/40）o余6例行ii期pcnlo所有患者均未 輸血及介入栓塞治療。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療少量積水腎結(jié)石安 全可靠，出血少。【關(guān)鍵

2、詞】超聲引導(dǎo) 經(jīng)皮腎鏡 腎結(jié)石少量積水腎結(jié)石是臨床上常見的結(jié)石，對于體積小的結(jié)石（長徑可以觀察等待，或者采用體外沖擊波碎石治療，但經(jīng)常導(dǎo)致結(jié)石排 入輸尿管而引起腎絞痛發(fā)作，而且病程長，反復(fù)發(fā)作；而對于體積大（長徑 &gt；15mm）少量積水腎結(jié)石或者鹿角狀結(jié)石，常導(dǎo)致病人腰部脹痛，反復(fù)尿路 感染，所以對于此類腎結(jié)石的處理很有必要，因為其腎積水少甚至沒有，用經(jīng)皮 腎穿刺碎石出血風(fēng)險大，難度高，但目前來說除此外沒有更好微創(chuàng)方法，我院于 2011年1月一2012年12月，1年內(nèi)收治40例積水少的腎結(jié)石患者，在超聲引 導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療少量積水腎結(jié)石療效滿意，現(xiàn)報告如下。1 資料方法1

3、.1臨床資料：木組40例，男30例，女10例，年齡22-60歲，平均 41歲，結(jié)石大小為18-32mm,其中鹿角型結(jié)石4例，單純腎盂內(nèi)結(jié)石25例，腎 盂并腎盞內(nèi)結(jié)石11例，術(shù)前kub+ivu及b超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯腎積水（積水少指 腎盂或腎盞內(nèi)積水術(shù)前檢查生化正常，生命體征正常。1.2方法：用海鷹（l3000）超聲儀釆用3.5mhz的小凸弧形探頭，筋 膜擴張器建立f16-f24通道不等，采用國產(chǎn)hawke ele氣壓彈道碎石系統(tǒng)，均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行。首先截石位患側(cè)輸尿管鏡下逆行留置f5輸尿管導(dǎo)管1根，隨后改為俯 臥位，在10-12肋間，肩胛下角線至腋后線之間的范圍內(nèi)b超探頭掃描選擇合適 穿刺

4、點確定穿刺路徑，左手持b超探頭找到穿刺點后，右手在探頭下方進針，抖 動針吋可見到針頭位置，可直接穿到結(jié)石處，也可到腎盂內(nèi)有間隙處，穿刺見到 尿液流出，再從針芯內(nèi)置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)由f8開始逐漸擴張f16-f24不等， 也有人用兩步法擴張，建立工作通道后，找到并氣壓彈道擊碎結(jié)石，清理碎 石。2 結(jié)果40例患者在超聲引導(dǎo)下行pcnl術(shù)。平均通道建立時間5-70min,手術(shù) 吋間40-100min,平均60min, 一期結(jié)石清除率85%, 6例ii期pcnl,所有患者 均未輸血及介入栓塞治療。3 討論3.1pcnl術(shù)的關(guān)鍵因索是建立工作通道，有b超及c臂定位兩種，各有 利弊，b超方便，輕巧，還可隨

5、身攜帶，對醫(yī)生、患者無射線損害，使用b超定 位時，根據(jù)術(shù)者熟悉的方法，有根據(jù)結(jié)石到體表距離，測算進針位置，有的b 超帶有定位架。我們是左手持探頭，右手持穿刺針，在探頭下方進針，利用抖動 找到穿刺針及針尖位置。3.2用b超定位穿刺：我們選擇12肋下更多，因肋骨的影響，在門肋 間定位吋，部分影像被遮擋，有吋必須口肋間定位吋要盡量選擇既要不被遮擋 又要找到結(jié)石或間隙，還要一個好的穿刺部位，在未定好位之前，不要急于穿刺。3.3 b超定位穿刺時，可選擇直接對結(jié)石穿刺，成功率高并有穿刺到結(jié) 石的感覺，也可對腎盂內(nèi)間隙處穿刺，而間隙處穿刺因冋水好，置入導(dǎo)絲后建立 工作通道更穩(wěn)妥。3.4 b超穿刺選擇腎盂中盞

6、可能減少岀血，因結(jié)石在腎盂內(nèi)，相對的中 盞處腎皮質(zhì)更薄一些，穿刺針方向與多數(shù)腎血管間的夾角更小，避免損傷腎盞周 圍動靜脈血管，這就要求穿刺過程中定位更加準(zhǔn)確，目標(biāo)腎盞的選擇更為重要。 40例術(shù)中術(shù)后均未見明顯失血。3.5 b超定位穿刺也有其缺點，尤其需要一次穿刺、擴張，建立通道成 功，一旦擴張后進鏡發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲不在腎盂內(nèi)，再定位吋，因組織內(nèi)進水水腫，且有 氣體干擾，致b超掃描u寸定位不準(zhǔn)。本組有2例是直接對準(zhǔn)結(jié)石穿刺、擴張，建 立通道后進境見導(dǎo)絲不在腎盂內(nèi)，后在逆插的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入亞甲藍反復(fù)尋找 而進入腎盂。另2例找不到腎盂開口，選擇c臂方完成通道建立，這可能與術(shù)者 的經(jīng)驗有關(guān)，一般在穿刺成功后，一定要注射生理鹽水或回水均好的情況下再置 入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)絲i寸也不要用力置入，要反復(fù)試探。在沒有阻力吋置入導(dǎo)絲，成 功率才能高。綜上所述，b超穿刺定位在經(jīng)皮腎鏡碎石中方便、安全，減少手術(shù)并發(fā) 癥的發(fā)生，具有較好的臨床運用效果，尤其適用于對積水不多的腎結(jié)石患者。參考文獻李建興，田溪泉，牛亦農(nóng)，等b超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療 無積